林恺 黄周红 陈秋弟 邓志波 李一鸣 陈潮文

随着新一轮医药卫生体制改革的深化，推进全科医学教育以及全科医生培养成为我国强化基层卫生服务、建立分级诊疗制度的关键举措。全科医学（Generalparetiee,GP）是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供主动性、综合性、协调性、连续性和个体化（五大特点）的预防、医疗、保健、康复和健康教育指导服务的综合性临床医学学科[1]。但是，目前我国全科医生培养体系、培养质量，以及全科医生整体水平与发展目标和实际需求还存在较大差距[2-3]。2010 年国家颁发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》[4]中提出，鼓励三级医疗机构建立全科医学科；2011 年颁发的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[5]提出，建设以临床培养基地和实践基地为主的全科医生培养实训网络。国家政策明确表明:“培养全科医生，综合医院责无旁贷”[6-7]。在此背景下，我院于2015 年 9月创建了全科医学分院（即全科医学科，以下简称分院）。现将分院运营2年来其学科建设状况予以SWOT （Strength，Weakness，Opportunity，Threat ）分析，以期探索三级综合性教学医院在全科医学科建设与发展中的机遇和挑战。

1 全科医学分院基本状况

我院为广东省高校附属三级综合性教学医院，设立的全科医学分院暨汕头大学—加拿大曼尼托巴大学联合全科医学培训中心，是中央投资、按国家和省发改委核定建设的粤东地区全科医生临床培训基地，为集医疗、教学、科研为一体的全科医学科。分院位于城乡交界处一栋独立的8层楼房，总面积约8000m2，其中1层～4层为全科为主的综合门诊部，5层～7层是教学用房及临床技能中心，8层作为办公及行政用房。分院有工作人员52名，其中医生17名，护士19名，医技人员9名，行政人员3名，其他工作人员4名。分院属下有社区卫生服务机构3 个, 签约社区2 个。

全科医学分院以汕头大学医学院雄厚的教学师资力量为依托，配置教学设备先进、功能齐全的临床技能中心，通过与加拿大曼尼托巴大学的合作与交流，聘请国外资深全科医学、家庭医学专家，联合培养优秀的全科医学人才。同时，分院充分利用三级综合性教学医院优越的专业技术人才和医疗设备资源，设立具有全科特色的综合门诊部，包括内科、外科、妇科、儿科、全科医学科、康复科、眼科、耳鼻喉科、中医科、中医骨伤科、预防保健科、皮肤科、口腔科等科室，开展医疗、康复、预防、保健、健康管理、优生优育等基层医疗卫生服务。

2 全科医学分院SWOT分析

SWOT分析又称态势分析，是美国哈佛商学院著名教授安德鲁斯于20世纪60年提出的一种战略分析方法[8-9]。即根据企业自身的既定内在条件进行分析，找出优势和缺陷，了解所面临的机会和挑战，从而在战略与战术两个层面加以调整方法、资源以保障企业的运行，达到所要实现的目标。其中，S代表优势（Strength），W代表劣势(Weakness)，O代表机会(Opportunities)，T代表风险(Treats)，其中，S、W是内部因素，O、T是外部因素。

2.1 优势（Strength）

2.1.1 教学资源

依托汕头大学医学院雄厚的教学师资力量，建立与加拿大曼尼托巴大学长期的合作与交流，为医学生、规培学员、转岗学员及社区全科医生等，提供见习、实习、进修、培训、交流的基地。邀请国内外全科医学专家对分院教职员工进行全员培训，对带教老师在授课理念、带教能力、沟通技巧及全科基础理论等方面给予针对性培训，全面提高分院师资教学能力[10]。

主要教学工作包括：①汕头大学医学院7年制和5年制临床医学生《全科医学概论》课程授课；②“5 + 3”模式全科医师、“3 + 2”模式助理全科医师、全科医学研究生，以及基层转岗医生等各层次学员的全科医学规范化培训；③护理学本科生毕业实习的社区培训等。

2.1.2 培训资源

依托三级综合性教学医院本部优越的专业人才、设备资源、科研基础，实现三级医院与社区卫生机构在专业上的对接，为基层全科医生搭建高层次培训平台[11]，全面拓宽全科医生的培训途径。

基层培训工作：①每年举办全科医学继续教育项目，举办全科医学工作坊、临床病例讨论会，以及举办全科医学年会、粤东全科医学论坛等；②分院临床师资培训：开展以专科讲座为主的全员培训，晨间小课培训，临床技能培训；③院本部医联体属下各医院的医生和学生培训等。

2.1.3 模式构建

构建三级医院与社区卫生服务机构协同发展模式，有利于全科医学科的建设与发展[12-13]。全科分院作为我院在城乡结合部的医疗延伸点，能够继续延续三级综合性医院优质的管理模式和服务理念，建设发展百姓信赖和放心的基层社区卫生服务网络。

遵循“保基本、强基层、建机制”原则，以开展全科医疗服务为主，同步开展公共卫生服务为核心职能[6]。分院全科综合门诊部的各个诊室，除分院医生外，院本部每周定期派遣专家级或高年资的专科医师到相应门诊坐诊及临床带教。

社区卫生服务：包括医疗服务、医疗技术支持、双向转诊、卫生保健、慢病管理、继续教育、进修培训等。如①社区专家门诊：根据社区卫生服务需求，开设专家门诊。2年来诊疗46 023人次，手术211例次。②开展转诊服务、社区签约服务、建立健康档案。③开展健康讲座和义诊咨询：开展“走进社区”系列社区健康讲座 24场；深入社区居委会、学校、幼儿园、老人院等场所举办社区义诊及健康咨询活动20场次，受益1 187人次及50个家庭。

2.2 劣势（Weakness）

2.2.1 师资问题

理论授课师资主要由汕头大学医学院、加拿大曼尼托巴大学，以及香港大学等国内外专家教授承当，保证优质教学质量；但临床带教师资多数为三级医院临床专科医师，因此，临床师资的全科医学观念、临床教学理念、实践带教水平有待进一步提高。

2.2.2 学员问题

多层次的学员良莠不齐，来自基层的转岗全科医师规范化培训学员、“3+2”模式其助理全科医师原始学历较低，专业基础知识不足。同时，多数学员脱产培训期间仍然承担当地社区卫生服务，牵挂着所负责的工作。由于脱产培训时间长，工作与学习的矛盾导致影响他们的学习态度以及培训质量。

2.3 机遇（Opportunities）

2.3.1 国家政策导向的重要作用

2010年出台《建设以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍》，全面提出建立全科医生制度，而《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》更强调“推进分级诊疗制度建设”和“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的政策导向[14-15]。体现国家将健康保障下沉到基层的惠民政策，减轻三级医院的压力，提高医院服务质量，降低患者就医成本。

2.3.2 医疗联合体的枢纽作用

2017年4月《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[16]提出开展医疗联合体(以下简称医联体)建设,是深化医药卫生体制改革的重要步骤和制度创新,有利于调整优化医疗资源结构布局,促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉。目前，我院已成功组建粤东地区首个医疗联合体，形成以院本部为核心，联合区域内的10家医疗机构以及8所社区卫生服务中心共同组成，涵盖一级到三级医疗机构的大型医疗联合体。全科医学科作为医疗联合体各级医院之间的桥梁和纽带，发挥医联体重要的枢纽作用，畅通双向交流与合作渠道，也是现代化医院发展多元化的重要基础[17-18]。首先，全科医学科承担培训基层医生的任务，进一步促进医联体各级单位全科医师临床能力和带教质量的提升。其次，全科医学科承担各级转诊的任务，整合医疗资源，实现资源共享，落实分级诊疗；加强三级医院与各基层单位之间的联系，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能。近年，我院本部作为医疗联合体龙头单位也协助医疗联合体内基层单位一定的管理工作，在行政上促进医疗联合体同质化管理的进程，有助于提升基层服务能力与指导社区，推进医疗联合体建设和发展。

2.3.3 资源共享促进医院延续性服务

医院的医疗卫生信息化使各级医疗机构资源共享，促进医院延续性服务。运用云医疗 ( cloud medical treatment，CMT)，通过全科医学科与社区卫生服务点的纽带作用，有利于开展家庭医生签约服务、日间病房服务，落实“双向转诊”制度[19]，以及早期筛查、慢性病患者的远程监测，患者住院资料共享、康复期间或出院后的监控等，在实现区域卫生资源共享的同时，切实提高医疗服务的延续性、有效性、安全性和居民满意度。

2.4 风险（Treats）

2.4.1 全科医学科的建设与发展模式

目前，国内全科医学科的建设与发展尚无统一模式可以借鉴，独立运营的全科医学机构较少，多数全科医学科建设主要挂靠综合医院的老年病科、门急诊科等[20]。我院全科医学分院属于三级综合性医院的一级科室，运营2年来，收支均存在负增长状态，每年均需要院本部拨款扶持。由于学科建设与经济效益不成正比，因此在一定程度上制约了全科医学的学科建设和发展。

2.4.2 基层医疗机构服务能力不足

基层医疗机构服务能力不足问题较为突出，目前在国内也普遍存在[2-3]。尽管近年来国家政策支持力度持续加强，但基层卫生机构仍然存在诸多如全科医师数量和质量、工作环境、医疗设备，工资待遇等问题，导致基层卫生服务队伍不稳定及服务能力不足。这种状况直接导致患者对社区卫生服务机构的认可度不高，家庭医生签约服务率低，“双向转诊”制度不畅通等。

3 思考与建议

从我院的全科医学分院SWOT分析看到，三级综合性教学医院建立全科医学科具有人才优势、资源优势，有利于实现三级医院与社区卫生服务机构在专业上的对接，为各级全科医学人才培养搭建高层次规范化培训平台[21-22]。全科医学科作为三级综合性医院与社区卫生服务机构连接的桥梁和纽带，可以实现资源互补和资源利用最大化，推进各级医疗机构间的协作协同发展[23]。但SWOT分析也让我们看到不足，应该进一步完善。

3.1 加大力度强化国家政策导向作用

《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》推行多年，但目前基层卫生机构服务能力不足，技术力量和基本医疗设施不到位，基层全科医生吸引力低，技术水平低、工资待遇差等仍是国内普遍存在的问题。政府有关部门应积极开展多途径、多形式的全科医学人才培养体系相关政策与运行机制的研究，着力解决全科医学学科发展中面临的关键问题。要优化医疗卫生资源布局，明确各级各类医疗卫生机构功能定位，加强协作，推动功能整合和资源共享。加强专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院之间的分工协作，形成区域医疗、预防、保健、康复、中医机构网格化、服务一体化格局。进一步推进大医院与基层医疗卫生机构、全科医生与专科医生的资源共享和业务协同[14-15]。

3.2 医院领导的重视程度是关键

三级综合性医院全科医学科的建设与发展，与医院领导对全科医学科的认知和重视程度息息相关。现阶段的全科医学科尚属发展期，不同于医院内其他专科建设可以考虑经济效益，医院领导应该从社会效益方面考虑而给予更多扶持[20]。建议政府出台鼓励性政策保证医院领导的重视和扶持，充分利用三级综合性医院的优质医疗资源，为全科医学科提供条件搭建基层培训、基层支持、基层服务的平台；而健康稳固发展的基层平台，才能保障三级医院优质服务、延续服务到位。

3.3 尤其重视加强全科医学科自身建设

全科医学科师资队伍的教学理念、临床技能、带教水平需要尽快提高[11]。其次，针对多层次学员的教学计划应及时修订，以“必需、够用、实用”为度，使培养方案更加个性化、实用性。另外，创新课程改革可以有效激发学员的学习兴趣和缓解工作与学习的矛盾，使学员知识、能力和素质全面提升[24]，有效提升社区卫生服务能力。

[1]杜兆辉，储霄英，毛秀珍，等. 国内外全科医学教育现况与展望[J]. 中华全科医学，2010, 8(7) : 909-911.

[2]刘晓君，吴明洋，张琎，等. 我国基层全科医学的建设现状与政策研究[J]. 中国卫生事业管理，2017, 343(1) :47-50.

[3]刘小艳，黄海. 全科医生规范化培训存在的问题及对策[J]. 医学与社会，2016, 29(11) : 88-91.

[4]国家发展改革委，卫生部，中央编办，教育部，财政部，人力资源社会保障部.关于印发《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》的通知.发改社会[2010]561号. 2010-03-25.

[5]中华人民共和国中央人民政府. 国务院关于建立全科医生制度的指导意见[EB /OL]．( 2011-07-07) [2016-07-26].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

[6]于德华，潘莹，张斌，等. 三级医院中全科医学的定位和作用[J]. 中华全科医学，2016, 14(7) : 1061-1063.

[7]李永宁，李晓楠，康健，等. 全科医师规范化培训与教学改革[J].医学教育研究与实践，2017, 25(3) : 349-351.

[8]李长明. 关于当前医疗改革、社区卫生服务和全科医学建设的三点思考[J].中国全科医学，2014, 17(1) : 1-2.

[9]方树侠.用SWOT分析谋划医院发展战略提升核心竞争力[J].现代医院管理，2010, 1(2) : 25-27.

[10]徐国平，牛丽娟，王家骥． 对中国全科医师规范化培训基地和培训大纲的研究和建议[J]. 中国全科医学，2014, (19) : 2171-2178．

[11]包江波，汪玲. 某医学院全科医学人才培养的探索[J].中国卫生资源，2017, 20(3) : 252-254.

[12]丁新民，潘磊，王勇，等. 对以岗位胜任力为导向的全科医学住院医师规范化培训的几点思考[J]. 2017, 21(9) :60-62.

[13]马静敏. 回龙观社区“3+2”助理全科医师教学实践基地教学实践方法与思考[J]. 继续医学教育实践，2016,30(10) : 1-2.

[14]中华人民共和国中央人民政府.《建设以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍》[EB/OL]. (2010-04-01) [2016-07-26]. http://www.gov.cn/gzdt/2010-04/01/content_1571324.Htm.

[15]国务院办公厅 . 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体 制 改 革 2016 年 重 点 工 作 任 务 的 通 知 [EB/OL].[2016-07-18]. http://www.gov.cn/zhengce/content/ 2016-04/26/content_5068131.htm.

[16]国务院办公厅.《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[EB /OL]. (2017-04-26). http://www.gov.cn/gzdt/2017-04/26/content_5068131.Htm.

[17]Otsuka F, Joner M, Prati F, et al. Clinical classification of plaque mor-phology in coronary disease [J]. Nat Rev Cardiol,2014, 11(7) : 379-389．

[18]Chang YT, Liu CC, Tsai LM, et al. Separate and joint effects ofdiabetesmellitusand chronic kidney disease on the risk ofacute coronary syn-drome: a population-based cohort study[J]. Medicine, 2014, 93(28) : e261.

[19]马力，冀瑞俊，王韬，等.云医疗在全科医疗中的应用研究[J]. 中国全科医学，2016, 19(7) : 777-780.

[20]王庆，冯妍，王以新，等. 北京市全科医师培训基地培训及发展情况调查[J].中国继续医学教育，2017, 9(11) :20-22.

[21]Wu F, He M, Wen Q, et al. Associations between variants in IL-33/ST2 signaling pathway genes and coronary heart disease risk[J]. Int JMol Sci, 2014, 15(12) : 23227-23239．

[22]Zhao RX, Li WJ, Lu YR, et al. Increased peripheral proinflammatory Thelper subsets contribute to cardiovascular complications indiabeticpatients[J]. Mediators Inflamm,2014: 596967. doi: 10.1155 /2014/596967.

[23]沈欢瑜，欧伟麟，郑婵娇，等. 全科医学“5+3”规范化培训与专业学位研究生教育并轨的SWOT 分析[J]. 中国卫生事业管理，2015(12) : 940-941.

[24]袁利，王家骥，肖德生，等. 当前我国全科医学教育课程改革研究——基于全国 30 所高校的调研[J]. 价值工程，2017(3) : 181-183.