陈超

乳腺癌是当前阶段我国女性比较高发的疾病之一［1］。国内外有研究显示, 乳腺癌的人群发病年龄趋向于年轻水平,同时其治疗预后与发现乳腺癌时治疗病期的早晚有直接关系, 乳腺癌早期发现的治愈率达92%以上［2］。经统计表明,通过影像学检查发现早期乳腺癌可以明确提高患者的生存率和降低死亡率［3］, 乳腺癌发现越早、病灶越小其治疗预后相对越理想。近些年, 随着我国生活水平的稳步提高, 女性自我保健意识逐渐增强, 各级卫生医疗机构开展了大规模的乳腺癌普查和相应影像检查手段水平的进步, 临床上触诊阴性而影像学筛查早期乳腺癌可疑病例不断提高, 可如何才能进一步确定发现的可疑病灶性质并获取相应病理学诊断准确依据, 成为当前疾病诊治工作的重中之重。作者通过近年来的临床实践发现, 只要是严格掌握适应证, 通过乳腺X线立体定位及切除活检技术能够确定可疑病灶性质, 获得病理学诊断结果并指导临床实践。本院普外科2014年1月～2015年12月通过对88例乳腺触诊阴性经乳腺癌筛查可疑早期乳腺癌患者行X线立体定位及切除活检技术获得病理学诊断, 显著提高了早期乳腺癌的诊断率。现将具体情况汇告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院普外科2014年1月～2015年12月收治的88例乳腺触诊阴性(至少经过2位乳腺专科医生触诊)经乳腺癌筛查可疑早期乳腺癌患者作为研究对象, 均为女性, 年龄24～76岁, 平均年龄50岁, 左乳病灶52例, 右乳病灶36例, 双乳病灶4例, 共92个病灶。影像学X线征象［常规乳腺头尾位(CC)和内外侧斜位(MLO)摄影后］表现为直接征象毛刺20个, 钙化28个, 透光环9个, 模糊圆形17个,间接征象大导管像10个, 牛角征6个, 厚皮征2个。

1.2 方法 采用钼铑双靶 X 线下定位并切除病灶。

1.2.1 常规X线下定位 患者术前均取端坐位, 将乳腺固定于钼靶机器托板上并使之呈压迫状态, 分别内外侧位扫描2次, 得到病灶2个投射点, 根据扫描图像, 选择定位目标并将数据输入计算机, 数字化立体定位系统根据输入资料分别在X(左右向)、Y(前后向)、Z(上下向)轴方向测出病变方位和深度。常规消毒铺无菌巾, 局部浸润麻醉生效后, 将带有导丝的穿刺针垂直进入皮肤, 再分别行CC位扫描, 以核实导丝是否已准确到达需手术的病灶部位内, 当确定穿刺针穿入病灶或距离病灶5 mm以内时, 推出穿刺针针鞘内的导丝,使导丝末端的倒钩打开并勾住病灶, 将针鞘退出, 将导丝固定稳妥。摄片观察导丝与病灶的位置及关系, 并将X线片随患者一同送进手术室。

1.2.2 手术方法 患者进入手术室, 取仰卧位, 根据患者全身状况采取麻醉方式, 常用局部麻醉或局部麻醉+基础麻醉,麻醉生效后, 常规消毒铺巾, 手术切口一般采用放射状切口或乳晕旁弧形切口, 手术过程依照定位导丝指引进行, 切到导丝远端时适当扩大切除范围, 保证完整切除定位病灶及导丝, 切除标本行X线影像证实、核对已完整切除病灶, 标本送病理检查。经病理学诊断确诊乳腺癌后依患者病情采取个体化手术方案：保乳或乳腺癌改良根治术。

1.3 观察指标 对切除乳腺标本的病理诊断情况、乳腺癌患者的治疗及预后情况进行观察分析。

2 结果

2.1 切除乳腺标本的病理诊断 88例触诊阴性经乳腺癌筛查可疑早期乳腺癌患者中, 乳腺癌26例, 占 29.55%(26/88),其中乳腺原位癌10例, 占11.36%(10/88), Ⅰ期乳腺癌15例,占17.05%(15/88), Ⅱ期乳腺癌1例, 占 1.14%(1/88)；癌前病变(非典型增生21例, 导管内乳头状瘤病8例)29例, 占32.95%(29/88)；良性病变33例, 占 37.50%(33/88), 其中单纯腺病16例, 占18.18%(16/88), 腺病伴细胞增生活跃10例, 占11.36%(10/88), 纤维腺瘤4例, 占4.55%(4/88), 乳腺囊肿2例,占2.27%(2/88), 导管扩张 1例 , 占1.14%(1/88)。

2.2 病理学诊断乳腺癌患者的治疗及预后 病理学诊断乳腺癌前病变29例, 未进一步行手术治疗, 随访至今, 未再发现乳腺病变；病理学诊断乳腺原位癌患者10例, 行局部扩大切除术手术2例, 乳腺单纯切除术7例, 行改良根治术1例；术后均随访至今, 无复发及远处转移征象。病理学诊断Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌16例, 6例行保乳手术, 10例行乳腺癌改良根治术, 术后根据NCCN指南行化疗、放疗和内分泌等综合治疗；术后均随访复查至今, 无复发及转移征象。

3 讨论

对于早期乳腺癌的认识, 临床医生和病理科医师存在相对差异［4］, 病理科医师强调组织学, 包括原位癌和早期浸润乳腺癌, 而临床医师则从乳腺癌预后的角度来定义, 所谓的早期乳腺癌并不一定是疾病的初期阶段, 而是病灶较小、没有淋巴结转移或者很少有淋巴结转移的一组“高治愈性”的乳腺癌。根据不同的研究目的采取不同的概念是可取的, 但是要明确区分组织学早期乳腺癌和临床早期乳腺癌, 以免造成误解。基于临床医师的认识, 认为早期乳腺癌是指肿块较小(T1～T2期), 临床有或无淋巴结转移, 如果有淋巴结转移,转移数目较少(≤3个)、不融合、活动度好, 临床影像学检查无远处转移的一组乳腺癌。而乳腺癌的病因, 国内外均已开展了大量的研究工作, 但大部分病因仍不明确。可以肯定的是乳腺癌的病因和发病机制十分复杂, 是遗传因素、体内雌激素水平异常、不良生活方式和环境暴露等多种因素及其相互作用的结果［5］。半个多世纪以来, 对乳腺癌的基础和临床研究都取得了很大的进展。自上个世纪90年代始全球乳腺癌死亡率呈现出了明显下降趋势, 究其实质原因很重要一方面是全球乳腺癌筛查工作的全面并广泛普及开展, 使发现的早期乳腺癌病例的比例增加。早期发现和早期诊断对改善乳腺癌的疗效和治疗预后效果十分重要。多数早期乳腺癌患者无任何临床症状, 部分病例仅表现为肿块或乳头溢液［6］。所以, 对乳腺癌高危人群, 应通过X线片、B超、纤维乳管镜或MR检查等方式筛查并发现乳腺可疑病灶。目前对乳腺癌筛查首选乳腺 X 线摄影［7］, 通过获取的图像准确传递乳腺微小病变与钙化, 诊断结果符合率达90%以上［8］。对临床触诊阴性但影像学筛查可疑早期乳腺癌病例, 只要严格掌握适应证, 尤其X线征象表现为直接征象如毛刺 、钙化 、透光环 、模糊圆形 及间接征象大导管像 、牛角征、厚皮征等患者进行X线立体定位及切除活检技术, 能方便、准确地取出可疑早期乳腺癌病灶的组织学标本, 有效地做出诊断［9］。

总之, 乳腺X线立体定位及切除活检技术能够对触诊阴性而影像学筛查可疑早期乳腺癌病例进行快速、准确的病理学诊断并指导外科进一步治疗, X线可以探知临床未触及的乳腺疾病, 并根据影像特点判断其性质, 对可疑早期乳腺癌病例进行立体定位, 指引临床准确切除活检, 可以有效地提高早期乳腺癌的诊断率, 对基层医院开展乳腺癌早诊早治具有很高的临床应用价值, 值得推广。

［1］ 唐金海, 姚宇峰.早期乳腺癌的诊断和外科治疗进展.中国普外基础与临床杂志, 2011, 18(9):913-916.

［2］ Benson JR, Jatoi I, Keisch M, et al.Early breast cancer.Lancet,2009(373):1463 -1479.

［3］ Tabar L, Vitak B, Tony HH, et al.Beyond randomized controlled trials:organized mammographic screening substan-tially reduces breast cancer mortality.Cancer, 2001, 91(9):1724-1731.

［4］ Tot T, Tabár L.The role of radiological-pathological correlation in diagnosing early breast cancer:the pathologist’s perspective.Virchows Archiv, 2011, 458(2):125-131.

［5］ 徐兵河.乳腺癌.北京:北京大学医学出版社, 2005:73-86.

［6］ 杨春明.早期乳腺癌的诊断和治疗.大连医科大学学报, 2013,35(1):1-7.

［7］ Guo Y, Sivaramakrishna R, Lu C C, et al.Breast image registration techniques:a survey.Med Biol EngComput, 2006, 44( 1-2) :15-26.

［8］ 齐晨晖, 陈方满.乳腺癌影像学检查现状.医学综述, 2008,14(2):627-629.

［9］ Steyaert L, Van Kerkhove F, Casselman JW.Sonographically guided vacuum-assisted breast biopsy using handheld mammotome.Recent Results Cancer Res, 2009(173):43-95.