从分消走泄法探析三仁汤加减治疗心衰*

2018-01-21谭娣娣刘建和郭志华杨成龙苏联军

中国中医急症 2018年2期

谭娣娣刘建和李雅郭志华杨成龙苏联军

（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）

刘建和教授在研究生和住培学员临床教学中善于总结一些特殊治法在心血管疾病中的应用体会，下面分享一下刘教授从分消走泄法探析三仁汤加减治疗心衰的临床经验。

分消走泄法为温病学十种治疗方法之一，由中医治法中的“和解法”演变而来，即用辛开苦泄药物疏利气机，理气解郁，通达三焦，畅调气与水运行之通路，涤邪外出，以清泄三焦之湿热［1］。三焦按脏腑定位则包含上焦之心肺，中焦之脾胃，下焦之肝肾与膀胱。心衰发作时表现出的咳喘咯痰、心悸气短与上焦心肺有关；脘腹胀痞、呕吐纳呆和中焦脾胃相关；少尿、肢体水肿则与下焦肝肾息息相关。吴鞠通《温病条辨》中记载的三仁汤，方中杏仁宣上体现“治上焦如羽，非轻不举；蔻仁畅中体现“治中焦如衡，非平不安”；薏苡仁渗下体现“治下焦如权，非重不沉”［2］。三仁汤作为分消走泄法的代表方，从上、中、下三条通路将湿热痰瘀排除体外，从而缓解心衰的各临床症状。

1 三焦藏象理论

三焦属六腑之一，又称“外腑”“孤腑”，包括上焦、中焦和下焦三部分，运行诸气和运输水液。《灵枢·营卫生会》云“上焦处于胃上口，并咽以上贯隔而布胸中，中焦亦并胃中，出上焦之后，下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”［3］。而《温病条辨·中焦篇》中又曰“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，脾与胃也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”［4］。上焦于上与心肺相连，中焦处中与脾胃相连，下焦在下与肝肾、膀胱相连。心包围绕心脏，替心施令替心受邪。而手厥阴心包与手少阳三焦经又互为表里，心传达指令于心包络，三焦通过心包接受心的调配，从上、中、下三条渠道调节心肺、脾胃、肝肾的气化功能。心气运行血液，肺气宣发肃降，脾胃升降纳运，肝气疏泄调达，肾气化生元阴元阳皆以三焦为通路。三焦与脏腑气化失常，均易导致气血津液形成、运行和输泄的失常，引起湿、热、水、毒、瘀等邪气交结，形成错综复杂的病证［5］。

2 三焦与分消走泄法、三仁汤的联系

《素问·至真要大论篇》说“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，旨在苦温可化湿除中焦之湿，淡渗可利水除下焦之湿。张仲景结合宣散、淡渗、清化等拟“辛开苦降”治法，所创泻心汤类方等具有宣达气机、畅通三焦的功效。张景岳在《景岳全书》云“既痞有湿，惟宜上下分消其气”。叶天士在《温热论》中云“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，认为外感湿热之邪滞留三焦，需分消走泄。吴鞠通于《温病条辨》中创立的以“分消走泄”为立方依据之代表方三仁汤，方中杏仁能宣上、蔻仁可畅中、薏苡仁以渗下，指导临床治疗湿热病证，疗效肯定［6-7］。

3 分消走泄法与心衰的关系

3.1 心衰的病因病机［8］心衰属本虚标实之证，本虚多与气阳虚有关，标实多与痰、血、水相联。久病多虚易损人体阳气，气血失和，脏腑相克乘侮，心阳不足，累及肺、脾、肾，水湿泛滥，痰湿阻滞、瘀血内停。虚实夹杂，病情迁延难愈，气虚血瘀水停为临床常见证型。心化生并运输血液，温养肢体。心为君主之官，统领各脏腑，心气不足，推动无力，不能助肺司呼吸，全身失养，则见气短、乏力。气虚行血无力可见血瘀，“血不利则为水”故见咳喘、气短、胸闷、纳呆、水肿。

3.2 心衰症状与三焦的关系［9-10］湿热阻于上焦心肺：早期可见咳喘、咯痰、胸闷、胸痛；热扰心神，可见惊悸、心烦、意躁；酿湿成痰瘀，则可见心悸、胸痛、喘促不宁等症状。湿热阻于中焦脾胃：湿比热重，则出现腹胀痞闷，恶心纳呆，大便黏腻，苔白腻微黄；热比湿重，则见面红目赤，气粗息涌，口干口渴，体沉脘闷，舌苔黄腻等征象。湿热阻于下焦肝肾、膀胱：可见胁肋疼痛、口干口苦、体热口渴，食欲不振，伴有黄疸，小便短黄或尿血、大便不调，舌苔黄腻，脉弦或滑。

3.3 分消走泄法治疗心衰［11-12］1）宣上。上焦湿热证，主要选取辛温芳香类药物，并佐以宣通肺气之品，体现“治上焦如羽，非轻不举”。肺之宣肃正常是维持气机协调的关键，调控周身水液之疏散与运泄。肺气不宣，外散失常，可见无汗、浮肿；肺气不降，下输紊乱，则出现咳喘、咯痰、小便不利。心乃君主为神明之主，统领各脏腑的生理功能。湿困心阳，心阳被遏，可见胸闷痛；热扰心神，出现心悸、心烦。辛温药物，多归肺经，可以发散祛寒。芳香药物，可以醒神、健脾、祛湿。临床常用藿香、苏叶、香薷、佩兰、石菖蒲、白豆蔻、青蒿、杏仁等。肺乃水之上源，调控水道。故分消走泄法中需开宣肺气，以“宣上”为法恢复肺的机能。2）畅中。焦湿热证，当湿比热重，主要选取苦温药物，燥湿祛邪，体现“治中焦如衡，非平不安”。脾升胃降，脾恶湿，胃喜湿。湿盛则脾阳不升，热盛则胃浊不降。脾胃运化失常、升降失宜，清浊不分，水津未布，出现脘痞胀满、恶心呕吐，大便溏垢。理当调和脾胃，使升降相宜，运化得常。临床常选用半夏、厚朴、苍术、白术、砂仁、草果、大腹皮。当热比湿重或湿热并重时，可见面红目赤，口渴欲饮，肢沉脘痞等症状，主要选用苦清燥湿药物，以泄热除湿。临床常选取栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母等。脾胃为气机升降之枢，故分消走泄法中当以燥湿和中，以“畅中”为法恢复脾胃生理机能。3）渗下。下焦湿热证，主要选取甘淡渗湿药物，引湿邪往下经小便排泄，体现“治下焦如权，非重不沉”。肝喜调达，调控机体气机，调节胆腑排输，辅助脾胃运化。湿热之邪易阻碍气机，肝失条达，加重脾胃负担，故在分消走泄法中，加入行气解郁之品，恢复肝的机能。肾主气化，支配与调节各脏腑的机能。肾为水脏，膀胱为水腑。湿热蕴结膀胱，膀胱失约，影响肾气的蒸化和固摄功能，出现小便短少、癃闭、或尿失禁；肾气受损，调控肺脾运输水液能力减弱，水化不利，则肢体水肿。甘淡药物，大都寒凉，清泄湿热邪气，使湿热自小便排出。临床常选茯苓、泽泻、车前子、通草、滑石、淡竹叶。肾主水，调节全身水液代谢，故分消走泄法中当以淡渗利湿，以“渗下”为法恢复肾的气化功能。

4 验案举隅

患某，男性，30岁，湖南怀化人，2017年5月6日就诊。间断性胸闷、气促1年余，再发伴咳嗽咳痰6 d就诊。曾在怀化市第一人民医院诊断为 “扩张型心肌病”，服用氯吡格雷、贝那普利、酒石酸美托洛尔、地高辛。症见：胸闷，心悸，气促，活动时明显，咳嗽，咯黄白相兼痰，质黏可咯出，时有头晕，视物无旋转头不痛，全身乏力明显，寐尚可，白天嗜睡，纳少，小便短黄，大便稀溏，每日2～3次。查体：BP160/100 mmHg，双肺闻及少许湿啰音，HR 92次/min，心律不齐，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，双下肢水肿。舌边有齿痕，舌下系带瘀紫，苔黄腻，脉雀啄。心电图：心房纤颤；左心室肥厚？伴ST-T改变。心脏彩超：左心明显增大，左室壁运动异常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流；主动脉弹性稍减退；左心功能减低；心律不齐；EF 46%。西医诊断：1）扩张型心肌病，心房颤动，心力衰竭（心功能Ⅲ级C）；2）原发性高血压2级。中医诊断：心胀，心悸，心衰，眩晕。中医证型：湿热阻滞、气虚血瘀水停证。治法：清泄湿热、益气温阳、利水消瘀，方选三仁汤、温胆汤合升陷汤加减。药用杏仁10 g，蔻仁 10 g，薏苡仁 15 g，滑石（包煎）10 g，通草 5 g，淡竹叶 10 g，厚朴 10 g，枳实 10 g，法夏10 g，竹茹 10 g，陈皮 10 g，茯苓 10 g，白术 10 g，泽泻20 g，益母草 20 g，桂枝 10 g，黄芪 30 g，柴胡 5 g，升麻10 g，知母10 g。15剂，水煎，每日1剂，早晚2次分开服用。15剂后症状改善，原方再服13剂，精神可，纳可，水肿消退。患者在服用中药的同时还配合使用螺内酯、芪苈强心胶囊，并改酒石酸美托洛尔为琥珀酸美托洛尔。患者目前无胸闷、心悸、气促、咳嗽、咯痰（但不能从事体力活），精神可，寐可，纳食可，大小便可。查体：BP 126/78 mmHg，心率70次/min，房颤律，治疗2个月后复查心电图示心率较前减慢（心室率72次/min）；心脏彩超提示左心较前缩小，EF 53%。

三仁汤源于《温病条辨》，药物包含杏仁、白蔻仁、薏苡仁、制半夏、厚朴、滑石、竹叶、白通草，主治湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证［13］。王孟英在《温热经纬》中亦曰“所云分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下，似指湿温，或其人素有痰饮而言，故温胆汤亦可用也”［14］。升陷汤首见于张锡纯的《医学衷中参西录》，药物包含黄芪、柴胡、桔梗、知母、升麻，可以升举下陷之阳气，临床治疗证属大气下陷者［15］。三仁汤和温胆汤均以分消走泄法为立方依据，可以宣展气机，行气化痰、清利湿热，为临床痰热或湿热病证治疗的有效方剂。脾胃损伤，水谷精微不运化，清浊难泌，阻滞中焦，津液停留成湿热痰浊。湿乃阴邪，损害阳气，热属阳邪，耗损津液。湿热交蒸、炼津为痰；湿热交阻、阻滞脉中，脉乃血府，血运不畅则为瘀。心气虚弱，推动无力；肝气不疏，气机不畅；肺、脾、肾三脏受损，水液运散失常，出现气虚血瘀水停。治当清泄湿热，益气温阳，利水消瘀，方选三仁汤、温胆汤合升陷汤加减。方中杏仁宣上畅达肺气，白蔻仁畅中醒脾燥湿，薏苡仁渗下导湿热下行，三仁同用以分利三焦，合而为君。臣以滑石、通草、淡竹叶助君泄热涤湿。佐药为厚朴、枳实、法半夏行气祛湿，消痞除满，竹茹泄热除烦，陈皮燥湿化痰。法半夏和竹茹同用，和胃止呕，清心化痰之力增；陈皮和枳实配伍，温凉并用，化痰理气之效强。使以茯苓、白术、泽泻健脾和中、清泄湿热；叶天士云“初病湿热在经，久则瘀伤入络”，故予以桂枝温阳化气，益母草活血利水；黄芪、柴胡、升麻升举阳气，知母清热泻火，升降配合，意在恢复气化功能。诸药配伍，旨在宣利气机，清泄湿热，益气温阳、宣通三焦，分消上下。

大多人认为气虚血瘀水停乃心衰的主要病理基础，临床治疗也多以活血化瘀、益气温阳为主。关于心衰与湿热的关系及治疗，论述篇幅不多。本文通信作者刘建和教授认为临床诊治当秉承 “同病异治”与“异病同治”的治疗原则，辨证结合，勿拘泥一病，也勿局限一证型。临床治疗湿热病证，正如叶桂所云“热病救阴则易，通阳最难”［16］。清热多以苦寒为主，但苦寒伤阳，阳气受损，湿浊难消；祛湿常用温燥药，但温燥助热，热邪难除。故必须审证求因，权衡兼顾，使清热不留湿，化湿不助热。

［1］徐丽娇.分消走泄法在部分湿热性内伤杂病中的应用研究［D］.哈尔滨：黑龙江中医药大学，2013.

［2］陈小光.三仁汤临床研究进展［J］.中医药导报，2015，21（19）：98-100.

［3］张天星.三焦探源［J］.北京中医药大学学报，2015，38（11）：725-728，731.

［4］陈启兰.“三焦”实质探幽［J］.北京中医药大学学报，2013，36（5）：311-313.

［5］马宁.三焦、三部与形藏四［J］.中医杂志，2016，57（9）：727-730.

［6］张永.分消走泄法的理论源流与应用探讨［J］.国医论坛，2014，29（5）：10-11.

［7］杨荣禄.刘兰林教授运用三仁汤化裁论治三焦湿热证经验［J］.浙江中医药大学学报，2015，39（9）：689-691.

［8］柳心.慢性心衰的病机及选方分析［J］.世界最新医学信息文摘，2017，17（43）：169-170.

［9］魏慧渊.吴新欲主任医师治疗慢性心衰学术思想及临床经验初探［J］.中国中医急症，2013，22（01）：59-60.

［10］蔡攀.三焦或为内脏神经系统［J］.中医杂志，2014，55（21）：1881-1883.

［11］张国江.分消走泄法在中医内伤杂病中的临床应用［J］.四川中医，2015，33（7）：28-30.

［12］宁沛.试论分消走泄法的临床应用［J］.河北中医，2014，36（8）：1168-1169.