鲍永峰

复杂额骨粉碎性骨折是指由于外力作用于额部, 导致额骨严重的粉碎性骨折, 骨折片移位, 脑膜被刺破, 严重者可导致矢状窦的损伤, 常伴有广泛散在的脑挫裂伤, 骨折线累及颅底, 造成副鼻窦的开放和颅神经的损伤。近年来, 随着人们生活质量的改善和安全意识的提高, 这类重度颅脑损伤的发生率虽然有所降低, 但在临床工作中仍会遇到, 国内也偶有报道［1］, 现将2013年4月～2016年10月本院诊治的复杂额骨粉碎性骨折资料完整的17例患者进行回顾性整理、分析、总结, 为更有效地治疗该类损伤提供帮助。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月～2016年10月本院诊治的复杂额骨粉碎性骨折患者17例, 患者均为男性, 年龄15～60 岁 , 平均年龄 36.5 岁。

1.2 方法 回顾性整理、分析17例复杂额骨粉碎性骨折患者的临床资料, 对其院前分析、入院情况、治疗过程、出院随访各阶段进行总结。

2 结果

2.1 院前分析 年龄分布 ：15～20岁 2例 , 21～30 岁 6例 ,31～40 岁 5 例 , 41～50 岁 3 例 , 51～60 岁 1 例 , 说明患者多为青壮年男性。交通事故13例, 被高处坠落物砸伤4例, 交通事故为主要受伤原因。根据颅脑损伤受伤机制：加速性损伤6例, 减速性损伤11例, 减速性损伤患者均为驾驶机动车(汽车或摩托车)与其他物体碰撞。17例患者中14例由专业救护人员转入医院；3例由患者家人送至医院。

2.2 入院情况 入院前气管插管3例(17.6%), 主要因为气道堵塞, 呼吸困难, 由急救人员现场实施, 入院后在抢救室气管插管8例(47.1%)。所有患者入院时口腔和鼻腔均有活动性出血。入院时格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分： 6～8分10例(58.8%)；3～5分7例(41.2%), 均属重度颅脑损伤。入院诊断：单纯颅脑损伤6例(35.3%)；颅脑损伤合并其他部位损伤11例(64.7%), 主要为锁骨、肋骨和四肢的骨折, 不合并严重的内脏损伤。患者经头颅CT检查符合复杂额骨粉碎性骨折的诊断, 多伴有颅底的骨折, 包括眶骨、筛骨、蝶骨、上颌骨骨折。其中额部皮肤完整9例(52.9%)；额部开放性损伤8例(47.1%)。所有患者均有不同程度的脑挫裂伤和颅内积气。其中颅内压增高, 脑疝者7例(41.2%)。

2.3 治疗过程 7例(41.2%)患者因入院时出现脑疝, 急症行额部伤口清创或开颅加颅内血肿和挫伤脑组织清除术。3例(17.6%)首先采取保守治疗, 并于1周内因脑水肿加剧或迟发性颅内血肿, 病情加重, 行开颅手术治疗。5例(29.4%)伤后3～4周行脑脊液鼻漏修补手术；2例(11.8%)采取保守治疗成功。

2.4 出院随访 随访 8～27个月 , 6 例(35.3%)患者死亡 , 其中急性期2例, 亚急性期 3例, 恢复期1例；急性期和亚急性期死亡原因主要为脑疝、中枢神经系统功能衰竭, 恢复期1例因继发颅内感染。7例(41.2%)残疾, 包括长期植物生存1例, 单眼或双眼失明 4例, 言语、情感异常5例, 嗅觉丧失7例。4例(23.5%)痊愈。

3 讨论

复杂额骨粉碎性骨折系指外力作用于额部, 导致额骨广泛骨折, 多合并颅底的骨折, 该类患者多伴有额叶散在的脑挫裂伤和颅内积气。本文资料显示该类患者的受伤机制多为减速性损伤, 常见于青壮年男性, 驾驶机动车, 尤其是驾驶摩托车撞击障碍物是主要的受伤原因, 伤者多没有佩戴头盔。额部严重的外力导致额骨粉碎性骨折, 骨折片移位, 脑膜破裂, 骨折线往往向颅底延伸 , 累及副鼻窦, 造成额窦、筛窦甚至蝶窦的完整性破坏, 同时外力传导到脑组织, 造成脑挫裂伤, 因此这类损伤的患者常伴有脑脊液的外漏和颅神经的损伤。在颅脑损伤的急性期副鼻窦损伤出血, 口腔和鼻腔常有血性分泌物, 血性液流入呼吸道, 凝固, 严重者可导致窒息。本文患者在入院前即有3例患者进行气管插管, 保证了气道的通畅, 这为进一步救治赢得了时间, 创造了条件, 并且大多数患者在诊疗过程中往往还需要进行气管切开, 防止吸入性肺炎的发生, 这也再次提醒医务工作者针对这类伤员的救治, 及时清除气道分泌物, 保持气道通畅的重要性。

入院后, 对患者伤情进行评估, 是进一步有效治疗的前提, 必要时进行多学科会诊 , 尤其是与眼科、耳鼻喉科合作,制定合理的治疗方案。本文患者入院时均处于昏迷状态, 这对神经功能的检查和病情评估带来困难。前颅底的损伤, 常累及重要的颅神经, 如嗅神经、视神经、动眼神经、外展神经、滑车神经和眼神经。因此与眼科合作对患者伤情进行评估,可以初步诊断有无眼部神经损伤, 有无神经卡压, 是否需要激素冲击治疗。医务工作者对此高度重视, 但在工作中虽然进行了有目的的治疗和预防, 本文幸存患者中视力障碍的发生率仍较高。对患者的生存质量造成严重影响。如何更加有效地减少此类并发症的发生, 需要在以后的工作中不断探索。根据颅脑损伤治疗规范, 颅底骨折、脑脊液鼻漏患者禁忌堵塞鼻腔, 但对于鼻腔有活动性出血患者, 尤其是出血量大时,有必要进行无菌凡士林纱布填塞止血, 一旦活动性出血停止,及时拔除鼻腔填塞物, 注意观察有无脑脊液鼻漏。对于这类患者抗生素的使用时必要的。

关于复杂额骨粉碎性骨折手术适应证和手术时机。作者的观点是依据患者的个体情况进行个性化治疗, 首先对患者伤情进行评估, 通过本文患者的治疗, 作者的体会是, 对于入院时不合并较大的颅内血肿或脑疝的患者, 尽量采取保守治疗, 额部伤口较清洁时, 可首先进行清创缝合, 尽量不要做广泛探查或试图一期整复, 除非伤口污染较重, 必须进行彻底清创, 因为广泛的额骨骨折、松动的骨折片也可以增大颅内容积、部分缓解增高的颅内压力。特别是手术中对硬脑膜的修补尽量避免使用人工材料, 而应采用颞肌筋膜或骨膜进行修复, 防止异物排斥反应的发生。开放的额窦、筛窦,应刮除黏膜, 再用骨蜡封闭。本文内有8例患者因当时额部有开放性伤口或合并脑疝于急性期进行伤口清创和颅骨的整复, 术中发现骨折缝渗血严重, 延伸到颅底时止血困难, 再加上脑组织肿胀, 骨折片不能按计划地取出, 取出的碎骨片无法复位。因此, 对于不合并脑疝的患者, 先采取保守治疗,待损伤的血管初步修复, 脑水肿消退后, 一般为3～4周左右,再依据患者的病情决定是否进行颅骨整复或脑脊液漏的修补, 更加安全、可靠。国内外文献也持类似的观点［2,3］。但在此过程中应注意观察患者病情的变化, 警惕迟发性颅内血肿、颅内感染和其他严重并发症的发生, 尤其是注意观察患者有无脑脊液鼻漏发生, 有时患者脑脊液鼻漏量少, 或仅述咽部有异物感, 应高度警惕［4］。本文中1例患者住院保守治疗2个月出院, 出院时无脑脊液外漏, 嗅觉丧失, 无其他神经系统阳性体征。8个月后出现发热, 诊断为颅内感染, 脑脓肿, 后病情进一步恶化, 死亡。有时尽管患者没有明显脑脊液外漏, 因患者副鼻窦损伤, 可能导致副鼻窦的炎症, 炎症逐渐波及至颅内, 造成中枢性感染, 所以对于这类患者,应定期的随访 , 及时发现并发症, 并积极治疗［5］。

本文患者伤后均出现不同程度的脑脊液鼻漏, 根据颅脑损伤治疗规范, 脑脊液鼻漏首先采取非手术治疗, 本文患者2例保守治疗成功, 3例于4周后由耳鼻喉科经鼻内镜行脑脊液鼻漏修补术, 效果良好。

综上所述, 复杂额骨粉碎性骨折属于重型颅脑损伤, 尽管目前的诊疗设备不断改进, 但这类患者的治疗效果仍不乐观, 死亡率和致残率仍较高。这要求医务人员在努力提升治疗水平的同时也要积极宣传人身安全防护知识, 防患于未然。