马淑珍， 刘 原，和 平

作者单位： 西安交通大学第二附属医院呼吸内科，西安 710004。

关键字： 鲍曼不动杆菌； 多黏菌素； 利福平； 联合治疗

鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药和克隆传播的能力，已成为我国医院感染最重要的病原菌之一。鲍曼不动杆菌医院感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸机相关肺炎（VAP）重要的病原菌[1]。鲍曼不动杆菌感染有较高的发病率和病死率，该感染的医院内病死率为7.8%～23.0%，重症监护病房为10.0%～43.0%，而且多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌感染发病率和病死率均高于非耐药菌感染，其差异具有统计学意义[2-3]。

鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重，其对几乎所有可用的抗菌药物均可产生耐药[4]。2014年中国CHINET细菌耐药监测数据显示不动杆菌属（鲍曼不动杆菌占93.0%）对多数临床常用抗菌药物高度耐药，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为62.4%和66.7%，但对替加环素的耐药率为11.9%，对阿米卡星、甲氧苄啶-磺胺甲唑和庆大霉素的耐药率分别为37.1%、52.2%和57.9%，对其他抗菌药物的耐药率均近70%或以上[5]。MDR鲍曼不动杆菌定义为对下列5类抗菌药物中至少3类耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂 （包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药（XDR）鲍曼不动杆菌定义为对除多黏菌素和替加环素以外所有抗菌药均耐药[1]。

1 经验性单一药物治疗与联合治疗

碳青霉烯类抗生素是经验性治疗鲍曼不动杆菌感染的首选药物之一。然而，碳青霉烯类药物的过度使用导致了世界范围内该菌对碳青霉烯类耐药和多重耐药问题，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌分离株几乎均是XDR株，XDR鲍曼不动杆菌肺炎的病死率高达65%[6]。随其对抗菌药物耐药性的快速发展，鲍曼不动杆菌感染的治疗越来越困难。由于治疗选择有限，一种沿用已久的抗菌药物，多黏菌素，被越来越多地用于治疗鲍曼不动杆菌感染。多黏菌素是对革兰阴性细菌具有杀菌作用的抗生素，它常被用作MDR革兰阴性菌感染的最后手段，包括耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。目前推荐多黏菌素作为MDR/XDR鲍曼不动杆菌感染的一线治疗，因为该菌通常对多黏菌素敏感[7]。

然而，多黏菌素单药治疗将不可避免地导致耐药菌群的选择性生长，且单用多黏菌素治疗的病死率仍然较高，经验单药疗法是鲍曼不动杆菌感染30 d病死率的独立危险因素[8]。研究表明，不适当或不足量的经验性抗微生物治疗与患者的病死率相关，MDR鲍曼不动杆菌感染与不适当的抗菌药物治疗相关的归因病死率为25%。因此对鲍曼不动杆菌感染的恰当治疗非常重要，在出现临床感染征象的患者中应立即开始治疗，特别是高度怀疑鲍曼不动杆菌感染的重症患者[2-4，7]。

据报道，单用多黏菌素治疗鲍曼不动杆菌感染的临床反应率（治愈和改善）为7.0%～82.1%，微生物清除率为27.3%～73.9%，病死率为0～74.3%[9]。以多黏菌素联合利福平治疗的临床反应率为52.4%～70.0%，微生物清除率为60.6%～71.4%，病死率为38.1%～43.3%[10-11]。回顾性研究表明，与单药疗法相比，联合用药的治愈率和14 d存活率相对较高，并且联合组的微生物根除率显著高于单药组[7]。尽管有些研究认为患者并未从联合疗法中获益[7，12]，但大多数研究表明联合用药比单药治疗更优越，联合治疗的主要原因是获得潜在的协同效应，并防止耐药菌株的出现[3，7，9，13-15]。基于机制的药效学模型研究表明，抗生素联合治疗似乎是最小化多黏菌素耐药性的最有希望的选择[13]。目前临床上多黏菌素可与多种抗菌药物联合应用，如利福平、比阿培南、舒巴坦、替加环素、妥布霉素、磷霉素、万古霉素等，多黏菌素与利福平联合疗法是鲍曼不动杆菌感染治疗中应用最多的方法之一。在大多数研究中，多黏菌素与利福平联合对于MDR鲍曼不动杆菌显示100%的协同作用，并通过动物研究表明可降低病死率[16]。

因此，对于MDR/XDR鲍曼不动杆菌感染，目前建议联合治疗替代单药治疗，通常用于联合治疗的两种抗生素是多黏菌素和利福平。本文主要探讨多黏菌素B联合利福平治疗MDR/XDR鲍曼不动杆菌感染的疗效、作用机制及不良反应。

2 联合治疗的协同作用机制

多黏菌素对绝大多数革兰阴性菌有良好的杀菌活性，其作用靶点是革兰阴性菌外膜的脂多糖（LPS），多黏菌素是通过破坏细菌细胞膜导致细胞裂解从而发挥其杀菌作用，1959年已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗由革兰阴性菌引起的感染[9]。利福平具有无肾毒性的优点，但具有潜在的肝毒性和药物相互作用的缺点[17]。大量观察和回顾性研究结果表明，在没有潜在肾脏疾病的患者中，多黏菌素联合利福平对耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌引起的VAP安全有效，治愈率为50%～70%，并且没有严重的不良事件[10-11]。同时，体外和动物试验已经证实了多黏菌素和利福平联合对MDR/XDR鲍曼不动杆菌的协同作用[10-11，17-20]。

两种抗生素对鲍曼不动杆菌的协同作用机制尚不清楚，可能的机制如下：①多黏菌素破坏革兰阴性菌细菌膜的完整性，导致细胞壁渗透性增加，有助于使疏水性抗生素利福平更容易进入靶部位[19-20]。②多黏菌素单药治疗将不可避免地导致耐药菌群的选择性生长，而利福平可以在体外阻止多黏菌素抗性亚群的选择性生长。因此，联合治疗可阻止耐药菌株的形成[17，19，21]。③通过联合使用两种抗生素，可以降低每种抗生素的浓度及使用剂量，这对于多黏菌素更为重要[20]。④在利福平存在的条件下，多黏菌素的抗菌活性明显增加[18]。

3 联合疗法的给药方式和剂量

关于多黏菌素的药动学研究推荐使用负荷剂量以更迅速地达到有效血清药物浓度，多黏菌素的相关毒性不会因使用负荷剂量而增加[9]。同时，对于MDR/XDR鲍曼不动杆菌感染患者，使用低剂量的多黏菌素是患者死亡的危险因素。因此，根据现有的临床证据[4，9，22]，目前推荐负荷剂量方案，即在所有患者中使用600～900 mg的负荷剂量，对于肾脏替代治疗的患者，不需要调整剂量。维持剂量应根据肌酐清除率调整，肌酐清除率高于50 mL/min时，每天维持量为900 mg（分2次或3次给药）。对于接受连续肾脏替代治疗的患者，建议每日剂量为900 mg。在肾毒性风险增加的情况下，可使用吸入多黏菌素的给药方案。关于利福平，大多数临床研究中使用的剂量为600 mg/d，口服或静脉给药。研究表明，口服利福平的吸收和分布是很好的，而且口服给药后的代谢率高于静脉给药[11]。

目前多黏菌素的药动学研究数据仍十分有限，大多数数据来自回顾性或小样本的前瞻性试验，同时大多数联合方案缺乏相关的随机对照试验（RCT）研究，因此，多黏菌素的最佳剂量、最佳联合方案仍有争议，尚需进一步研究。

4 联合治疗的疗效

尽管观察性研究、体外研究和动物实验均表明多黏菌素联合利福平治疗MDR/XDR鲍曼不动杆菌感染具有协同作用，但2项前瞻性随机对照试验并没有显示多黏菌素联合利福平治疗可改善临床疗效[11，23]。

2012年Aydemir等[11]发表了单中心随机对照研究，以评估多黏菌素单用及多黏菌素联合利福平对耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌所致的VAP患者的疗效。患者随机接受使用多黏菌素联合利福平或单用多黏菌素，多黏菌素的剂量为300 mg/d，对于肾衰竭患者则调整剂量，利福平以600 mg/d的剂量经鼻胃管给药。研究表明，与单用多黏菌素相比，多黏菌素联合利福平组微生物清除时间缩短（3 d∶5 d），微生物清除率升高（71.4%∶59.1%）。然而，两组在病死率（38.1%∶63.6%；P=0. 171）和住院时间上均无明显差异。10例患者（23%）在多黏菌素治疗期间出现肾毒性，但是多黏菌素剂量调整后这种毒性降低，并且不需要停止治疗或透析，在使用利福平治疗期间，无患者发生肝毒性。

2013年Durante-Mangoni等[23]发表的多中心随机对照研究纳入210例患者，患者被随机分配到联合组和单药组，多黏菌素的剂量为200 MU（相当于160 mg）静脉滴注，1次/8 h，利福平为600 mg静脉滴注，1次/12 h，疗程10～21 d。研究表明，在多黏菌素组和多黏菌素联合利福平组之间30 d病死率（42.9%∶43.3%；P=0.95）、感染相关病死率（26.6%∶21.2%；P=0.29）和平均住院时间（44 d∶41 d；P=0.96）差异均无统计学意义。即与单用多黏菌素相比，多黏菌素联合利福平治疗MDR鲍曼不动杆菌感染，其30 d病死率并不降低，而且联合治疗既不影响感染相关病死率，也不影响住院时间。但联合组患者的微生物清除率显著增加（60.6%∶44.8%；P=0.034）。联合组和单药组肾毒性的发生率分别为23.7%和28.7%（P=0.52），两组间差异无统计学意义。联合组肝毒性发生率较高，2例患者由于肝毒性需要减少利福平剂量，10例患者需停用利福平，但两组间差异无统计学意义（20.8%∶11.9%；P=0.13），几乎没有严重的不良事件，也没有报告与药物毒性相关的死亡事件。

与Aydemir等[11]的研究不同，Durante-Mangoni等[23]研究发现，多黏菌素联合利福平组患者的肝毒性发生率更高，这可能与利福平的给药剂量更高和给药方式有关（600 mg，2次/d，静脉滴注）。尽管多黏菌素联合利福平组患者的肝毒性发生率更高，但几乎没有严重的不良事件，也没有报告与药物毒性相关的死亡事件。对于多黏菌素的肾毒性，3项随机对照研究的肾毒性发生率与以往的研究结果一致，并且单药组和联合组间没有显著的统计学差异，通过多黏菌素剂量调整足以代偿肾毒性，不需要停止治疗或透析，并且几乎没有严重的不良事件[10]。

2项前瞻性随机对照试验表明，尽管体外和动物实验已经证实多黏菌素和利福平联合的协同作用，多黏菌素联合利福平治疗MDR/XDR鲍曼不动杆菌感染的微生物清除率较高，但联合治疗既不能改善临床疗效及生存率，也不影响感染相关病死率及住院时间。可能原因有：①目前的随机对照研究中使用的多黏菌素剂量低于根据药动学 /药效学（PK/PD）研究推荐的剂量。多黏菌素的推荐剂量600～900 mg的负荷剂量，根据最近关于多黏菌素的药动学数据，不建议根据肌酐清除率进行剂量调整[9，15，24]。此外，目前的随机对照研究仍较少，研究具有若干限制，例如样本量小、患者类型、感染类型、给药剂量及方式等。②研究表明，鲍曼不动杆菌对利福平耐药性的增加降低了二者联用的协同作用。在利福平的最低抑菌浓度（MIC）高于256 mg/L的菌株中没有观察到协同效应（根据法国微生物学会的标准，利福平MIC≤4 mg/L为敏感，＞16 mg/L为耐药）[11，20]。而鲍曼不动杆菌对利福平的耐药可能涉及不同的机制，低至中介（MIC 4～16 mg/L）可能主要与细菌膜通透性变化有关，而高水平耐药则与rpoB基因突变相关（MIC＞16 mg/L）[10，20]。③利福平和其他药物之间存在药物相互作用，其中最重要的是利福平介导的细胞色素P-450诱导作用，这可能会增强或减弱一些药物的治疗效果[19]。

5 联合疗法的不良反应

联合治疗的优点在于其协同作用而提高疗效，缺点则是相关的不良反应和潜在的抗生素耐药性的增加[25]。多黏菌素的不良反应主要有肾毒性和神经毒性，最常见的不良反应是肾毒性，在开始治疗时具有高基线肌酐值的患者尤为常见。研究表明，静脉滴注多黏菌素相关的肾毒性发生率为10%～58%，多黏菌素单药治疗或与利福平联合治疗的肾毒性发生率无明显差异。然而，与先前的研究相比，最近的研究数据表明多黏菌素所致肾毒性的发生率低且不严重[15，26]。

神经毒性定义为在治疗开始时不存在的任何神经系统症状或体征，主要表现为头晕、肌肉无力、面部和外周感觉异常、部分耳聋、视力障碍、眩晕、幻觉、癫痫发作、共济失调和神经肌肉阻滞等。在极少数情况下，多黏菌素可能导致神经肌肉阻滞，从而引起呼吸衰竭或呼吸暂停。多黏菌素所致神经毒性并不常见，发生率为0.14%～0.99%，在一项前瞻性随机对照临床试验中，202例受试者中只有1例报告了神经毒性[22]。此外，多黏菌素的神经毒性通常是轻度的，在停用抗生素后即可恢复[9，27-28]。

对于肝毒性，最近发表的文献表明，与单用多黏菌素相比，联合利福平治疗具有较高的肝毒性发生率[4]。但Durante-Mangoni等[23]的随机对照研究表明，联合组肝毒性发生率较高，但两组间差异无统计学意义，几乎没有严重的不良事件。

面对世界范围内增加的耐药鲍曼不动杆菌感染，除了严格的感染控制措施之外，联合治疗可能是我们目前可行的治疗选择，使用联合抗微生物治疗的主要原因是抗菌药物之间协同作用。因此，应重新评估一些沿用已久的药物，同时，对现有药物的新组合进行研究也很有必要[18]。多黏菌素是MDR/XDR鲍曼不动杆菌感染治疗的最后一道防线，然而，耐多黏菌素的鲍曼不动杆菌菌株已经出现，我们现在面临着对耐药鲍曼不动杆菌感染无药可用的风险。抗生素联合治疗被证明可以降低耐药性，提高抗生素的效率[1，17，29]。因此，以多黏菌素为基础的联合治疗是可供选择的治疗方案之一，但最佳的联合治疗及给药方案仍不清 楚。

总之，多黏菌素与利福平联合治疗并不能改善患者预后，且利福平有引起肝毒性的风险。同时，对不动杆菌感染（仅对多黏菌素敏感），2016年美国感染病学会HAP/VAP 指南推荐多黏菌素E或多黏菌素B，不推荐联合利福平[30]。因此，目前可获得的证据暂不支持在临床实践中常规地将利福平与多黏菌素组合治疗MDR/XDR鲍曼不动杆菌感染。但联合治疗使鲍曼不动杆菌的清除率显著增加，从感染控制的角度来看，微生物清除率的增加可能有助于减少MDR/XDR鲍曼不动杆菌在医院内的传播，这仍然意味着临床获益。因此，尚需大样本量随机对照试验来进一步研究多黏菌素与利福平联合治疗耐药鲍曼不动杆菌的疗效及不良反应。