李宛凌 孙希野 郭毅 陈红 杜陵江 苏勇林

近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD) (以下简称冠心病)的发病率和病死率呈陡坡上升[1]，49%的男性和32%的女性在40岁以后都会患此疾病[2]。据世界卫生组织统计，全球约730万人死于冠心病[3]，并预计2020年增加至1110万[4]。在中国，城市人口中因冠心病死亡的人数占总死亡数的9%，农村地区占4%[5]。冠心病发病呈年轻化发展趋势，中青年冠心病患者占总发病率的4.3%，冠心病年轻化不仅阻碍中青年个人发展，还给社会和家庭带来沉重负担，冠心病发病与不健康生活方式密切相关。高血压、吸烟和肥胖是冠心病主要危险因素[6-8]。作为生活方式疾病，居家康复是中青年冠心病患者出院后心脏康复治疗主要手段，患者通过居家康复在坚持药物治疗的同时，改变其不良行为和生活方式，不仅可显著改善冠心病的治疗和康复效果，延长生存时间，提高生存质量，还可节约医疗成本，减轻患者家庭经济负担。

移动互联网技术带给心脏康复革命性的改变，通过软件，如云计算、大数据、智能手机APP、微信和QQ等实时通讯工具、微博、语言识别技术等，以及硬件，如传感器、智能仪器、可穿戴式移动设备和终端等的综合应用，达到心脏康复和移动互联网有机结合，极大丰富了康复训练的手段和趣味性，能够更好地让医生收集远程人体的生理健康信息，观察其健康状况，并提供及时的医疗服务[9]。基于互联网的远程医疗监护网络技术成为国外研究热点。国外研究报道，家庭远程监护康复相比标准门诊康复训练，更能提高患者依从性[10]。我们基于移动互联网技术对中青年冠心病患者居家康复研究现状进行综述，以期为中青年冠心病患者居家康复研究提供借鉴。

1 相关概念

冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）：是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。

居家康复（home-based rehabilitation）：指患者居住地提供的各种卫生保健服务，目的是促进、维持或恢复健康和减少疾病和伤残的影响[11-12]。针对中青年冠心病患者，我们认为居家康复概念应包含：地点为院外患者居住地，如家庭、工作场所、旅游出差住所等；对象为中青年冠心病患者；提供服务人员以医师、护士、康复治疗师等医疗专业技术人员为主体，同时包含计算机程序员等其他专业技术人员；提供服务包括健康教育、饮食、运动、用药指导、行为生活方式干预、心脏康复服务等。

移动互联网技术(Mobile Internet Technology)：是移动通信和互联网融合的产物，通过软件和硬件综合应用，将互联网的技术、平台、商业模式和应用与移动通信技术结合并实践，具有移动、随时、随地、随身的特点，同时继承了互联网分享、开放、互动的优势。

2 基于移动互联网技术的中青年冠心病患者居家康复现状

冠心病随年龄增长发病率逐渐增加，发病人群集中在老年人。目前冠心病研究也以老年患者为主，尚缺乏针对中青年患者居家康复的研究。中青年人群作为家庭和社会的中流砥柱，承担着更重的责任和压力，缺乏时间和精力关注自身疾病，导致多数患者对冠心病的认知及重视程度不足。研究[13]表明，相比于老年冠心病患者，中青年患者吸烟肥胖比例更高，需要调整改变不良生活方式降低并发症发生率。目前，我国中青年冠心病患者急性发病期主要通过住院接受药物治疗、冠状动脉搭桥术或冠状动脉支架植入术等手术治疗缓解病情。由于医疗资源限制以及我国冠心病的社区管理制度尚未完善，稳定期的中青年冠心病患者出院后常自行服药，定期门诊随访，出院后患者缺乏专业指导，服药依从性差，难以坚持合理饮食与运动，难以做到定期复诊及规律疾病监测，最终患者病情反复发作，猝死和心梗的风险高，不仅影响家庭功能，也减弱其社会功能[14-15]。

冠心病属于与生活方式密切相关的慢性疾病，病程漫长，易反复发作，需要长期甚至终身治疗。通过居家康复，加强中青年冠心病患者的三级预防，可显著延长患者的生存时间，提高生存质量。通过一级预防调节饮食（多蔬菜水果、低脂规律饮食）、增加运动（＞30min/d）、控制体质指数（BMI）、控制血压(＜140/90 mmHg)、降血脂、监控血糖、戒烟限酒等可显著减低冠心病发病风险[16]，而血浆胆固醇每降低1% ，则发生冠心病的危险性可降低2%[17]。目前研究[18-20]表明，通过居家康复进行二、三级预防，予以患者延续性健康教育和管理，严密控制血脂和体重，指导合理饮食和运动，提高服药依从性，长期坚持生活方式改进，密切监控身体健康指标，督促患者规律定期门诊复诊，坚持记录康复日记，根据具体情况调整康复计划，可显著增强患者对自身疾病的认知，提高对抗冠心病的信心，有助于促进患者的健康行为，加强心血管危险因素的控制，改变冠心病发生发展的自然病程，降低并发症发生率和病死率，稳定和逆转动脉粥样硬化的进展，减少猝死和再梗死的风险。

随着科学技术发展，移动互联网技术应用日益普及，在医疗卫生服务各个环节广泛融入。目前，国外有很多移动互联网技术用于冠心病诊治及康复，研究最多的是移动互联网技术应用于心脏监测，其次是用于心脏远程康复，大多数移动应用程序用于心脏健康教育、心电图解释、心脏病相关新闻和期刊、血压追踪、心率监测等，但关于心脏康复指南以及心脏病管理APP较少[21]。Yap等[22]研究中将一种“腰带”式无线心电图（electrocardiogram，ECG）测量系统与一款Android应用程序结合在一起，实时监测心电图。Szalewska等[23]研究表明，远程居家心脏康复可使冠心病患者获益，增加其运动耐受性。Skobe等[24]的前瞻性多中心实验比较了通过智能手机引导训练系统(GEX)的远程监测居家心脏康复与传统心脏康复，结果显示，移动互联网技术用于冠心病患者的居家康复可行性高，患者依从性好，预后比传统心脏康复治疗更好，此结论与之前研究结果一致[25-26]。Frederix等[27]和Kraal等[28]研究表明，移动互联网技术用于远程医疗，可提高对居家心脏康复的长期疗效，降低经济成本。相比于老年人，中青年使用手机、平板电脑等移动设备频率更高。各种传感器、移动监测设备可及时采集患者的健康数据，通过智能手机APP、微信和QQ等实时通讯工具将患者出院后的身体数据、病情状况、疾病困惑等内容传递给医生、护士、康复医师等专业技术人员，实现医患即时沟通，有利于医生掌握患者病情，并为其提供精准医疗服务。应用移动互联网技术对患者进行健康教育、指导患者服药、督促患者改变养成良好的生活行为习惯、提醒患者定期复诊随访，可增加患者健康意识及依从性，使居家康复更加方便可行。

3 基于移动互联网技术的中青年冠心病患者居家康复干预措施

3.1 健康教育

通过微信公众号、微博、邮件等多种媒体方式向患者推送冠心病相关健康知识，包括冠心病病因及危险因素、发病机制、症状、诊断治疗、预后、并发症等，以文字、图片、音频、视频等多种形式呈现，患者借助手机、电脑等移动设备利用碎片化时间反复多次阅读学习,加深巩固记忆与理解，增加患者对自身疾病的全面了解[29]。医务人员帮助患者分析引起冠心病的主客观因素, 让患者了解健康的生活饮食习惯对治疗疾病的重要性，定期发布冠心病患者居家康复的正向案例，传播积极康复意识，可提升患者康复信念和自我管理意识，增强患者信心。

3.2 指导用药

多数冠心病患者稳定期仍需长期服药且用药时间长，患者院外服药依从性严重影响疾病预后，故医务人员需要与患者沟通，告知患者服药意义以及不服药的后果，强调坚持服药的重要性。医务人员可通过移动互联网技术告知患者目前使用每种治疗药物的具体作用、用法、用量、药物不良反应、使用注意事项等，通过APP等在线指导患者按时按量服用药物，增强患者服药依从性。患者通过软件记录用药经过，医务人员随时监控患者用药情况，防止患者擅自停药或者改变药物剂量等情况。

3.3 健康行为生活方式

冠心病的预后与患者的生活行为方式密切相关。由医务人员根据患者个体病情差异为其提供个性化康复方案，督促患者执行。由专业营养师提供有针对性的饮食指导，结合患者每日所需的脂肪、热量、碳水化合物、维生素、蛋白质等制订饮食方案；专业康复治疗师向患者提供运动锻炼知识，根据患者病情，制定运动计划，予以安全有益的活动指导，帮助冠心病患者提高运动耐力、预防肥胖[30]；由心理咨询师定期提醒患者进行心理评估，予以患者焦虑抑郁等情绪管理[31]；患者主治医师及护士组成的医疗团队，通过移动互联网技术与患者建立友好、信任的医患关系，指导患者自我管理方法，并提倡家属及照顾者参与到患者自我管理中，时常督促患者主动戒烟戒酒、早睡早起、积极锻炼，以养成良好生活作息习惯，提高依从性。医务人员可在线指导心绞痛患者发作时的急救处理，告知患者常规备用硝酸甘油；服用抗凝药物的患者，密切观察其有无出血、瘀点、瘀斑、紫癜等发生，防止大出血，出现严重并发症时提醒患者及时就诊治疗[32]。微信群、朋友圈、微博等的使用，均可使患者之间形成互动交流督促，有利于患者健康行为的养成和坚持，有助于患者建立积极乐观的心态，舒缓心中的不良情绪。互联网打破了空间限制，专业人员可根据患者的具体情况，为其调节饮食运动用药方案，不断完善健康计划，应用互联网技术远程监控和指导中青年冠心病患者进行居家康复，提高二级预防能力[33]。

3.4 健康指标监测

针对中青年冠心病患者在居家康复过程中，应用设备监测患者的血压、血脂、血糖、运动后心率、心电图等，可及时反映患者身体健康状况，有利于指导患者进一步个体化精准治疗[34]。通过填写心理量表，记录康复日记、用药情况、饮食、运动方式及时间、吸烟饮酒情况、体重等，促进患者养成健康生活行为方式。Medina Quero等[35]研究的一种可穿戴腕带设备可用于冠心病患者居家康复心率的实时监测，Leijdekkers等[36]研究中患者可通过心脏病发作自我监测的APP评估自己是否发生了心肌梗死。

3.5 随访及复诊提醒

电话随访、门诊随访和上门随访是目前国内常用的随访方式，但实施阻力大，成效较差，需要医患双方付出大量时间和精力，且电话随访获得的信息较为单一，家庭访视存在成本及距离等问题[37]。移动互联网技术用于患者随访观察，通过智能手机APP、微信和QQ等实时通讯工具为患者和医务人员提供方便快捷的沟通交流平台，通过生动形象的文字、 图片、语音、视频等进行实时交流，更加快捷方便，经济实用。由专业技术人员通过开发第三方系统，制定统一标准的随访表格、网页等，为患者随访资料的录入及复诊提供便利，患者可自行应用移动终端填写健康信息，再由数据员整理汇总分析，基于患者随访及复诊信息建立数据库，记录患者的诊治康复经过。通过互联网实现数据实时共享，医务人员可直接获取患者随访信息，及时掌握患者病情变化情况。标准统一的随访数据作为科研素材，使科研工作更加简便易行。移动设备定期提醒患者及时复诊，可避免患者因忙碌等忽视健康，可有效提高患者对随访管理的满意度。

4 存在问题及相应对策

4.1 技术不成熟

移动互联网技术应用于居家康复在国外的研究和应用已较为广泛，但是国内尚处于起步阶段。国内家庭移动监测设备多限于血压和心率监测，冠心病应用软件种类及数量不多，且质量较差，患者使用率低。目前，国内通过建立微信群进行患者随访，但缺乏系统的第三方管理。未来可投入更多资金及专业人员进行技术研发，参考国外健康管理监测系统，建立符合我国实情的冠心病患者居家康复管理系统。

4.2 专业人才缺乏且多学科合作不够

中国人口基数大，医疗负担重，医生、康复治疗师、营养师等数量和质量不能满足居家康复需求。多学科合作还需要进一步加强。如何培养更多高素质医学人才仍然是一个迫切需要解决的问题，可通过吸引医学生源，扩大医学招生，提升医务人员待遇等措施，加强卫生人才培养。在人才培养过程中，要加强培养团队合作意识，鼓励跨专业合作。

4.3 社区康复发展不成熟

社区作为康复治疗的重要平台，提供大多数慢性病的康复管理，其服务质量和水平直接影响患者居家康复质量。但目前我国针对冠心病患者的社区康复管理制度尚不完善，服务普及率低，在一定程度上限制居家康复发展。

4.4 患者康复意识薄弱

部分中青年冠心病患者平素身体健康或症状轻微，对疾病不够重视，对疾病危害性以及服药控制疾病发展认识不足。此类患者容易发生急性心肌梗死，需要予以健康教育，改变患者观念，使其主动参与并配合治疗。还有部分中青年冠心病患者由于社会压力大等，勤于工作而忽视身体不适，忘记吃药。此类患者应加强督促，强调身体健康的重要性，提高其依从性。

5 小结

中青年冠心病患者较其他年龄阶段患者工作压力更大，应酬多，生活规律性差，需要专业人员指导其出院后的居家康复治疗。基于移动互联网技术，可系统全面评估患者，有针对性地为其制定个体化健康教育计划，向冠心病患者发布健康宣教信息，在线针对性解答患者的疑问，实现医务人员居家康复指导，督促患者合理用药，帮助患者养成健康行为生活方式，建立随访平台，提醒患者复诊，提升随访效率，有针对性地传播有利于中青年冠心病患者获取最符合自身需求的健康知识，加强遵医行为，改善生活方式，延长生存时间，提高其人群的生活质量。

[1]Wong ND. Epidemiological studies of CHD and the evolution of preventive cardiology[J]. Nature Reviews Cardiology, 2014,11(5) : 276.

[2]Lloyd-Jones DM, Larson MG, Beiser A, et al. Lifetime risk of developing coronary heart disease[J]. The Lancet, 1999,353(9147) : 89-92.

[3]World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010[M]. Geneva: World Health Organization, 2011.

[4]World Health Organization. Cardiovascular disease (CVDs)[EB/OL]. http://www.who.int/ (last accessed 23 June 2017).

[5]Zhang XH, Lu ZL, Liu L. Coronary heart disease in China[J].Heart, 2008, 94(9) : 1126-1131.

[6]He J, Gu D, Wu X, et al. Major causes of death among men and women in China[J]. New England Journal of Medicine,2005, 353(11) : 1124-1134.

[7]Chan CW, Lopez V, Chung JWY. A survey of coronary heart disease knowledge in a sample of Hong Kong Chinese[J].Asia Pacific Journal of Public Health, 2011, 23(3) : 288-297.

[8]Chomistek AK, Chiuve SE, Eliassen AH, et al. Healthy lifestyle in the primordial prevention of cardiovascular disease among young women[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2015, 65(1) : 43-51.

[9]Ammenwerth E, Woess S, Baumgartner C, et al. Evaluation of an integrated telemonitoring surveillance system in patients with coronary heart disease[J]. Methods Inf Med, 2015, 54(5) :388-397.

[10]欧阳文湘， 蔡华安， 周湘湘. 居家康复与门诊康复疗效比较研究[J]. 中国现代医学杂志， 2014, 24(18) : 95-98.

[11]The Free Dictionary. home care[EB/OL]. http://medicaldictionary.thefreedictionary.com/home+care.

[12]李茂清，朱建雄，邱汉芳，等. 国内外残障老年人居家康复的研究进展[J]. 中国康复医学杂志，2014, 29(11) :1090-1093.

[13]陈利民. 冠心病患者不同年龄段的相关因素对比分析[J].中国高等医学教育，2014 (11) : 123-124.

[14]仇嘉禾，郭琪，任艳苹，等. 关于我国社区-家庭康复医疗现状与模式建设的探讨[J]. 中国康复医学杂志，2014, 29(7) : 661-663.

[15]温静，吴瑛. 中青年冠心病病人保健知识及日常行为的调查[J]. 护理研究，2005, 19(2) : 211-213.

[16]Batty GD, Shipley M, Smith GD, et al. Long term risk factors for coronary heart disease and stroke: influence of duration of follow-up over four decades of mortality surveillance[J].European Journal of Preventive Cardiology, 2015, 22(9):1139-1145.

[17]陈国良，刘立伟，谢爽，等. 高密度脂蛋白胆固醇代谢及其对冠心病影响的研究进展[J].心血管病学进展，2010, 31(3) : 360 -363.

[18]徐冬梅，张灿玲，周叶英，等. 冠心病二级预防知识宣教的医患互动研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2013,21(1) : 9-10.

[19]冠心病康复与二级预防中国专家共识[C]. 中华全科医师杂志，2014 (5) : 340-348.

[20]丁荣晶.《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读[C]. 岭南心血管病杂志， 2013, 19(2) : 123-126.

[21]Martinez-Perez B, de la Torre-Diez I, Lopez-Coronado M,et al. Mobile apps in cardiology: review[J]. JMIR Mhealth Uhealth，2013, 1(2) : e15.

[22]Yap J, Noh YH, Jeong DU. The deployment of novel techniques for mobile ECG monitoring[J]. International Journal of Smart Home, 2012, 6(4) : 1-14.

[23]Szalewska D, Zielinski P, Tomaszewski J, et al. Effects of outpatient followed by home-based telemonitored cardiac rehabilitation in patients with coronary artery disease[J].Kardiologia Polska (Polish Heart Journal), 2015, 73(11):1101-1107.

[24]Skobel E, Knackstedt C, Martinez-Romero A, et al. Internetbased training of coronary artery patients: the heart cycle trial[J]. Heart and Vessels, 2017, 32(4) : 408-418.

[25]Frederix I, Hansen D, Coninx K, et al. Medium-term effectiveness of a comprehensive internet-based and patientspecific telerehabilitation program with text messaging support for cardiac patients: randomized controlled trial[J].Journal of Medical Internet Research, 2015, 17(7) ：1.

[26]Dedov VN, Dedova IV. Automated management of exercise intervention at the point of care: application of a web-based leg training system[J]. JMIR Rehabilitation and Assistive Technologies, 2015, 2(2) : e11.

[27]Frederix I, Solmi F, Piepoli MF, et al. Cardiac telerehabilitation: a novel cost-efficient care delivery strategy that can induce long-term health benefits [J]. European Journal of Preventive Cardiology, 2017, 24(16) : 1708-1717.

[28]Kraal JJ, Peek N, Van den Akker-Van Marle ME, et al. Effects of home-based training with telemonitoring guidance in low to moderate risk patients entering cardiac rehabilitation:short-term results of the FIT@ Home study[J]. European Journal of Preventive Cardiology, 2014, 21(2_suppl) : 26-31.

[29]Wang W. Influence of micro message health education on selfmanagement ability of PICC catheter patients[J]. Chinese Nursing Research, 2014, 28(34) : 4302-4303.

[30]Varghese T, Schultz WM, McCue AA, et al. Physical activity in the prevention of coronary heart disease: implications for the clinician[J]. Heart, 2016, 102(12) : 904-909.

[31]Rutledge T, Redwine LS, Linke SE, et al. A meta-analysis of mental health treatments and cardiac rehabilitation for improving clinical outcomes and depression among patients with coronary heart disease[J]. Psychosomatic Medicine,2013, 75(4) : 335-349.

[32]Varnfield M, Karunanithi MK, Sarela A, et al. Uptake of a technology-assisted home-care cardiac rehabilitation program[J]. Medical Journal of Australia, 2011, 194(4) : S15.

[33]Ammenwerth E, Woess S, Baumgartner C, et al. Evaluation of an integrated telemonitoring surveillance system in patients with coronary heart disease[J]. Methods Inf Med, 2015, 54(5) :388-397.

[34]Zutz A, Ignaszewski A, Bates J, et al. Utilization of the internet to deliver cardiac rehabilitation at a distance: a pilot study[J]. Telemedicine and e-Health, 2007, 13(3) : 323-330.

[35]Medina Quero J, Fernández Olmo MR, Peláez Aguilera MD, et al. Real-time monitoring in home-based cardiac rehabilitation using wrist-worn heart rate devices[J]. Sensors,2017, 17(12) : 2892.

[36]Leijdekkers P, Gay V. A self-test to detect a heart attack using a mobile phone and wearable sensors[C]//Computer-Based Medical Systems, 2008. CBMS' 08. 21st IEEE International Symposium on. IEEE, 2008 : 93-98.

[37]Xie FL, Cheng SZ, Cai W, et al. Effects of telephone-followup transitional nursing on improving stultification of nursing care[J].Chinese Hospital Management, 2013, 33(4) : 52-53.