师晶晶,通信作者:杨丽芳

(1.山西中医药大学,山西 太原030024;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原030024)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,其发病率逐年上升。在欧美国家,乳腺癌占女性恶性肿瘤的25%～30%。资料表明,全世界每年约有130万人诊断为乳腺癌,有40万人死于该病[1]。在我国,乳腺癌在城市中的发病率为女性恶性肿瘤的第二位,已成为女性健康的最大威胁。乳腺癌是体内外多种致病因素在一定条件下综合作用的结果。多数学者认为,月经初潮早、第一胎生育年龄晚、绝经年龄晚、有乳腺癌家族史等是乳腺癌发病的高危因素[2]。近年来,乳腺癌的发病率虽然呈上升趋势,但死亡率却逐年下降。西医认为,乳腺癌死亡率下降的原因得益于早期诊断和综合治疗的进步。发展中国家女性乳腺癌5年相对生存率为50%～60%,发达国家女性乳腺癌5年相对生存率达到85%～90%[3]。

乳腺癌在中医文献中常被称为“乳石痈”“乳岩”“乳癌”“乳毒”“乳痛坚”等,明清时其中医病名才相对固定为“乳岩”[4]。中医认为本病的发生与肝、脾、肾、冲任二脉关系最为密切,病性为本虚标实,本虚以肝、脾、肾为主,标实以气滞、血瘀、痰浊、热毒为多,治疗以扶正祛邪为大法。虽然对乳腺癌的辨证分型尚不统一,但总的依据阴阳盛衰、气血虚实、脏腑病机及邪毒性质进行归类。现代中医多结合西医,根据不同的病理类型、不同的西医治疗背景、不同的临床表现,对于接受手术、放疗、化疗、内分泌治疗且具备治疗条件的乳腺癌患者,予以不同的中医药治疗。在不同的治疗阶段,分别发挥增强体质、缓解症状、协同增效、减轻不良反应、提高生活质量等作用,现已颇有成效。

杨丽芳,山西中医药大学附属医院肿瘤内科副主任医师,硕士生导师,师从名老中医王晞星教授,常年从事中西医结合治疗恶性肿瘤的临床及科研工作,积累了大量的临证经验。笔者有幸随师侍诊,获益匪浅,现将杨丽芳老师治疗乳腺癌的经验总结如下。

1 辨证加减

1.1 脾虚肝郁型 本型最为多见,肿瘤患者体质本虚,加之久病致忧怒抑郁,情志失调,肝郁气滞犯脾,致脾土更虚,脾失健运,痰湿内生,形成恶性循环,发为乳岩。本型多见于乳腺癌早期未经西医治疗、术后恢复期或中晚期。

临床表现:乳房内单发肿块,或结块如石,伴或不伴胀痛,两胁胀痛,易怒易躁,胸胁苦满,纳呆食少,神疲乏力,大便不调,或干或稀,面色萎黄,形体偏瘦,舌淡胖,苔薄黄或薄白,脉弦细。治疗原则:健脾益胃,疏肝解郁。中药汤剂:六君子汤合四逆散加减。药物组成:太子参30 g,白术15 g,茯苓15 g,清半夏10 g,陈皮10 g,柴胡10 g,白芍15 g,枳实15 g,山慈菇30 g,浙贝母30 g,冬凌草30 g,薏苡仁30 g,砂仁10 g(后下),郁金10 g,天龙6 g,甘草片6 g。辨证加减:若气滞不疏、胁痛剧者加青皮、枳壳、八月札、香附;若脾胃虚弱、纳食不佳者加党参、焦三仙、鸡内金;若嘈杂反酸甚者加乌贼骨、煅瓦楞子;若动则汗出、表虚不固者加黄芪、防风、浮小麦;若伴腰酸膝软、月经不调者加当归、熟地黄、淫羊藿、杜仲、牛膝。

1.2 痰热瘀结型 《丹溪心法》言:“凡人身上中下有块者,多是痰……痰夹瘀血,遂成窠囊。”六淫邪毒、七情怫郁、饮食失调等可致正虚邪盛,脏腑气血阴阳失调,而致气滞、血瘀、痰浊、热毒等病变,久之则形成结块[5]。杨丽芳老师认为乳腺癌总体病机以痰瘀阻络、化热成毒为主,气滞毒邪是发病之因,正虚血瘀为病之渐,痰热内生为病之成,故临证多配清热化痰、活血解毒之药。本型多见于乳腺癌发病极期、早期或放疗过程中。

临床表现:心烦发热或身微热,乳房肿块红硬增大,溃烂疼痛,状如山岩,形似莲蓬,乳头内陷,有恶臭,口苦咽干,头痛失眠,面红目赤,便干尿黄,面色晦暗,舌质暗,苔白厚或黄腻,脉滑数。治疗原则:清热化痰,活血解毒。中药汤剂:小陷胸汤合温胆汤加减。药物组成:瓜蒌30 g,清半夏10 g,黄连片10 g,枳实15 g,竹茹15 g,陈皮10 g,茯苓15 g,蒲公英30 g,白花蛇舌草30 g,金刚藤30 g,三棱30 g,莪术30 g,石见穿15 g,郁金15 g,砂仁10 g(后下),甘草片6 g。辨证加减:若患侧上臂肿痛者加威灵仙、络石藤、桑枝、醋延胡索;若局部皮肤溃破不易愈合者加芦根、冬瓜仁、黄芪、穿山甲;若大便排出困难者加大黄、火麻仁、柏子仁、白芍;若睡眠差者加首乌藤、炒酸枣仁、肉桂;若毒热炽盛者可加蜈蚣、全蝎、天龙、地龙等搜风解毒之品。

1.3 肝肾阴虚型 肿瘤患者病程日久易耗伤人体气血津液,正气更虚,阴阳失调,由于邪愈盛而正愈虚,病变错综复杂,病势日益深重。杨丽芳老师认为乳腺癌中晚期患者多见肝肾阴虚,治疗重在滋肾水,清肝火。本型多见乳腺癌中晚期及放化疗期间。

临床表现:腰膝酸软,头晕耳鸣,五心烦热,颧红盗汗,口干咽燥,失眠多梦,身倦乏力,月经紊乱,经前乳房胀痛,乳肿结块坚硬如石,推之不移,舌红苔少,脉沉细无力。治疗原则:滋阴补肾,调肝清热。中药汤剂:知柏地黄丸合一贯煎加减。药物组成:生地黄30 g,酒吴茱萸15 g,山药15 g,牡丹皮15 g,茯苓30 g,知母15 g,黄柏20 g,沙参30 g,麦冬15 g,当归10 g,川楝子15 g,柴胡10 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,砂仁10 g(后下),蜈蚣6 g,甘草片6 g。辨证加减:若乳房结块坚硬者加山慈菇、浙贝母、夏枯草、全瓜蒌;若气血虚衰者加黄芪、党参、鸡血藤、阿胶;若腰膝酸软严重者加杜仲、牛膝、菟丝子、狗脊;若五心烦热甚者加莲子心、淡竹叶、栀子、淡豆豉;若潮热盗汗严重者加龟板、鳖甲、地骨皮、青蒿。

2 不良反应

乳腺癌患者在抗肿瘤治疗过程中,常引起不良反应,使患者难以耐受,不能完成放化疗规定的周期。在放化疗期间联合中医药治疗,可提高放化疗效果,有防治放化疗不良反应的作用。

2.1 化疗后消化道反应 消化道反应是化疗药物最常见的不良反应之一,以恶心、呕吐为主。西医的止吐药主要通过抑制介导呕吐的神经递质或其受体而达到抑制呕吐的目的,主要采用5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂。中医认为化疗损伤脾胃,脾胃虚弱,胃气不和,不耐受纳,反而上逆致呕吐。《诸病源候论》指出:“呕吐之病者,由脾胃有邪,谷气不治所为也,胃受邪,气逆则呕。”说明呕吐的发生是由于胃气上逆所致,治当健脾和胃,降逆止呕[5]。杨丽芳老师临证常以温胆汤合旋覆代赭汤加减治疗,药物组成:旋覆花15 g(包煎),代赭石30 g(先煎),枳实15 g,竹茹15 g,清半夏10 g,生姜18 g,陈皮10 g,茯苓15 g,焦三仙各15 g,砂仁10 g(后下),甘草片6 g。若偏寒者合丁香柿蒂散;若偏热者合橘皮竹茹汤;若偏脾气虚者合香砂六君子;若肝胃不和者合柴平汤;若脾胃阳虚者合理中汤。

2.2 化疗后骨髓抑制 骨髓抑制是化疗最常见的限制性毒副反应,主要以白细胞、血小板、血红蛋白减少为主,西医主要通过皮下注射粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、粒细胞-巨噬细胞刺激因子(GM-CSF)、重组人白介素-11(IL-11)、血小板生成素(TPO)或促红细胞生成素(EPO)升高检验指标。中医认为白细胞、血小板及血红蛋白皆是人体精微物质,脾肾所生,故本病属“虚劳”范畴,多由于气血阴阳亏虚,五脏六腑虚损所致。《医宗必读》言:“夫人之虚,不属于气,即属于血,五脏六腑,莫能外焉。而独举脾肾者,水为万物之元,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百疾不生。”故健脾补肾尤为重要。杨丽芳老师临证以补气养血、温补肾阳为主,处方以八珍汤合二仙汤或二至丸加减化裁,药物组成:太子参30 g,黄芪30 g,当归15 g,炒白术15 g,茯苓30 g,清半夏10 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,仙茅15 g,淫羊藿15 g,阿胶10 g(烊化),鹿角胶10 g,鸡血藤15 g,陈皮10 g,鹿衔草30 g,白花蛇舌草30 g。若偏肾阴虚者合左归丸;若偏肾阳虚者合右归丸;若偏阴阳两虚者合龟鹿二仙汤。

2.3 放疗后放射性损伤 放射治疗是一种针对肿瘤的物理疗法,即是用射线消除病灶,可以单独使用,也可以与手术、化疗等配合使用,以提高癌症的治疗效果。但是胸部放射会产生放射性食管炎、放射性肺炎、放射性心包炎、放射性皮炎及一系列的功能紊乱与失调症状,西医往往没有很好的解决办法,临床常配伍中药以消除毒副反应,增加癌细胞的放射敏感性。中医认为放射线是一种热邪,热毒蕴结体内,耗伤气阴,致气阴两虚,临床常以神疲乏力、少气懒言、口干、纳呆、干咳、胸闷、舌红苔少、脉细数为主要表现,治疗以益气养阴为主。杨丽芳老师临证常以生脉散合竹叶石膏汤加减治疗,药物组成:太子参30 g,麦冬15 g,五味子10 g,淡竹叶15 g,石膏18 g,清半夏10 g,百合30 g,浙贝母30 g,玄参15 g,芦根15 g,金荞麦30 g,龙葵30 g,猫爪草30 g,砂仁10 g(后下),甘草片6 g。若纳呆明显者加焦三仙、鸡内金;若手足心热,汗出明显者加青蒿、鳖甲、地骨皮、浮小麦;若气虚甚者合四君子汤;若血虚甚者合四物汤;若久病阴损及阳者加菟丝子、肉苁蓉等温阳药。

3 体会

3.1 扶正祛邪 《内经》曰:“邪气盛则实,精气夺则虚。”《医宗必读》曰:“积之成也,正气不足而后邪气踞之。”古人早已认识到正气亏虚为肿瘤的发病基础,邪气炽盛为肿瘤的致病因素。杨丽芳老师在处方时重视扶正与祛邪的比例,结合肿瘤的不同时期或不同的治疗方案选取不同的方药。乳腺癌围手术期结合补气养血、健脾和胃的中药可促进术后机体功能恢复,缓解身体虚弱的症状。乳腺癌术后应用益气扶正、活血化瘀中药以调整机体阴阳平衡,使正气恢复,增强机体对肿瘤的耐受性,防治肿瘤术后复发或转移。乳腺癌放疗期间结合益气养阴、清热化痰的中药增强放疗的疗效,减轻放疗引起的毒副作用。乳腺癌化疗期间根据不良反应的不同分别结合补气养血、健脾和胃、降逆止呕、滋补肝肾的中药,用以提高化疗敏感性,增强化疗疗效,减轻不良反应。乳腺癌内分泌治疗期间会出现一些自主神经紊乱症状,结合中药滋阴清热,可以缓解患者的不适症状。

3.2 调和肝脾 薛己在《外科发挥》中云:“大抵乳房属足阳明胃经,乳头属足厥阴肝经……大抵郁闷则脾气阻,肝气逆,逐成隐核,不痛不痒,人多忽之,最难治疗……凡势下陷者,皆曰乳岩,盖其形岩凸似岩穴也。”肝主疏泄,气郁则气滞,气机不畅,三焦道路受阻,日久生痰湿,瘀毒蕴结。脾主运化,为后天之本,无论饮食失宜,还是情志不舒,皆致脾失运化,痰湿内生,日久蕴热炼毒,结于乳房成积。肝属木,脾属土,木克土,肝气正常疏泄,助脾之运化,以防脾气壅滞。故调和肝脾为治疗乳腺癌的大法。杨丽芳老师临床善用四君子汤、四逆汤、逍遥散、柴胡疏肝散等调理肝脾,效果显著。研究表明,四逆散具有抗抑郁、镇静催眠、解热镇痛、调节消化系统等作用[6]。周好波等[7]研究认为,逍遥散及其类方可能通过影响单胺类神经递质、通路及受体的表达、下丘脑-垂体-肾上腺轴、肝组织代谢等发挥抗抑郁作用,与逍遥散疏肝理气健脾的作用是一致的。

3.3 巧用对药 中医治疗肿瘤的特色在于其有特异性的抗肿瘤的中药。杨丽芳老师临床善用对药治疗乳腺癌,且剂量颇大,常用剂量为30 g。

(1)山慈菇与浙贝母 山慈菇为兰科植物杜鹃蓝的干燥假鳞茎,味甘、微辛,性凉,归肝、脾经,具有清热解毒、消痈散结的功效。浙贝母为百合科植物浙贝母的鳞茎,味苦,性寒,归肺、心经,具有清热化痰、散结消痈的功效。山慈菇和浙贝母合用增强软坚散结的作用,用于各种良恶性肿瘤。

(2)半边莲与半枝莲 半边莲为桔梗科半边莲的干燥全草,味辛,性平,归心、小肠、肺经,具有清热解毒、利水消肿的功效。半枝莲为唇形科半枝莲的干燥地上部分,味辛、苦,性寒,归肺、肝、肾经,具有清热解毒、散瘀止血、利尿消肿的功效。半边莲和半枝莲合用增强清热解毒的作用,用于乳腺癌热毒炽盛时期。

(3)百合与乌药 百合为百合科植物百合的肉质鳞茎,味甘,性微寒,归肺、心、胃经,具有补中益气、养心安神、润肺止咳的功效。乌药为樟科植物乌药的块根,味辛,性温,归肺、脾、肾、膀胱经,具有行气止痛、温肾散寒的功效。女子以肝为本,杨丽芳老师将二者合用疏调肺经气机,畅达心中郁气,间接调肝阳、理脾气。

(4)白花蛇舌草与冬凌草 白花蛇舌草为茜草科植物白花蛇舌草的全草,味微苦、甘,性寒,归胃、大小肠经,具有清热解毒、利湿通淋的功效。冬凌草为唇形科冬凌草地上部分,味甘、苦,性微寒,归肺、胃、肝经,具有清热解毒、活血止痛的功效,其含有的冬凌草甲素、冬凌草乙素及迷迭香酸具有很好的抗癌作用[8]。杨丽芳老师将二者合用以增强清热解毒的作用,抗肿瘤效果显著。

4 典型验案

患者,女,46岁。2017年8月7日初诊。患者于2016年7月初发现下右乳外侧有一花生米大小肿物,无触痛,无乳头溢液,局部皮肤无红肿及橘皮样改变,就诊于山西博爱医院行彩超(2016年7月14日)提示:右乳实性结节(BⅠRADS 4c类)右侧腋窝淋巴结可见。于2016年7月16日于山西省肿瘤医院行右乳癌改良根治术,术后病理回报:右乳浸润性导管癌,乳头及基底未见癌,腋窝淋巴结、胸小肌内淋巴结、胸小肌外淋巴结及胸小肌后淋巴结未见癌转移。免疫组织化学检查:人类表皮生长因子受体2(cer b B-2)(-),细胞角蛋白5/6(CK5/6)(-),E-钙黏附蛋白(E-Cadherin)(+),雌激素受体(ER)(-),增殖抗原-67(ki-67)(15%+),耐药基因170(P170)(-),血小板衍生生长因子受体(PDGFR)(-),孕激素受体(PR)(-),血管内皮细胞生长因子受体(VEGFR)(-)。术后半个月起行AC-T方案化疗(阿奇霉素80 mg,环磷酰胺0.8 mg,多西他赛120 mg)8个周期。2016年12月底结束化疗,化疗过程中消化道反应Ⅱ级,骨髓抑制Ⅳ度,经对症治疗后好转。近半个月患者自觉周身乏力,全身憋胀酸困,精神差,纳眠差,遂就诊于我师门诊。查舌淡暗,苔薄白,脉弦细。结合症状、舌脉及病理检查,乳腺癌诊断明确。辨证属脾虚肝郁,瘀毒互结。予健脾疏肝、祛瘀解毒之剂。主方以六君子汤合四逆散加减,处方:太子参30 g,苍术15 g,茯苓30 g,清半夏10 g,陈皮10 g,柴胡10 g,炒白芍10 g,枳壳10 g,冬凌草30 g,木芙蓉叶30 g,预知子30 g,山慈菇30 g,浙贝母30 g,薏苡仁30 g,灵芝30 g,甘草片6 g。7剂,水煎服。2017年8月15日二诊:患者精神、纳食、睡眠较前好转,全身酸困不适感较前减轻,腰腿发软,二便调。舌淡红,苔薄黄,脉沉细。辨证为脾肾两虚,肝气郁滞。予健脾补肾、疏肝理气之剂。处方:生地黄30 g,酒山萸肉15 g,当归10 g,炒白芍15 g,郁金30 g,炒白术15 g,茯苓30 g,清半夏10 g,陈皮10 g,柴胡10 g,冬凌草30 g,壁虎6 g,牛膝15 g,木瓜15 g,甘草片6 g。7剂,水煎服。2017年8月23日三诊:患者一般情况良好,精神、纳食、睡眠尚可,周身无明显不适,二便调。舌红苔薄黄,脉弦细。辨证为脾虚气滞,痰瘀毒结。予健脾化痰、祛瘀解毒之剂。处方:太子参30 g,炒苍术15 g,茯苓30 g,清半夏10 g,陈皮10 g,广藿香10 g,柴胡10 g,炒白芍15 g,薏苡仁30 g,灵芝30 g,冬凌草30 g,山慈菇30 g,浙贝母30 g,砂仁10 g(后下),壁虎6 g,甘草片6 g。15剂,水煎服。然后随症加减,以调和肝脾为法则,患者自觉身体舒畅,精神好转,至今各项复查结果未见有恶化,目前仍在治疗中。