刘冰贤，王育勤(河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 45000； .河南省中医院脑病科，河南 郑州 45000)

胆形态中空，既属六腑，又为奇恒之府，能藏泻兼施，阴阳兼备。《医学见能》曰：“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土。”[1]指出胆与肝相表里。“肝藏血，血舍魂”“随神往来谓之魂”均认为魂是机体神志活动的表现，肝胆主疏泄，肝胆气机通畅方能情志调畅。《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”[2]唐容川在《血证论·卧寐》中言：“昼则魂游于目而能视，夜则魂归于肝而能寐，寐者，神返舍，息归根之谓也。”肝胆枢机不利、疏泄失常，魂不守舍，可导致整日昏昏沉沉、精神萎靡、神思迷惘、寤寐皆不能的“但欲寐”状态。笔者从病理机制和经络两个方面认识胆与“但欲寐”的关系，探讨如下。

1 从病理机制认识胆与“但欲寐”的关系

1.1 “但欲寐”的认识

1.1.1 “但欲寐”的基本概述

“但”的意思是只、仅，“欲”的意思是想，“寐”的意思是睡觉，合起来就是一天到晚想睡觉，但实际情况是不能入寐。不能寐即是寤的状态，但是因为昏昏欲寐，却又不能很好的寤。因此，“但欲寐”实际上是寤寐皆不能，患者所呈现的是一种似睡非睡、昏昏沉沉、精神萎靡不振的状态。[3]

1.1.2 “但欲寐”的病因病机

《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者,精则养神。”阳气不振，阴寒内艰，神失所养，故神疲而但欲寐。寐是阳入于阴，阳用藏而不彰。阳在外，阴在内，阴阳水火的升降、转化、协调是寐发生的关键。若阴寒盛，阳气衰，阴不入于阳，独居于身，则“昼不精，夜不暝”。《阅微草堂笔记》曰：“魂主升，魄主降。”升降者，神之功也。气机郁滞，则导致神昏欲寐。肝开窍于二目。《灵枢·大惑论》曰:“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，筋之精为黑眼……上属于脑，后出于项中。”目与脑相连，为脑所主宰，神使之然也，是脑向外反应的视物之器。《说卦》曰：“离为目。”寤与日出于地相应为晋，寐与日入地相应为明夷，明夷的状态赖于坤土上离火下[3]，肝胆内寄相火，相火妄动，晋与明夷二卦格局改变，则寤寐皆不能，出现“但欲寐”。

1.2 胆的认识

1.2.1 胆的基本概述

明代张介宾言：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通达阴阳，而十一脏皆取乎此也。”其意有三：①少阳胆经为阴阳之枢，可从阳引阴、从阴引阳、通达阴阳[4]，因此，胆气畅达才能经气流利，拒邪内入或透邪外出而使阴阳调和，正如《素问·生气通天论篇》所载“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝”[5]；②胆主决断，在精神意识、思维活动方面起决定性作用，决断正常则勇气自倍而不怯，精神旺盛而不惧，即胆旺则不至于因外因刺激或内心迷茫而精神涣散、神机失用；③胆为奇恒之腑，“藏于阴而象于地，藏精气而不泻”，又胆为六腑之一，故其能藏泻兼施，阴阳兼备。由上可知：胆气机舒畅，方可滋阴阳，调气血，维持机体正常生命活动。

1.2.2 胆气应春，主生发

胆为甲木，通于春气。胆气畅达，鼓舞诸脏腑经络之气升腾，清气升于上，浊气降于下，则三焦通利，营卫调和，脉气流利，阴阳相合[6]，启动枢机，敷畅一身之阳气布于三焦温煦及周身，外则使四肢百骸坚壮，内则营运于精、气、血，使神志清明、思维敏捷、神气安宁，正如《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”因此，可从鼓舞脏腑阳气来论治“但欲寐”阴盛阳衰的病机。

1.2.3 胆主决断

王冰云：“胆刚正果决，故官为中正；直而不疑，故决断出焉。”[5]中正即不偏不倚，公正无私；决断即果敢坚定，有勇有谋。决断正常，则勇气自倍而不怯，精神旺盛而不惧，从而神气内藏而不浮散，使思维敏捷、反应灵活。因此，胆主决断，枢机通利，能消除杂念，断其妄想，决其疑惑，稳定情绪，安神宁魂，保持“清虚”安神的最佳状态，从而达到正常寤寐状态。“肝主疏泄”，又“肝藏血，血舍魂”，肝气调达，藏血充足，魂随神往，则魂的功能能够正常发挥。若疏泄失常或魂不守舍，则会出现狂乱、夜寐不安、头脑昏沉、反应迟钝。因此，肝胆功能正常，气机调达，机体才能较好地协调自身的情志活动，表现出精神愉悦、理智清朗、思维灵敏的状态。

1.2.4 胆寓相火

《本草纲目序例·第一卷下》曰：“胆属木，为少阳相火，发生万物。”肾发相火，寄居于肝胆。损于肝胆者，亦是表里同病，因胆附于肝之短叶，二者皆有相火内寄，得真水以涵养，真气以制伏，其条达畅茂之性，诸病弗有。李濂言：“相火之用……总领五脏六腑、营卫、经络、上主纳，中主化，下主出。”朱丹溪曰：“人非此火不能有生。”指出相火为人生理之用：髓海得此火，则神明有主；肝得此火，则疏泄能行，津血得藏；胆得此火，则少阳之气升，胆汁能行。若相火妄动，有升无降，窍络被阻，则出现头目不清、头昏目不明[7]。胆气畅达则相火旺盛，能助脾胃腐熟，生化水谷精微滋气养血，又能生气而助周身阴阳协调。[8]

2 从经络认识胆与“但欲寐”的关系

2.1 “但欲寐”与跷脉

跷脉亦司寤寐，调节眼睑开合。[9]《难经·第二十八难》曰：“阳跷脉者，起于跟中，循内踝上行，入风池。”又曰：“阴跷脉者，亦起于跟中，循内踝上行，至咽喉，交贯冲脉。”[10]说明阴阳跷脉皆入属于脑，与脑相联系，跷脉的气血充盈与否可直接影响机体的神志及思维活动，正如《灵枢·寒热病》所言“阳跷胜则嗔目，阴跷胜则瞑目”[11]。因此，“但欲寐”的寤寐不能状态可通过跷脉的阴阳盛衰来治疗。

2.2 少阳经脉——跷脉

足少阳经位于半表半里,如同转运之枢机,枢转表里阴阳之气机,并能够通调脏腑内外阴阳。“足少阳经别，上贯心”,故胆经通心气。针刺胆经腧穴，能够调神志，安心神，通气血阴阳。“足少阳经属胆络肝”,可利胆气，疏泄胆汁，调畅情志。阳跷脉并于足少阳经上行，会合与阴跷脉。因跷脉司寤寐、调节眼睑开合，故跷脉病主要表现为寤寐不能、目暗不明。若脉道滑利，气血充盛，则神明得养，寤寐有常。

3 小 结

“但欲寐”概括而言是少阴病阴盛阳衰的特点，患者所呈现出来的精神萎靡、倦怠迟钝、迷而不明的状态可由气机郁滞不畅达、阴阳转合不利所致。“凡十一脏皆取决于胆”，从天人相应、人体五脏通于四时阴阳的角度说明胆通于少阳春升之季，为“生气之首”，可推动、调畅一身之气；从胆主决断的角度说明胆为“中正之官”“清虚之府”，可使人“精神内守”,志意调和而不乱；从胆内蕴相火的角度说明胆中相火可使三焦通利，周身得以温煦，则神明安定；从少阳胆经为枢机、调和阴阳的角度说明胆气盛则生长之气旺，从而阴平阳秘，精神乃治。综上所述，“但欲寐”神机失用可以从胆进行论治，通过调节少阳枢机来改善迷而不明的状态。

4 参考文献

[1]唐宗海.医学见能[M].北京：学苑出版社，2012：78.

[2]张新渝,马烈光.黄帝内经·灵枢[M].成都:四川科学技术出版社,2008:24.

[3]刘力红.思考中医[M].3版.桂林：广西师范大学出版社，2006:420-421.

[4]河北医学院.灵枢经校释[M].2 版.北京:人民卫生出版社,2009:275-809.

[5]翟双庆.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2013：53.

[6]王月娇，赵波．“凡十一脏取决于胆”机理探析[J].亚太传统医药，2014，10(8):7-8.

[7]任继学.悬壶漫录：国医大师任继学医论医案集[M].北京：北京科学技术出版社，2014：8.

[8]丛培玮，许南阳，易杰.浅析“凡十一脏取决于胆”[J].辽宁中医药大学学报，2008,10(5)：66-67.

[9]凌耀星.难经语释[M].北京:人民卫生出版社,1990:46-48.

[10]梁繁荣.针灸学[M].上海：上海科学技术出版社，2012：126.

[11]李克光.金匮要略[M].上海：上海科学技术出版社，1985：132.