史航

(大连医科大学附属第一医院皮肤科，辽宁 大连116011)

梅毒(syphilis)是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病，是我国乙类传染病防治管理的病种之一。梅毒主要通过性交直接传染，部分为间接接触传染，即共用衣服、毛巾、牙刷、剃刀等传播，梅毒螺旋体也可通过输血、母婴哺乳及胎盘垂直传播，使胎儿感染梅毒。梅毒的发病与梅毒螺旋体在体内大量复制及其引起宿主免疫反应密切相关，因此，梅毒螺旋体感染后可潜伏在体内，不出现任何临床症状，在免疫力下降的时候发病。

1 分期及临床表现

梅毒可分为先天梅毒和后天获得性梅毒。后天获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指在感染梅毒螺旋体2年内，包括一期、二期和早期隐性梅毒，一、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又可分为早期(出生2年内发病)和晚期(出生2年后发病)。

1.1 一期梅毒临床表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎。标志性临床特征是硬下疳，男性的好发部位为阴茎、龟头、冠状沟、包皮、尿道口；女性的好发部位为大小阴唇、阴蒂、宫颈、肛门、肛管等，部分也可见于唇、舌、乳房等处。皮损界限清楚、边缘略隆起，创面平坦、无明显渗出，触诊浸润感明显，呈软骨样硬度，无明显疼痛或轻度触痛。硬化性淋巴结炎可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，不会出现化脓破溃的表现，其表面皮肤无红、肿、热，持续时间约为4～6周，部分患者未经治疗可自愈。硬下疳可以和二期梅毒并存，但应该与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹等外生殖器溃疡性疾病相鉴别。

1.2 二期梅毒部分二期梅毒患者临床表现不是特别典型，但可通过血清学实验检查明确诊断，检验结果几乎100%阳性。全身症状可发生在皮疹出现前，如发热、头痛、骨关节酸痛、肝脾肿大、淋巴结肿大等症状。男性出现全身症状的几率约25%、女性约50%，平均持续约3～5 d症状好转。随后出现典型二期梅毒临床特征“梅毒疹”，并有反复发作的特点。梅毒疹皮损类型呈多样化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢等部位，常泛发且对称分布，其中掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹，外阴及肛周的湿疹或扁平湿疹为其特征性损害。临床医生通常容易误诊、漏诊，梅毒疹通常无瘙痒感，同时可伴有全身浅表淋巴结肿大，可用来与其他皮肤疾病鉴别。二期梅毒也可累及眼部出现梅毒性虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎等，常为双侧性，对视力产生影响。部分患者也有因梅毒引起的脱发，多为稀疏性，边界不清，如虫蚀样，少数为弥漫样脱发。

1.3 三期梅毒约40%未经治疗的梅毒患者可发生活动性晚期梅毒(三期梅毒)，三期梅毒临床表现为头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节炎，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻，三期梅毒患者可累及心血管、呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系统、内分泌腺及骨骼肌等。心血管梅毒危害极大，可危及生命，主要侵犯主动脉弓部位，引起主动脉瓣闭锁不全，并诱发梅毒性心脏病。部分梅毒患者骨骼关节也可出现异常，近端关节结节是梅毒性纤维瘤缓慢生长的皮下纤维结节，表皮可正常，无炎症、破溃和痛感，触之质硬，部分可自行消退。

1.4 神经梅毒是梅毒中很特殊的一种临床表现，神经梅毒在梅毒感染早期即已受侵，苍白螺旋体可以穿透血脑屏障或血管周围间隙进入中枢神经系统，进入颅内后，苍白螺旋体常随血流冲击而定植于较小血管的管壁，厌氧条件下不断增殖，神经系统富含黏多糖，对于苍白螺旋体来说，具有一定程度的组织亲嗜性，苍白螺旋体以黏多糖酶为受体，与血管内壁细胞上的透明质酸酶相黏附，分解后者的黏多糖，以供给自身合成螺旋体荚膜。黏多糖本身是血管壁支架的重要基质成分，被苍白螺旋体分解后，血管壁即受到损伤，引起血管的闭塞、坍塌。血管内皮细胞肿胀、增生，伴有浆细胞为主的炎症性细胞浸润，脑血流由此受到影响而改变，这些改变在早期通常是可逆并且可代偿的，在某些条件下，可以继续向着不可逆和失代偿期发展。神经梅毒临床上可出现或不出现相应症状，取决于受损部位侧支循环的有效建立和自身的免疫功能，以及所接受的有效青霉素治疗。

神经梅毒在临床根据病程可分为五大类，分别为无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒(梅毒脑脊膜炎)、脑血管梅毒与脊髓膜血管梅毒、实质性神经梅毒、神经系统树胶肿。早期可为无症状神经梅毒，随着病程发展，逐渐可出现脑膜神经梅毒症状，如发热、头痛、恶心呕吐、颈项强直等；或脑膜血管梅毒症状，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作等。最终病变累及脑实质，出现精神症状，记忆力减退、判断力与记忆力受损、人格改变。对梅毒感染虽然可控制，但是对神经元受损多的患者为不可逆性损伤，大脑功能无法恢复。

1.5 胎传梅毒是指梅毒阳性的孕妇患者可以通过胎盘使胎儿受到感染。早期胎传梅毒，一般＜2岁发病，类似获得性二期梅毒，患儿出生时即瘦小，出生后3周出现症状，全身淋巴结肿大，无粘连、触之质硬。出生后约6周出现皮肤损害，呈水疱-大疱型皮损(梅毒性天疱疮)或斑丘疹、丘疹鳞屑性损害；可发生骨软骨炎、骨膜炎；并伴有肝、脾肿大、血小板减少和贫血。可发生神经梅毒，但无硬下疳，晚期胎传梅毒，一般＞2岁发病，类似获得性三期梅毒，标记性损害如前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫等，均为永久性损害。也可出现炎症性损害，如间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿等。

1.6 其他部分梅毒患者不伴任何临床症状，根据病程分为早期隐性梅毒和晚期隐性梅毒，都可以通过实验室检查结果，对患者是否有一过性的感染或接触史进行判断，作为诊断依据。

2 诊断检查

梅毒诊断方式主要是通过实验室检查明确诊断，以及对治疗效果的评估。梅毒血清学检查包括非梅毒螺旋体血清学试验和梅毒螺旋体血清学试验。前者常用于临床筛查及判定治疗效果，后者主要是用于判定试验，但是不可作为判定治疗效果，一旦患有梅毒，即终身为阳性。神经梅毒患者也可通过脑脊液检查对梅毒的诊断、治疗及预后做出准确的判断，包括细胞计数、总蛋白测定、性病研究实验室(VDRL)试验及胶体金试验。

对于先天梅毒的产前诊断非常困难，超声检查胎儿水肿、腹腔积液、胎盘增厚和羊水增多可支持诊断，但部分胎儿的超声检查也可正常。羊水中聚合酶链式反应(PCR)检测到梅毒螺旋体DNA可诊断，血清学阳性孕妇所分娩的新生儿均应采用非梅毒螺旋体试验进行定量评估。新生儿出生后，胎传梅毒诊断可通过采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘标本，可见梅毒螺旋体；或行非梅毒螺旋体血清学试验检测结果为阳性，其抗体滴度≥母亲2个稀释度(4倍)，或随访3个月滴度呈上升趋势有确诊意义；部分新生儿梅毒螺旋体血清学试验阳性，其IgM抗体检测阳性有确诊意义，阴性不能排除胎传梅毒。

3 治疗方案

对于梅毒的治疗，坚持及早发现，及时正规治疗，愈早治疗效果愈好；剂量足够，疗程规则；治疗后要经过足够时间的追踪观察；应对所有性伴侣同时进行检查和治疗。

根据2014年我国疾病预防疾控中心制定的中国性传播疾病临床诊疗及防治指南，总结治疗方案如下。

3.1 早期梅毒包括一期、二期和早期潜伏梅毒，推荐治疗方案如下。青霉素不过敏者：普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，1次/d，连续15 d；或苄星青霉素G 240万U，分为两侧臀部肌内注射，1次/周，共2次。替代方案：头孢曲松0.5～1 g，1次/d，肌内注射或静脉注射，连续10 d。对青霉素过敏者：四环素500 mg，4次/d，连服15 d(肝、肾功能不全者禁用)；或多西环素100 mg，2次/d，连服15 d。

3.2 晚期梅毒及二期复发梅毒晚期梅毒包括三期、晚期潜伏梅毒及心血管梅毒，推荐治疗方案如下。青霉素不过敏者：普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，1次/d，连续20 d；也可2周后给予第2疗程；或苄星青霉素G 240万U，1次/周，共3次。替代方案：四环素500 mg，4次/d，连服30 d(肝、肾功能不全者禁用)；或多西环素100 mg，2次/d，连服30 d。

3.3 神经梅毒包括眼梅毒，推荐治疗方案如下。肌内注射水剂青霉素G (1 800～2 400)万U/d或静脉注射(300～400)万U，1次/4 h，10～14 d；继续以苄星青霉素G 240万U，1次/周，肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万U/d，1次/d，肌内注射，同时口服丙磺舒，0.5 g/次，4次/d，共10～14 d；继续以苄星青霉素G 240万U，1次/周，肌内注射，共3次。替代方案：头孢曲松2 g，1次/d，肌内或静脉注射，10～14 d。青霉素过敏者用以下药物：多西环素200 mg，2次/d，连服30 d；或四环素500 mg，4次/d，连服30 d(肝、肾功能不全者禁用)。

3.4 孕妇梅毒推荐治疗方案采用相应病期的青霉素疗法，用法及用量与同期其他梅毒患者相同(但禁服四环素、多西环素)，必要时可增加疗程。普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，连续10 d。对青霉素过敏者，只选用红霉素治疗，500 mg/次，4次/d，早期梅毒连服15 d，二期复发及晚期梅毒连服30 d。上述治疗方案在妊娠初3个月内与妊娠末3个月各进行1个疗程。但其所生婴儿应用青霉素补治。

3.5 胎传梅毒(先天梅毒)

3.5.1 早期先天梅毒(≤2岁)

3.5.1.1 脑脊液异常者 水剂青霉素G (10～15)万U/(kg·d)，每日分2次静脉滴注；出生后＜7 d的新生儿，以5万U/(kg·次)静脉注射，1次/12 h，出生7 d以后的婴儿1次/8 h；总疗程10～14 d。或普鲁卡因青霉素G 5万U/(kg·d)，肌内注射，10～14 d。

3.5.1.2 脑脊液正常者 苄星青霉素G 5万U/kg，一次注射(分两侧臀肌)。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。替代疗法：可使用红霉素治疗。

3.5.2 晚期先天梅毒(＞2岁) 推荐水剂青霉素G 15万U/(kg·d)，10～14 d；或普鲁卡因青霉素G，5万U/(kg·d)，两侧臀肌肌内注射，连续10 d为一疗程(不超过成人剂量)。替代疗法：头孢曲松0.25 g，1次/d肌内注射，10～14 d。＜8岁儿童禁用四环素。

先天梅毒对青霉素过敏者可用红霉素治疗，7.5～12.5 mg/(kg·d)，分4次口服，连服30 d。

梅毒治疗应该注意，梅毒诊断必须明确，治疗越早效果越好，剂量必须足够，疗程必须规则，治疗后要追踪观察。应对传染源及性伴侣或性接触者同时进行检查和梅毒治疗。

4 治愈标准

治疗梅毒后判断是否痊愈，目前主要通过非梅毒血清学的检测来加以判断。快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)常用于疗效的判断。

确诊为梅毒者，治疗前应做RPR定量试验。两次定量试验滴度变化相差2个稀释度以上时，才可判断为滴度下降。梅毒患者在经过规范治疗后，连续3个月，每月复查1次RPR，半年后改为每6个月复查1次RPR，随访2～3年，观察比较当前RPR滴度与上次的RPR滴度变化情况。经过治疗后3～6个月，滴度为原来的4倍以上说明治疗有效。滴度可持续下降乃至转为阴性。如果连续3～4次检测的结果都是阴性，则可以认为该患者的梅毒已治愈。梅毒患者在规律治疗后，其血清反应一般有三种变化的可能：其一，血清阴转；其二，血清滴度降低不阴转，或血清抵抗；其三，转阴后又变为阳性，或持续下降过程中又有上升，则提示有复发或再感染。