屈 杰 赵天才

陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

医案是医家记录临床诊疗过程的文献资料，是中医几千年发展的基本载体之一，也是中医理论继承、发展的宝贵资源[1]。中医学的基本理论、医家的学术思想和诊疗经验、中医的学术创新和学术争鸣都在医案中得到了充分的体现。中医医案以其“宣明往范，昭示来学”的重要价值，受到了历代医家的高度重视[2]。如名医余听鸿认为：“医书虽众，不出二义，经文、本草、经方为学术规矩之宗，经验、方案、笔记为灵悟变通之用，二者皆并传不朽。”中医医案学是以中医医案为研究对象，在中医理论指导下，以分析、提炼和总结中医临床实践记录为目的，研究中医诊治规律、临床思维特征、学术思想及相应研究方法的一门学科[3]。 研究中医医案学的首要问题是厘清中医医案学的发展历程，明确学科特点和定位[4]。但传统的医案学历史研究未能重视现代医案学的成就，有鉴于此，文章在结合前期研究的基础上，将中医医案学发展概括为萌芽时期(先秦、两汉)、发展时期(宋、金、元)、成熟时期(明、清、民国)和繁荣时期(建国后)，兹分述如下。

1 萌芽时期(先秦、两汉)

先秦、两汉时期是中医学理论体系确立时代，其标志为《黄帝内经》、《神农本草经》、《难经》、《伤寒杂病论》四部经典问世[5]。这一时期，从历史文献角度来看，中医医疗水平已经居于较高层次，但是医案学发展尚处于萌芽时期。医案数量较少，多散见于文史著作中，医案记载比较简单，重在叙事为主，医学价值有限，医案、医话、医论等混为一体。成书于东周时期的《周礼》载有：“民死则各书其所以而入于医师”“岁终则稽其医事，以制食，十全为上，十失一次之，十失二又次之，十失三又次之，十失四为下” 表明早在周代，医案记录已经成为医疗活动的一部分。有文字记载的医案多见于先秦诸子、史学著作中，如《左传》中秦医缓医和论治晋候之疾，《汉书·外戚传》载女医淳于衍用附子泽兰丸给新产许皇后服用，以致身死等。这一时期医案记载较为完整的要推《史记·扁鹊仓公列传》中扁鹊与太仓公的二十余则医案[6]。仓公所载医案记载了患者的姓名、住址、职业、病情、治疗、预后以及所用剂型，突出了仓公脉诊的特色。需要指出的是，仓公记载医案的目的与之前史学记事不同，重在“观其所失所得”，不断总结经验，以期提高自己医疗水平。

汉至唐代，中医学不断繁荣发展，本草学、临床各科取得了较大成就，仍然没有医案专著问世，医案资料多散见于经、史、艺文志中[7]。

2 发展时期(宋、金、元)

宋、金、元时期，虽然民族政权并存，但科学、文化、技术高度繁荣，统治阶层重视医药事业，有完善的医疗行政机构和医事制度，医学教育事业得到了极大发展，政府创建了校正医书局，校正《伤寒论》、《金匮要略》等古代医书，为中医文献保存、传播作出了重要贡献，中医药事业步入繁荣昌盛、学术争鸣时期[8]。正是在这一时代背景下，中医个案专著纷纷问世，其代表作为钱乙《小儿药证直诀》和许叔微的《伤寒九十论》、《普济本事方》。《小儿药证直诀》由钱乙门人闫孝忠于公元1119年著成，载有钱乙亲手治愈的19则儿科医案，此书不仅是现存首部儿科专著，还开创了以论附案的编写体例，影响深远。许叔微于公元1133年著成《伤寒九十论》，分为九十证，每证一案，先举医案，后列评论，类似今日医案分析与讨论，此书被誉为我国第一部医案专著，后人有“医案之作，盖始于宋许叔微”。许氏晚年所著之《普济本事方》，虽为方书，但在个别方后附有验案，以印证方剂疗效，开创了以方附案的编写体例。

受钱乙、许叔微影响，金、元不少医家采取了上述编写体例，著书立说，如张子和的《儒门事亲》、李东垣的《脾胃论》《兰室秘藏》、朱丹溪的《格致余论》等。

这一时期医案不仅受到医学家所重视，而且已经成为官方医学考试内容之一，如宋代规定，医学生理论考试每年三场，前两场考三经大义题，第三场考假令病法三道，类似今日的病案分析题。此外，高年级的医学生还要轮流为其他三学(太学、律学、武学)学生及各营将士治病，并记录在案[9]。

概括起来，这一时期中医医案发展特点为：有医案专著开始问世；医案考试成为官方规定；个案总结逐渐为医家所重视；以方附案、以论附案的编写体例意在印证医学理论的正确或方药的效验[10]；医案、医话、医论三者不分。

3 成熟时期(明、清)

明、清时期是中国封建社会后期，国家长期统一稳定，文化、科学取得多方面的成就。中医学在承袭宋、金、元的基础上，名医辈出，医著如雨后春笋，层出不群，据统计现存明代个案专著30余种，清代医案近300种[11]。这一时期由于温补学派、温病学派先后兴起以及临床各科日趋分化成熟，医案著作具有鲜明的学派特点、流派特点、专科特点，如反映温补学术思想的薛立斋的《内科摘要》，反映温病学思想的《临证指南医案》《吴鞠通医案》《王孟英医案》等，反映经方特色的陈念祖的《南雅堂医案》等，杨继洲的《针灸大成》中有针灸医案30则，傅仁宇《审视瑶函》中有眼科前贤医案22例，则是专科医案的体现。

明清个案中，以清代叶天士《临证指南医案》影响最为深远，此书不仅对温病学建树颇多，且对临床各科贡献卓越，其用药轻灵，自成一家的风格，令后人叹为观止。此外，晚清时期以费伯雄、马培之为代表的孟河医派兴起，他们医案以善于化裁古方，平稳淳正，医理文采并茂著称，对民国时期医家影响甚大。江苏中医世家陈莲舫、何长治家族代有名医，医案用药稳健，平正轻灵，论理渊博，也有较高的学术价值。

明清时期大型类案相继问世。嘉靖年间，江瓘父子等搜集了自《史记》至明嘉靖1600年间经、史、子、集、医著中的医案，加以整理、分类，著成《名医类案》12卷，是我国医学史上第一部大型类案专著。

受其原创性的整理思路的影响，清代魏之琇的《续名医类案》摘取了从《史记》至清代嘉庆朝1800年间的各家医案36卷，集案5000则，是现存篇幅最为浩繁的医案类书，足以羽翼《名医类案》。

这一时期，中医医案书写理论研究引起了不少医家的重视。韩愗在《韩氏医通》中规定医者书写医案应该有规范化的格式，认为“凡治一病用此式一纸为案”，并且提出了六法兼备之案，即“望、闻、问、切、论、治，六法必书”。明代吴崑著《脉语》一书，制定了“七书一引”医案书写格式。清代俞昌在《寓意草》一书中有《与门人定议病式》一文，系统讲述了医案格式与要求。

清代以后，医案与医话、医事分家，医案逐渐规范化，大多理、法、方、药具备，语言简练，论理透彻。明清以后，医案教学在医学教育中的地位受到了重视，学习医案成为医学生的必由之路。

民国时期，西医大量传入我国，医学院校与现代医院纷纷建立，不少中医人士从现代医学研究中医，中西医处于汇通时期。这一时期的医案，除用现代汉语叙述病情之外，在书写格式上受到了西医病历格式影响，风格比较严谨、规范，且增加了现代医学病名和相关化验检查，反映了中医转型的时代特点[12]。这一时期以何廉臣所编著的《全国名医验案类编》、张山雷所著的《古今医案平议》影响较大。

4 繁荣时期(建国后至今)

建国以后，党和政府高度重视中医药事业，创办了一批中医药高等院校，组织出版了大量中医医案著作，代表性个案著作有《蒲辅周医案》《岳美中医案集》《赵炳南临床经验集》等；类案有余瀛鳌的《现代名中医类案选》、鲁兆麟教授领衔主编《近现代中医名家临证类案》等。此外，大量的专科医案、流派医案也纷纷问世。中医医案教育逐渐受到了重视[13]，不少学校尝试开设中医医案课程，进行医案相关学术研究[14-15]，中医医案学作为一门新兴学科正快速发展起来。

5 小结

中医医案从先秦两汉肇始，迄今两千余年，传承不绝。宋代以后随着个案专著问世，以及明代医案巨著出现，研究、整理医案逐渐为众多医家重视，清代医案著作如雨后春笋，大量涌现，进而今日发展为中医医案学学科。据不完全统计，目前约有古今中医医案著作1500余种[16]，从医案的发展历史来看，主要有古籍附案、医籍附案、医案专著三种主要体例[17]。随着我国经济实力不断增强，特别是国家不断加大对中医药事业发展的政策扶持，中医医案学的发展迎来了大好机遇，主要表现在国家高度重视名医学术思想传承工作，各地纷纷建立名中医工作室，出版名老中医医案专著，临床专科医案大量问世，不少医家注重医案研究方法[18-19]，应用数理统计、数据库等技术创新研究方法[20]，提高了研究水平，但同时本学科发展也面临不少问题，主要表现在：一是对医案学的学科定位不够清晰，医案学应该是交叉学科，既有文献学、各家学说特点又兼具中医临床思维的特色，目前出版的不少教材编写思路仍然停留在古代中医医案或者说各家学说编写体例中，不能体现与时俱进的时代要求，所选医案内容相对陈旧，学生学习兴趣不高；二是缺乏一支专业致力于医案学研究的人才队伍，目前从事医案学教学、研究的教师大部分是医古文、各家学说的学术背景，不能完全胜任中医临床思维培养的要求，理想的人才队伍应该是既要有较为深厚的古汉语水平，又要有丰富的临床水平；三是目前个别院校对医案学的重视程度不高，全国缺乏统编的医案学教材，开设医案学课程院校相对较少。因此，中医医案学这门古老的学科既面临着机遇也面临着挑战。

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