汤东 王伟 王杰 黄玉琴 周怀成 史友权 田滢 陆永蝶 邹胜男 陈宇吉 孙晓明 徐梦月 孙鹏翔 王道荣 李宁

手术作为治疗顽固性便秘的最终手段，目前已发展了多种术式，但具体的手术适应证和手术方式仍存在不同的争论，并在不断的探索中［1-3］。“金陵术”作为治疗顽固性便秘的创新术式，其优势在于具有较低的并发症发生率，能有效改善顽固性便秘患者盆底解剖结构和功能的紊乱，改善排便功能、胃肠生活质量和精神状态［4-5］。腹腔镜的运用，减少了金陵术的创伤，但仍需在下腹部取5～8 cm横切口进腹，在直视下联合经肛门行升结肠直肠后壁端侧吻合加侧侧吻合［6］，该切口给对美观要求较高的年轻患者带来苦恼，并且有可能出现切口相关并发症。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）更加微创化、免去了腹部切口，取得明显的美容效果，为此提供了一个很好的解决途径［7-8］。江苏省苏北人民医院胃肠外科于2016年07月14日成功实施了2例腹部无辅助切口的NOSES金陵术，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

（一）病例一

患者女性，19岁，未婚，有轻度焦虑抑郁症状，因“大便困难2年余”入院。患者既往2年前起开始出现每隔7～10天排便1次，排便困难，后长期靠口服刺激性泻药促排便，停药后不排便，反复出现肠梗阻3次，现各类促排便药物均无明显效果。查体腹部未及明显异常。钡灌肠、肠镜及腹部CT均未见器质性病变，改良结肠传输实验提示慢传输型便秘（图1A），排粪造影提示直肠显著前突（图1B），术前诊断为顽固性便秘。患者强烈要求手术治疗，且对术后美容效果要求较高，对该病人的情况进行反复论证，术者与病人本人及家属进行了充分沟通，并通过我院伦理委员会的伦理学审核，签署各项知情同意书后，于2016年07月14实施了NOSES金陵术。

（二）病例二

患者女性，52岁，已婚，有轻度焦虑抑郁症状，因“大便困难4年加重半年”入院。患者4年前起开始出现大便困难，每隔3天左右解一次大便，干燥，近半年来出现无自主排便，需用开塞露（甘油制剂）刺激后促排便，且各保守治疗效果较差。既往有胆囊和畸胎瘤手术史4年。查体腹部正中可见陈旧性手术疤痕，余未及异常。钡灌肠、肠镜及腹部CT均未见器质性病变，改良结肠传输实验提示慢传输型便秘，排粪造影提示直肠显著前突，术前诊断为顽固性便秘。患者强烈要求手术治疗，与病人本人及家属进行了充分沟通，签署各项知情同意书后，于2016年10月13日实施了NOSES金陵术。

二、手术方法及操作要点

全麻后，患者取“大”字仰卧位，开始使用4孔法进腹：第一个镜头孔位于脐下，其余三个孔位于上腹部（图1C、D）。探查，腹内无腹水，全腹内脏器未见明显器质性病变，结肠有冗长，横结肠下垂。结合术前各项检查，术中诊断：顽固性便秘。决定行NOSES金陵术。

（一）游离结肠

超声刀打开胃结肠韧带，向右游离结肠肝曲，自肝曲向下游离侧腹膜直至回盲部，注意保护十二指肠及右侧输尿管，完全游离出右半结肠，用Ligasure离断右半结肠系膜，离断结肠中动脉右支血管，保留回结肠血管。沿脾曲向左游离大网膜，于胃大弯侧血管弓外侧游离大网膜及胃结肠韧带直至脾曲，超刀离断脾结肠韧带，打开左侧腹膜，向下游离至乙状结肠，完成左半结肠的游离，用Ligasure离断右左半结肠系膜及其血管至肠系膜下血管处。

（二）游离直肠、切除次全结肠

患者取截石位，在右侧髂前上棘上方切口1.2 cm切口，置入12 mm鞘卡作为第二主操作孔，进一步游离乙状结肠，离断肠系膜下血管并结扎，向下游离直肠骶前间隙，在直肠后间隙向下游离直肠后壁至尾骨尖，离断直肠两侧韧带的一半，将直肠提起呈直线状态，直肠前壁不做游离。在距腹膜反折处以上7 cm处离断直肠。在距回盲瓣10 cm处用爱惜龙EC60离断升结肠，并顺势切除阑尾，此时已经完全游离并切除次全结肠。

（三）消化道重建

助手充分扩肛，用洗必泰水冲洗直肠至水清，再用洗必泰纱布擦拭直肠多次。在直肠残端用超声刀切开，在腔镜保护套保护下，将智业29吻合器钉座从肛门送入直肠，术者见钉座后从直肠残端取走放入腹腔备用。在腔镜套的保护下将结肠标本从直肠残端自直肠从肛门拖出。直肠残端用爱惜龙EC60再次闭合，保留腹膜反折处以上5 cm直肠，切除的直肠残端标本从第二主操作孔取出。腹腔内在腔镜下在距近断端2 cm升结肠带处缝合荷包并打开结肠，置入国产常州智业29号吻合器钉座并荷包结扎。助手再次扩肛后，在齿状线上方直肠后壁1.5 cm处将29吻合器置入直肠后壁并穿透钉头，将升结肠与直肠后壁行侧侧吻合；再用爱惜龙置入直肠，钉头一臂置入直肠，另一臂置入升结肠，再次行升结肠和直肠侧侧吻合，示意图见姜军等［9］金陵术消化道重建。检查吻合口吻合良好后用大量生理盐水冲洗盆腔至清洁，置双套引流管一根于吻合口旁，缝合各鞘卡孔，术毕（图2A～P）。除腹壁5个戳孔外（右下腹戳孔作为腹腔引流），无腹壁切口（图1D）。

图1 NOSES金陵术患者术前检查及腹部鞘卡示意图。1A 改良结肠传输试验，口服钡济72 h后结肠残留的钡济；1B 排粪造影显示直肠显著前突；1C 腹部鞘卡示意图，（a）为镜头孔、（b、e）分别为第一主操作孔和第二主操作孔、（c、d）辅助操作孔；1D 患者腹部相应的鞘卡孔

结 果

患者成功实施腹部无切口经肛门拉出切除标本的NOSES金陵术，术程顺利。第一例患者手术时间为250 min，术中出血量为20 ml；第二例患者由于既往有手术史，实施金陵术前进行了复杂肠粘连松解术，手术总时间为385 min（粘连分离80分钟），术中出血量为50 ml。2位患者术后第2～3天排气排便并下床活动，进食流质饮食，术后第三天出现一过性大便次数增多至10次，之后大便次数稳定在2～5次/天，术后第10天顺利出院，无手术相关并发症发生。

图2 NOSES金陵术手术过程。2A 打开胃结肠韧带；2B、2C 游离结肠肝曲；2D 游离升结肠；2E 游离结肠脾曲；2F游离降结肠；2G、2H 游离乙状结肠及直肠后间隙；2I 离断肠系膜下血管；2J 离断结肠中动脉；2K 离断并打开直肠残端；2L 经直肠拖出标本；2M 切除阑尾并在回盲部结肠置入吻合器钉座；2N 闭合直肠残端并置入吻合器钉座；2O 升结肠-直肠端侧吻合；2P 经吻合口再行升结肠-直肠侧侧吻合

讨 论

顽固性便秘症状持续，生活质量较差，患者完全依靠药物缓解症状，并且随着药物治疗的时间延长，疗效逐渐减弱。因此，对于药物治疗、生物反馈及骶神经刺激等无效的顽固性便秘患者，外科手术成为治疗顽固性便秘、改善患者生活质量的最终选择［10］。金陵术作为一种全新的便秘外科治疗有效术式，在改善顽固性便秘患者排便功能和生化质量方面疗效显著［4,9,11-12］。传统的开腹手术切口长、创伤大、术后疼痛重、胃肠道功能恢复慢、切口感染、肠粘连等并发症较多，而腹腔镜下金陵术虽然缩小了腹部切口的长度，减少了切口相关并发症的发生，但仍需在下腹部做 15 cm左右横切口进腹，完成标本的取出和肠道的吻合［12-13］。

随着经济与文化的高度发展，顽固性便秘患者尤其是中青年患者对手术的微创与术后的美容效果需求日益增强。本病例中，便秘患者近两年长期依靠泻药排便，术前曾多次因药物治疗无效而发生肠梗阻，生活质量较差，患者有强烈的手术愿望，术前各项检查提示患者为混合型顽固性便秘，符合金陵术的手术适应证［9,14］。患者均为女性，对手术微创及美观的要求极其强烈。因此，我们在与患者及家属充分沟通的前提下将金陵术与NOSES手术进行了结合，对患者实施了无腹部辅助切口腹腔镜下NOSES金陵术。

该2例患者手术顺利，术后早期下床活动，控便功能良好，经3个月初步随访，疗效显著。我们将该手术要点总结如下：（1）严格按照金陵术的围术期要求，充分做好术前准备；（2）手术过程中不游离直肠前壁，游离升结肠及部分回盲部时保护好回结肠动脉，使吻合口具有充足的血供；（3）距腹膜反折处以上7 cm处用直线切割闭合器切断闭合直肠肠管，保证了残端直肠长度充足，使在标本取出后再次闭合残端直肠有足够的长度，而又不使得残留的直肠标本过多而无法从主操作孔取出；（4）充分扩肛后，直肠多次消毒，从肛门送入一保护套，在保护套的保护下送入吻合器钉座并取出标本，尽可能地减少了腹腔感染机会。

本例手术初步显示，采用NOSES手术理念实施金陵术治疗顽固性便秘是可行的，在达到外科治疗效果的同时并可实现更高程度的微创化和美容效果。金陵术虽然有良好的疗效，但其手术创伤较大，NOSES手术对器械要求、技术难度和适应证范围等方面要求较高。因此，在术前和术中应根据患者情况全面评估手术操作的难易程度，再决定手术方式，切勿为了纯粹的美容效果而盲目手术。

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