何蛟

(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连116011)

淋病(gonorrhea)是一种常见的性传播疾病，主要是由淋病奈瑟菌(简称淋球菌)感染所致，表现为泌尿系统的化脓性炎症。淋球菌为革兰阴性双球菌，离开人体不易生存，不安全的性行为，以及与淋病患者密切接触是主要的传播途径。

据世界卫生组织估计，全球每年有1.06亿人感染淋病，淋病发病率逐渐升高。2009年，研究人员从一名31岁的日本女性性服务者的喉部，分离并首次发现“超级淋球菌”H041病菌，随后法国、西班牙也先后出现感染“超级淋球菌”的患者，我国尚未发现“超级淋球菌”感染患者。但淋病的危害较大、传播范围广，应引起足够的重视，淋病不仅能产生多种并发症，也能促进艾滋病传播。

1 临床表现

淋病可分为有并发症淋病、无并发症淋病、泌尿生殖器外其他部位淋病、播散型淋病。由于男女生理特征的不同，有并发症淋病和无并发症淋病的临床表现各有不同。感染淋病的患者起初无明显症状，或仅伴有轻度膀胱刺激征、外阴部烧灼感。但随着病程发展，临床症状逐渐出现，男性最常见的表现是淋菌性尿道炎，患者初期伴有尿痛、尿急、尿频，数日后尿道可出现大量脓性分泌物，并伴有尿道口潮红水肿，严重者可出现龟头炎。女性感染后起初无明显不适，也易漏诊，因侵犯的位置不同，表现为宫颈炎、尿道炎、前庭大腺炎及肛周炎。淋病奈瑟菌也可侵犯至眼结膜、咽等多个部位，该球菌还可通过血液传播，进一步导致菌血症、心内膜炎、脑膜炎等严重的并发症。

1.1 男性无并发症淋病临床表现主要是淋菌性尿道炎，表现为尿痛、尿急、尿频，患者尿道分泌物开始为黏液性，量较少，数日后变为大量脓性或脓血性分泌物。尿道口潮红、水肿，严重者可出现龟头炎、包皮水肿，可并发包皮嵌顿，腹股沟淋巴结红肿疼痛。少数患者可出现尿道炎，尿频明显，会阴部肿胀，夜间会有痛性阴茎勃起。一般在1个月左右症状基本消失，但由于尿道长期存在炎症，尿道壁纤维组织增生而形成瘢痕，前尿道形成多处瘢痕时，使分泌物不能通畅排出，炎症易向后尿道、前列腺及精囊扩延，并发前列腺炎、精囊炎，甚至逆行向附睾蔓延，引起附睾炎。由于前列腺和精囊的分泌物排入后尿道，并不断刺激后尿道，使其不断增厚，反过来又影响腺管引流不畅。这样相互影响，促使淋病病程迁延，不易治愈，并成为重要的传染源。

1.2 女性无并发症淋病临床表现①宫颈炎：阴道脓性分泌物增多，子宫颈充血、红肿，可有外阴瘙痒和烧灼感。②尿道炎：尿频、尿急、尿痛，挤压尿道口后可见脓性分泌物。③前庭大腺炎：好发于单侧，大阴唇部局限性隆起，伴红肿热痛；可形成脓肿，触及有波动感伴疼痛，伴或不伴全身症状。④肛周炎：肛周潮红、轻度水肿，表面有脓性渗出物伴瘙痒。

1.3 男性有并发症淋病临床表现①附睾炎：好发于单侧，伴附睾疼痛、肿大及触痛，尿道口可见脓性分泌物。②精囊炎：急性期可有发热、尿频、尿急、尿痛，未经治疗者后期可见血尿、血精、下腹部疼痛，直肠检查可触及肿大的精囊。③前列腺炎：急性期与精囊炎临床表现相似，终末期由于累及部位不同可有会阴部或耻骨联合上区坠胀不适感，排便感，直肠检查可触及肿大前列腺，重者可发生尿潴留、前列腺脓肿等。④系带旁腺、尿道旁炎和脓肿：发病率较低，系带的一侧或双侧疼痛性肿胀，脓液通过腺管排出。⑤尿道球腺炎和脓肿：会阴部跳痛、排便痛，部分患者可伴有急性尿潴留，直肠检查可触及肿块。⑥尿道周围蜂窝织炎和脓肿：罕见，脓肿侧疼痛、肿胀，破裂后形成瘘管，直肠指检触及疼痛性波动肿块。⑦尿道狭窄：因尿道周围蜂窝织炎、脓肿或瘘管形成而致。

1.4 女性有并发症淋病临床表现①盆腔炎：可有全身症状，如高热、畏寒、恶心呕吐，也可出现局部下腹痛，不规则阴道出血及分泌物；腹部和盆腔检查可有下腹部压痛、宫颈举痛及包块，宫颈口有脓性分泌物。②肝周炎：表现为上腹部突发性疼痛伴全身症状，可通过触诊右上腹压痛或X线见右侧少量胸腔积液辅助诊断。③淋菌性前庭大腺炎：前庭大腺开口处红肿、向外突出，有明显压痛及脓性分泌物，严重者腺管口被脓性分泌物堵塞而不能排泄，形成前庭大腺脓肿，有明显疼痛，行动时感到困难，可伴发热、全身不适等症状。④淋菌性尿道旁腺炎。⑤淋菌性肛周炎：由于阴道分泌物较多流至肛周和会阴引起炎症。⑥淋菌性盆腔炎性疾病：包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎和盆腔脓肿等。少数淋菌性子宫内膜炎可上行感染，发生淋菌性盆腔炎、输卵管炎、卵巢炎、附件炎及宫体炎。可引起输卵管阻塞、积水及不孕。如与卵巢粘连，可导致输卵管卵巢脓肿，一旦脓肿破裂可引起化脓性腹膜炎。多数盆腔炎发生于月经后，主要见于年轻育龄妇女；典型症状为双侧下腹剧痛，一侧较重，发热、全身不适，发热前可有寒战，常伴食欲不振、恶心和呕吐。患者多有月经延长或不规则阴道出血，脓性白带增多等。

1.5 淋病奈瑟菌侵犯眼结膜表现为急性化脓性结膜炎，新生儿多表现为双侧性，成人可单侧也可双侧出现眼结膜充血、水肿，并伴有脓性分泌物，巩膜可见片状充血性红斑；角膜浑浊，重者可发生角膜溃疡或穿孔；因性交方式不同，淋病奈瑟菌也可引起咽部、直肠炎，均表现为红肿热痛的炎性症状，伴脓性分泌物。

1.6 播散性淋病较其他淋病罕见，成人播散性淋病最常见的是关节炎-皮炎综合征，肢端部位有出血性或脓疱性皮疹，手指、腕和踝部小关节常受累，出现关节痛、腱鞘炎或化脓性关节炎。极少数患者出现全身症状，并累及脑膜、心内膜、心包膜等。新生儿播散性淋病可发生淋菌性败血症、关节炎、脑膜炎等。

2 检查

淋病的实验室检测方法包括直接涂片法、培养法。涂片法检查革兰阴性双球菌简便易行，如果患者有临床症状，加上涂片结果阳性，则可作出诊断。培养法相较涂片法特异性、敏感性高，主要用作淋病的进一步诊断，如症状像淋病而涂片检查为阴性者，以及用来做药物敏感性试验。

3 治疗方案

对于淋病的治疗应坚持尽早确诊并及时治疗；对患者是否伴有合并症做出诊断后选用适合的治疗方案；选用抗生素治疗应尽量避免广谱抗生素，由于近年来淋病感染的不断流行和新型抗生素在临床上的滥用，逐渐出现耐药菌，可给予经验性药物治疗(如青霉素)，如果治疗效果不佳，可通过培养法回报的药物敏感试验结果予相应抗生素治疗；对于有合并衣原体或支原体感染者，应个体化治疗；经过正确、足量、规范、全面的抗生素治疗后，要追踪随访以防复发；性伴侣应同时进行检查和治疗，告知患者在其本人和性伴侣完成治疗前应禁止性行为，注意阴部局部卫生，并对梅毒及艾滋病进行筛查。

对于幼儿、儿童淋菌性眼炎患者建议住院治疗，并检查有无播散性感染，尤其是对生母进行传染病检查。淋菌性附睾炎经治疗后，若3 d内症状无明显改善，则应根据培养结果和药物敏感试验重新制定治疗方案。按推荐方案治疗后，若睾丸肿胀与触痛仍持续存在，则应作全面检查，以排除其他疾病。淋菌性脑膜炎、心内膜炎如出现并发症，应请有关科室协助制定治疗方案。

根据淋病感染诊疗共识(2014)总结治疗方案如下。

3.1 无并发症淋病

3.1.1 淋菌性尿道炎、子宫颈炎、直肠炎 头孢曲松250 mg，单次肌内注射；或大观霉素2 g(宫颈炎4 g)，单次肌内注射；如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。替代方案：头孢噻肟1 g，单次肌内注射；或其他第三代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。

3.1.2 儿童淋病 体质量＞45 kg者按成人方案治疗，体质量≤45 kg者按以下方案治疗。推荐方案：头孢曲松25～50 mg/kg(最大不超过成人剂量)，单次肌内注射；或大观霉素40 mg/kg(最大剂量2 g)，单次肌内注射。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。

3.2 有并发症淋病

3.2.1 淋菌性附睾炎、前列腺炎、精囊炎 头孢曲松250 mg，1次/d肌内注射，共10 d；或大观霉素2 g，1次/d肌内注射，共10 d。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。替代方案：头孢噻肟1 g，1次/d肌内注射，共10 d。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。

3.2.2 淋菌性盆腔炎 门诊治疗方案：头孢曲松250 mg，1次/d肌内注射，共10 d；加口服多西环素100 mg，2次/d，共14 d；加口服甲硝唑400 mg，2次/d，共14 d。住院治疗方案A：头孢替坦2 g，静脉滴注；或头孢西丁2 g，静脉滴注，1次/6 h；加多西环素100 mg，静脉滴注或口服，1次/12 h。注意：如果患者能够耐受，多西环素尽可能口服。在患者病情允许的情况下，头孢替坦或头孢西丁的治疗不应＜1周。对治疗72 h内临床症状改善者，在治疗1周时酌情考虑停止肠道外治疗，并继以口服多西环素100 mg，2次/d，加口服甲硝唑500 mg，2次/d，总疗程14 d。住院治疗推荐方案B：克林霉素900 mg，静脉滴注，1次/8 h；加庆大霉素负荷量(2 mg/kg)，静脉滴注或肌内注射，随后给予维持量(1.5 mg/kg)，1次/8 h，也可1次/d给药。注意：患者临床症状改善后24 h可停止肠道外治疗，继以口服多西环素100 mg，2次/d；或克林霉素450 mg，4次/d，连续14 d为1个疗程。注意：多西环素静脉给药疼痛明显，与口服途径相比没有任何优越性；孕期或哺乳期妇女禁用四环素、多西环素；妊娠3个月内应避免使用甲硝唑。

3.3 其他部位淋病

3.3.1 淋菌性结膜炎 新生儿：头孢曲松25～50 mg/kg(总量≤125 mg)，静脉或肌内注射，1次/d，连续3 d。儿童：体质量＞45 kg者按成人方案治疗；体质量≤45 kg的儿童，头孢曲松50 mg/kg(最大剂量1 g)，单次肌内注射或静脉滴注。成人：头孢曲松1 g，单次肌内注射；或大观霉素2 g，1次/d肌内注射，共3 d。应同时应用0.9%氯化钠溶液冲洗眼部，1次/h。新生儿不宜应用大观霉素。新生儿的母亲应进行检查，如患有淋病，同时治疗。新生儿应住院治疗，并检查有无播散性感染。

3.3.2 淋菌性咽炎 头孢曲松250 mg，单次肌内注射；或头孢噻肟1 g，单次肌内注射。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。注意：因大观霉素对淋菌性咽炎的疗效欠佳，不推荐使用。

3.4 播散性淋病

3.4.1 新生儿播散性淋病 头孢曲松25～50 mg/(kg·d)，1次/d静脉滴注或肌内注射，共7～10 d；如有脑膜炎，疗程为14 d。

3.4.2 儿童播散性淋病 体质量＞45 kg者按成人方案治疗，体质量≤45 kg的儿童按如下方案治疗。淋菌性关节炎：头孢曲松50 mg/kg，1次/d肌内注射或静脉滴注，共7～10 d。脑膜炎或心内膜炎：头孢曲松25 mg/kg，肌内注射或静脉滴注，2次/d，共14 d(脑膜炎)，或28 d(心内膜炎)。

3.4.3 成人播散性淋病 推荐住院治疗。需检查有无心内膜炎或脑膜炎。如果衣原体感染不能排除，应加抗沙眼衣原体感染药物。推荐方案：头孢曲松1 g，1次/d肌内注射或静脉滴注，共≥10 d。替代方案：大观霉素2 g，肌内注射，2次/d，共≥10 d。淋菌性关节炎者，除髋关节外，不宜施行开放性引流，但可以反复抽吸，禁止关节腔内注射抗生素。淋菌性脑膜炎经上述治疗的疗程约2周，心内膜炎疗程＞4周。

3.5 妊娠期感染头孢曲松250 mg，单次肌内注射；或大观霉素4 g，单次肌内注射。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物，禁用四环素类和喹诺酮类药物。

4 治愈标准

无并发症淋病患者经规范治疗后，一般不需复诊作判愈试验。治疗后若仍有症状的患者应进行淋球菌培养并做药物敏感性试验，从而选择有效药物治疗。经治疗后复发者，通常原因是由再感染引起，因此，要对患者加强淋病传播知识的教育，同时对性伴侣进行诊治。持续性尿道炎、宫颈炎或直肠炎也可由沙眼衣原体及其他微生物引起，应进行针对性检查，以作出判断，并加以治疗。部分淋菌性尿道炎经规范治疗后，仍有尿道不适者，并查不到淋球菌和其他微生物，原因可能是尿道感染受损后未完全修复引起的症状，随着创面愈合后症状会消失。