金 凯 闫爱华 张瑞帅 闫 镛△

1.河南省开封市中医院内分泌科，河南 开封 475000；2.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450000

闫镛，毕业于河南中医学院中医系，二级主任医师、兼职教授、硕士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，河南省名中医。闫镛教授主攻中医药防治糖尿病及其并发症，投身医疗、科研、教学工作30余载，经验颇丰，擅长内外并举治疗糖尿病及其并发症，对该病有独到的见解，余从师六载,得益良多,现将其临证经验试述其要,以飨同仁。

1 病因病机

闫镛教授认为，阴亏是糖尿病发生的根本。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。脾胃一伤，五脏乱作……四肢不收，倦怠嗜卧，为热所伤。”《素问·奇病论》曰：“此肥美所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”长期过食肥甘，或醇酒厚味，酿成内热，热甚则伤阴，发为消渴。闫镛教授认为痰瘀是糖尿病迁延不愈及产生多种变症的病理产物。脾为后天之本，气血生化之源，《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，又曰：“脾气散精”，脾虚则散精无源，脾为生痰之源，脾虚则运化失司，痰浊内生。痰阻血脉，血行不畅，导致瘀血的形成；血瘀是造成糖尿病合并症的主要原因。《血证论·发渴》篇曰：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布，是以发渴”，除此以外，阴虚内热，耗津灼液也可形成瘀血。

2 诊治经验

黄连降糖片为我院院内制剂，由生地、知母、麦冬、丹皮、酒大黄等药物组成，具有养阴清热、化瘀降浊之效，组方严谨，切中消渴病病机，临床运用疗效确切，具有降低血糖、血脂，改善临床症状等功效[1-2]。方中黄连质坚味厚，为君，具有清热燥湿、泻火解毒之功。该药味厚于气，味苦而厚，入胃、大肠经，止消渴、调胃、厚肠，善于除脾胃中湿热。其苦味之燥是燥湿邪，非损津液，反厚肠胃以坚阴；生地甘、苦、寒，质润多汁，清热凉血、养阴生津，知母除烦止渴，滋阴润燥，制肾水化源之火，共为臣药；佐以麦冬，味甘性偏苦寒，长于滋养肺胃之阴，兼清肺胃之热；丹皮则善于清透阴分伏热；配伍酒大黄奏以化瘀降浊，清上焦血分热毒，利导大肠之湿热。本方扶正与祛邪相结合，补中有泄，泄中有补，使热清津生，浊清瘀消，全身气血津液调达。

3 验案举隅

吴某，男，46岁，商人。2015年12月8日初诊。诉有2型糖尿病病史3月余，自服“盐酸二甲双胍肠溶片”控制血糖，血糖监测不及时。服用“盐酸二甲双胍肠溶片”后出现泛酸、烧心，腹部胀满不适等症，为求中医治疗，前来我院门诊。刻见：口干渴、多食易饥，泛酸、烧心，腹部胀满，频繁矢气，双目干涩，纳食可，睡眠可，大便稍干，舌质暗红，苔黄，脉弦。身高177 cm，体重88.5 kg，BMI 28.25 kg/m2，血压130/75 mmHg(1mmHg=0.133kpa)，血脂:TG 1.97 mmol/L，TC 6.58 mmol/L；血糖2项：FMN 3.67 mmol/L，HbA1C7.80%；胰功5项示：FBG及1、2、3 hPG分别为8.65、18、17、10.94 mmol/L；空腹及餐后1、2、3 h胰岛素(FIN)分别为9、36.4、42、23.7 μIU/mL；空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分别为96.1、113.7、119.9、120.7 pg/mL；空腹及餐后1、2、3 h C-肽分别为2.19、6.07、9.19、7.42 ng/mL，胰岛自身抗体2.2 IU/mL(0-20IU/mL)，胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)为3.66偏高(稳态模型评估法(HOMA)中的HOMA-IR公式， 即HOMA-IR=[FPG(mmol/L)×FIN(mIU/L)]/22.5[3])；肝肾功回示正常。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病，证属阴虚燥热，痰瘀互结。中医治法以滋阴清热、清浊消瘀为原则。闫镛教授嘱其糖尿病饮食，适当运动，按时监测血糖，给予其“黄连降糖片5片，日3次，口服”；并嘱其停“盐酸二甲双胍肠溶片”。2015年12月13日二诊：患者口干渴、多食症状较前缓解，反酸、烧心消失，腹胀不适改善，频繁矢气症状消失，双目干涩明显减轻，余症舌脉同前，门诊测FBG 7.5 mmol/L，2hPG 12.1 mmol/L。给予患者“黄连降糖片5片，日4次，口服”。2015年12月26日三诊：患者口干渴、多饮症状显著改善，腹胀不适消失，双目干涩症状明显改善，体重较前减轻1.8 Kg，舌质红稍暗，苔薄黄，脉弦。门诊查FBG 6.9 mmol/L，2hPG 8.7 mmol/L。血糖基本达标，治疗方案暂不调整。2016年1月16日四诊：患者口干渴、多食易饥症状消失，多尿较前明显缓解，未诉腹胀不适，未诉频繁矢气，大便通畅，乏力好转，FBG 6～7 mmol/L，2hPG 6～8 mmol/L，体重减轻3 kg，治疗方案暂不予调整，嘱患者控制饮食，适量运动。2016年3月1日电话随访，患者诉血糖控制可，未诉口干渴、多饮多食、多尿等不适；嘱患者1月后复查胰岛功能。2016年4月15日患者门诊复查血脂正常，血糖2项：FMN 2.11 mmol/L，HbA1C 5.6%；胰岛功能测定试验结果：FBG及1、2、3 hPG分别为5.97、10.9、4.7、4.5 mmol/L；空腹及餐后1、2、3 h胰岛素分别为6.3、28.9、11、5.9 μIU/mL；空腹及餐后1、2、3 h胰高血糖素分别为108.5、109.9、109.3、107.9 pg/mL；空腹及餐后1、2、3 h C-肽分别为1.23、4.92、3.49、1.46 ng/mL，胰岛自身抗体2.2 IU/mL(0～20 IU/mL)，胰岛素抵抗指数为2.17；肝肾功回示正常。体重78.7 kg，BMI25.12 kg/m2，患者未诉特殊不适，嘱患者按时用药，控制饮食，适量运动，定期监测血糖。随访半年，患者血糖控制可。

按语：患者多食肥甘厚味，脾失健运，导致脾胃运化失常，运化水谷精微失司，而至水谷精微壅滞体内，久而化湿生痰，痰湿内郁，郁而生热，内热耗伤阴津，痰湿阻滞气机，气血津液运行不畅，导致阴虚燥热、痰瘀互结。结合患者症状、体征及辅助检查结果，可见患者存在严重的胰岛素抵抗，结合患者舌脉，辨证为阴虚燥热，痰瘀互结，闫镛教授用“黄连降糖片”以养阴清热，化瘀降浊。方中以黄连为君，苦寒清热，旨在清热燥湿；生地、知母为臣，功在养阴生津；麦冬味甘，性偏苦寒，长于滋养肺胃之阴，兼清肺胃之热；丹皮则善于清透阴分伏热；同时配伍酒大黄奏以化瘀降浊，清上焦血分热毒[2]。

4 讨 论

随着当今社会生活节奏的加快，生活水平的提高，人们的物质及精神生活越来越丰富，过食肥甘厚味之品，大量饮酒及过度熬夜等不良生活嗜好的养成，导致近年来2型糖尿病患病率明显增加。2型糖尿病是由于胰岛β细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感(胰岛素抵抗) 所致，在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%，临床观察胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高达90%左右[4]。现代研究证实黄连及黄连素降血糖作用的主要机理是降低体内胰高血糖素水平，促进胰岛β细胞再生与功能恢复，抑制肝脏糖原异生，促进外周组织对葡萄糖的酵解以及抑制醛糖还原酶等[5]。闫镛教授运用“黄连降糖片”治疗2型糖尿病颇有心得，对2型糖尿病患者中医证属阴虚燥热，痰瘀互结，西医胰功5项提示胰高血糖素升高，胰岛素抵抗指数偏高的患者，“黄连降糖片”疗效确切，颇有开发的前景，其降糖机制值得进一步研究。

[1]闫镛,李霄,王银姗,等.黄连降糖片干预糖调节受损患者糖脂代谢的临床研究[J],中医研究,2016,29(5):27-30

[2]闫镛，王银珊，李亚欢，等.黄连降糖片干预糖调节受损患者胰岛素抵抗的临床研究[J].四川中医，2016,34(05)：94-97

[3]贾伟平.胰岛素抵抗在2型糖尿病发病机制中的作用[J].诊断学理论与实践，2009,8(3):233-236

[4]张瑞帅，吴少娜.黄连温胆汤治疗2 型糖尿病痰热壅盛证的现代研究[J].中国中医药现代远程教育,2017,15(7):145-147

[5]冯颖，吴德康.黄连、小檗碱及其复方在抗糖尿病方面的药理学研究及临床应用[J].中国中医药信息杂志，2003,10(4):80-82.