李子龙 孙英慧

（1.中国医科大学附属第一医院肾内科，沈阳110001；2.沈阳军区总医院医学实验科）

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是一组以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。由于本组疾病的病程迁延及病理类型多样化，部分患者最终导致慢性肾功能衰竭。

1 发病机制

慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症。除免疫因素外，非免疫非炎症病理生理过程亦积极参与了慢性化进程。

2 临床表现和实验室检查

慢性肾炎以中青年为主，男性多见。可发生在任何年龄，起病缓慢、隐匿。临床表现呈多样性，可有一个相当长的无症状尿异常期。临床表现以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本症状。病情反复，随着病情的发展可渐有夜尿增多，肾功能有不同程度的减退，最终发展至终末期肾衰竭—尿毒症。

早期大多数患者可无任何症状，少部分患者可出现乏力、疲倦、腰部疼痛和纳差；水肿可有可无，一般不严重。但随着病情的不断发展患者除有上述慢性肾炎的一般表现外，血压(特别是舒张压)可持续性中等以上程度升高，严重者可有眼底出血、渗出，甚至视盘水肿。如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。另外，部分患者可因感染、劳累呈慢性肾炎急性发作，或用肾毒性药物后病情急剧恶化，也称慢性肾功能不全急性发作，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解，但也可能由此而进入不可逆的慢性肾衰竭。

晨起尿液检查可表现为程度不等的蛋白尿和(或)血尿，可有红细胞管型，部分患者出现大量蛋白尿(尿蛋白定量＞3.5 g/24 h)。肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如贫血、血肌酐增高等)，最后进入终末期肾衰竭。B超检查示早期双肾无明显改变，晚期双肾大小对称性萎缩、皮质变薄。早期行肾活检对明确病理类型、治疗及预后有重要的指导作用。

3 诊断及鉴别诊断

3.1 慢性肾炎的诊断 蛋白尿、血尿伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，有无肾功能损害均应考虑此病。在排除继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。

3.2 慢性肾炎与其他疾病的鉴别诊断

3.2.1 狼疮性肾炎 好发于女性，有多系统器官损害的表现，免疫学检查及肾活检可以进行鉴别。

3.2.2 糖尿病肾病 较长时间的糖尿病史、眼底检查及肾活检有助于诊断。

3.2.3 Alport综合征 常起病于青少年，也称眼耳肾综合征。患者眼部有球型晶状体，眼底黄斑周围点状和斑点状视网膜病变等；神经性耳聋；血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害等方面异常，并多有X连锁显性遗传的家族史。

3.2.4 其他原发性肾小球疾病

3.2.4.1 隐匿性肾小球肾炎 也称无症状性血尿和(或)蛋白尿，临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿和(或)蛋白尿相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。

3.2.4.2 感染后急性肾炎 有前驱感染病史并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资鉴别。

3.2.5 高血压肾损害 长时间的高血压病史，其后陆续出现眼底及肾损害的表现，临床上出现远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多)多较肾小球功能损伤早，尿改变较轻(蛋白尿常＜2.0 g/24 h，以中、小分子蛋白为主)，常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症。

3.2.6 慢性肾盂肾炎 反复发作的泌尿系感染史，尿液中常有白细胞，尿细菌学检查阳性。B超及静脉肾盂造影显示双肾不对称缩小等改变，以及肾小管功能异常具有诊断价值。

4 治疗

慢性肾炎的治疗目的是防止和延缓病情的进展与肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症等。

4.1 优质低蛋白饮食和必需氨基酸治疗 优质低蛋白饮食[0.6～1.0 g/(kg·d)]，同时控制饮食中磷的摄入。低蛋白饮食人群，应适当增加α-酮酸或必需氨基酸的摄入防止负氮平衡。并应适当增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量。

4.2 控制血压和蛋白尿 高血压和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的独立危险因素。应将血压控制在理想水平(血压应控制在130/80 mmHg)，尿蛋白的治疗目标是减少至＜1 g/d。慢性肾炎常有钠水潴留引起容量依赖性高血压，故高血压患者应限盐(钠盐＜6 g/d)，可适当应用利尿剂。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可以扩张入球和出球小动脉，对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，这样对肾小球血流动力学起到特殊调节的作用，可以降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过。而且通过抑制细胞因子、减少细胞外基质的蓄积等起到最终减轻蛋白尿和血尿，减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用。需要监测血肌酐、血钾。肾功能不全患者血肌酐＞264 μmol/L(3 mg/dL)时务必在严密观察下谨慎使用，少数患者存在应用ACEI有持续性干咳的副作用，可改用ARB类药物。也可以联合应用钙离子拮抗剂、α与β受体阻断药达到降压改善肾功能的目的。

4.3 糖皮质激素和细胞毒药物 根据具体病理类型进行选择性的应用，但不主张积极选用。

4.4 对症处理 预防感染、防止水电解质和酸碱平衡紊乱、避免劳累和使用有肾毒性药物，包括中药(如含马兜铃酸的中药关木通、广防己等)和西药(如氨基糖苷类抗生素等)，对于保护肾功能，防止慢性肾脏疾病进行性发展和肾功能急剧恶化具有重要意义。

5 预后

慢性肾炎病情迁延，个体差异很大，病理类型为影响预后的重要因素。部分患者病变缓慢进展，最终将导致慢性肾衰竭。但也与是否重视保护肾脏、治疗是否恰当及是否避免恶化等因素有关。