张永庆 梁志强 唐淑云

我国自1998年开始推行住院医师规范化培训（以下简称为住培）制度，2014年8月，国家卫生和计划生育委员会联合中国医师协会在全国范围内开展了住培基地认证工作。2014年8月25日《住院医师规范化培训管理办法(试行)》的出台，使我国住院医师规范化培训工作进入新的里程。2015 年国家卫生和计划生育委员会等 8 部门发布了《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》(国卫科教发[ 2015]97 号)，更是对住培制度的发展与深化。这些培训制度的核心是从要求、方法以及结业认证等方面规范医师培训，目的是培养能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。

近年来，国内关于住培的研究主要集中在培训的实施现状、实施效果评价、培训基地情况评价、住院医师培训与研究生教育衔接等方面[1-2]，这些主要是涉及规范化培训本身，而对于住培结业后的工作模式、职业规划等讨论甚少。我国住培制度的核心内容和形式，在很大程度上沿用和采纳了现代西方医学培训住院医师（resident）的方式[3-4]，但我国医院的诊疗体系与现代西方医学通行的主诊医师（attending）负责制有一定差异[5]。这些制度的差异势必会导致一些问题的产生。当前，随着越来越多的住院医师培训结业，踏入新的工作岗位，与住院医师培训制度相配套的结业后相关议题逐渐显现。基于我院实际情况，对住培结业后执业的现况进行分析，梳理其中的原因和问题，对出现的合理现象进行深入探讨，并进而提出了一些新的制度建设议题。

1 我院住院医师培训结业后的一般现状

1.1 规培结业后的职称变动

职称制度是医院执业模式和人力资源规划的重要基点。我国现行医师职称制度规定，医学生本科毕业从事临床工作满5年，硕士毕业满3年均有资格参加中级职称考试。我院所在城市拥有规培资格的医院，新招聘工作人员大多拥有硕士及以上学历，而规培一般需3年。因此，在住院医师培训结业合格后即可报考中级职称医师资格考试，通过中级职称考试一般即可获聘为所在医疗机构的主治医师。在此有必要说明的是，虽然在词典中，主治医师的英文翻译为attending，但实际上，我们的主治医师内涵与之不同。近年来，国内一般采用主诊医师这一称谓来对应attending的内涵[6]。但主诊医师与主治医师不同，主诊医师一般由高级职称担任，部分由主治医师担任，主要以医疗小组的形式管理患者。

1.2 职称变动后的执业情况

以我院为例，作为区域内有代表性的医、教、研并行发展的综合性三级医院，在现行培训、职称及人事相关制度之下，内科系列住院医师培训结业并取得中级职称后，其执业模式按照人员比例多寡可分为以下3类。

1.2.1 在病房以住院医师身份工作

我院近2年结业的医师，约70%属于此种情况。虽然住培结业并考取中级职称，医院按人力规划，并未聘用。绝大部分工作为诊疗住院患者，履行三级查房制度中的初级医师（住院医师）职责，也就是与以住培时所做的工作形式和内容相似。

1.2.2 在病房以主治医师身份工作

近2年结业的医师，约20%被医院以“主治医师”身份聘用。大部分工作为诊疗住院患者，行使三级查房制度中的中级医师（主治医师）职责，并有一定的机会开展门诊工作。

1.2.3 在门诊工作

大部分工作为诊疗门诊患者，并承担本专业相关的特殊检查。

2 执业现况的原因

我们分析上述情况可能的成因主要存在于3个方面。首先是制度方面，上述状况的出现与我国的职称体系和三级诊疗制度密切相关。两种制度的合力作用，最终导致高级职称医师比例在大部分三级综合医院相对偏高；而在日常临床工作中，对于初级医师的需求较大，因此高职低用现象较为常见[7]。其次是医疗机构的人力规划方面，医疗的发展除了对医师专业化要求越来越高以外，对于门诊与住院差异化、诊疗效率等也提出了更高的要求，医疗机构的人力资源规划较滞后，并未及时发展出成型的执业模式和职位。最后是住培质量方面，由于我国的住培工作开展时间有限，且培训的制度、方案以及内容考核都有所不足[1]，在一定程度上阻碍了住院医师的成长，让医疗机构和科室决策者不敢擅自启用住培结业的医师开展其本应担当的工作。

3 执业现况可能导致的问题

3.1 影响医师的工作积极性进而降低医疗品质

在内科病房工作中，住院医师工作强度和压力均较大，且初级医师在三级查房制度中的个人执业体验和成就感并不佳。3年住培结业且获取主治医师身份后如仍从事住院医师层级的工作，势必对医师的工作积极性和医疗质量产生影响[8-9]。部分医师到门诊和特检工作并非个人愿望，而可能是竞争性分流，这会导致工作积极性和上进心的缺乏。

3.2 职位规划的缺乏导致人力资源浪费

在目前的医疗机构人力资源配置中，并没有对结业后的执业状况进行一定的研究和规划，导致大量接受了培训的医师仍从事初级医师工作，且绝大多数医师缺乏未来执业规划，容易造成人力资源的浪费，使医疗机构人力成本高企。

3.3 降低住培质量

正在接受住培的医师会很容易观察和了解到结业后的工作状况，执业情况的不明和职位规划的缺乏，既会造成培训缺乏针对性，也会导致其接受培训的紧迫感不强和积极性不高，甚至滋生不良情绪，影响住培的效果，致使目标难以达成。

4 分析问题及对策

针对现况和问题，在尊重现有制度，尤其是职称制度和三级诊疗制度基础上，我们将基于以下3点作为对策的主要依托点和出发点。

4.1 切合医疗需求

当前的医疗有诸多趋势和挑战。最为主要的是：从疾病的角度来讲，医学的发展是迅猛的，诊疗措施越来越细化，过程越来越严谨，而且疾病是个动态的过程，良好的医疗需要关注到诊疗的全过程，甚至诊疗结束后的相当长时间内进行随访和观察。从患者获取医疗的角度来讲，目前我国的分级诊疗尚不完善，且医疗服务性和技术性收费偏低，患者可以较不受约束的通过门诊和住院这两个途径获取国内任何一家医疗机构的服务。针对这两项挑战，首先，医疗供给方提供的医疗应是连贯的、全局性的，尽量避免片段化，即使有，其衔接也要合理且有效。因此，务必建立整体性的医疗模式，最佳模式是医师的全程负责制。但是，在综合医院中，这种情况对人力的要求较高，且也不符合分工合作的精神。在这种情况下，不能任其发展，应该设计更合理的体系促进医疗工作。其次，医疗供给方需重视门诊和住院效率。门诊的效率弹性较大，国内除了一些声誉极佳医院外，患者获取门诊诊疗并不特别困难。而住院效率整体存在较大问题，目前区域内实力最佳的综合医院都面临住院压力问题，但是，我们的住院效率（以平均住院日为主要数据）并不高，这种状况相当程度上来自我们并没有专业的诊疗住院患者的医师群体，住院医师处于培训和轮转状态，导致片段化医疗和职责不明确。而且，住院和门诊脱节是造成住院效率不高的另一个原因，主要表现就是担心患者住院期间未达到治愈或者康复标准，没有合理且连续的门诊诊疗，导致患者住院日延长[10]。最后，随着国家提出的“社区医师签约”，转诊制度逐步完善，也需要设计合理的医师职位和模式来对接，现有的门诊和住院模式并不符合转诊要求，当然，也不能通过简单的医师和科室间的“关系”来解决。

4.2 促进执业规划

随着诊疗技术的不断发展，制度层面的不断完善，对于医师的要求有增无减。作为职业要求，医师承担的不只是在门诊和病房从事医疗工作，还有教学和科研等任务，实际上很难有医师能够完美承担所有这些工作，尤其是很多医师因为个人生活、执业爱好等原因，会有不同的选择。因此，对医师职业方向进行细化，不要让所有的医师都“走独木桥”，所有医师的工作都要担负，这从职业成长的角度来讲也是非常有利的。因此，适当的职位划分还是颇有意义的。新的医师执业方式在世界上也有进一步的发展，比如近20年间就出现了住院部医师（hospitalist）这个概念，对于门诊的医师要求也有了划分。

4.3 提高住培质量

住院医师培训作为一项介于在校教育和职业教育中间的类型，必须要有相当强的目的性，不能泛泛的接受教育，而无视将来的执业需求。如有明确的目标导向，也就是结业后的执业规划，那么培训的质量也会随之提高。相反，如果只是完善住院医师培训的内容和提高培训质量，而不予结果导向，也只会是事倍功半。

5 我院关于执业情况解决方案

近年来，我们观察到住培结业后的医师，在我们医院的内科序列的实际运作中，已经有了一些分化的端倪，我们通过观察和分析，并结合近年来国内外关于诊疗趋势、医师培训和人力资源的发展，我们提出了“细分型中级职称医师”这一概念。

5.1 细分型中级职称医师的内涵

这个概念的依据来自于上述提及的对于住培结业后的工作方式，以一定的自发趋势来界定上述情况。在着眼于上述实际情况的基础上，我们的规划尊重现有制度，尤其是三级医师诊疗制度，并积极响应国家关于医师培训的号召，以及新近的执业规划理念。现分述如下。

5.1.1 专科医师（fellow）

秉承世界规范的医师培训理念，以及国家卫生和计划生育委员会在近期推出的专科医师培养制度（fellow制度）[11]。这类医师主要在住院部工作，并给予适当的独立门诊机会。诊疗住院患者时，在三级查房制度的中级职称内涵之下，促进其担负主要的诊疗决策，并承担相应的责任，高级职称医师做适当的监管工作。应强化该职位的培训机能，深化临床、教学和研究的思维及相关技能训练。

5.1.2 住院部医师（hospitalist）

住院部医师是近20年来的职位，更是一种诊疗新理念。这类医师原则上不开展门诊工作。诊疗住院患者时，诊疗的决策和责任以高级职称医师为主，其工作内容与住院医师有重叠，尤其是与高年资住院医师相似。但其主要着力点和优势点在于对住院患者的整体性照顾，并能有针对性的解决住院患者常见医疗问题，如坠积性肺炎、深静脉血栓和感染性休克等的预防和治疗[12-13]。且可在熟悉医疗机构资源的情况下提高住院效率。同时，住院部医师可与社区医师密切分工合作，分别在综合医院住院部和社区医院门诊两个不同的环境中有侧重点的诊疗患者，并能做到良好衔接。

5.1.3 门诊专病医师（outpatient-specialist）

这类医师的诊疗对象是门诊患者，且主要为本专业亚专科的专病患者，通常与亚专科中一位或多位高级职称医师协同工作并接受其监督和管理。鼓励该类医师致力于单一疾病的某个方向，如急性缺血性脑血管病的二级预防，借此可提升诊疗能力和效率。同时，这类医师需有相关特殊检查，如心动超声，脑电图和肺功能等，以及患者随访等方面的专项技能[14]。需要指出的是，这类医师通常无住院部工作时繁重的轮值班及夜班，因此工作强度易于接受。

5.2 配套制度

我们所建议的这3种细分职位，实际上已经超出了现有职称制度中主治医师的内涵，且因为晋升及个人职业发展的情况，必须要有相应的制度做保障。

5.2.1 准入制度

从时间节点考虑，可分为两种。一种是住培前即告知其结业后的角色；第二种是在结业完成后再行决定去向。这三类职位，其工作压力、后续发展和社会认同等均有较大差异。因此，需要设计相关的准入制度，且在相当程度上应考虑到医师的个人意愿、医院或科室的职位需求以及医院发展状况和态势。

5.2.2 转化制度

这个制度的出发点首先是尊重医师的个人选择方面，随着工作的深入，希望转变岗位是不可避免的。再次，应弥补准入时因为医院和（或）科室规划人力资源现况而作出的妥协。最后，这3种职位有一定工作挑战性和社会认同差异，也应该营造差异以此提升竞争，转化制度可提供“可上可下”的机会。

5.2.3 晋升制度

这种晋升是指通过国家相关职称考评制度晋升为高级职称医师以后的医疗机构的实际聘用情况，也就是是否可担任本制度中提及的可监管专科医师、带领住院部医师和门诊专病医师的从事诊疗工作的高级职称医师。理论上，仅有专科医师才能具备相关的临床培训，进而达到这样的工作能力，如果其他职位医师需要晋升，则需要先转化为专科医师，使其具备必要的门诊和住院诊疗能力。

5.3 细分型中级职称医师制度可能遇到的挑战

细分型中级职称医师制度与现行职称制度和三级医师查房制度并不冲突，相反，我们通过细化医师分类，进而能促进这样的制度落到实处，且减少模糊地带。对现有情况最大的冲击可能来自医疗机构的人力资源规划。随着用人制度改革，将职称评定和使用逐渐下放至用人机构[15]。我们也希望细分型中级职称制度能对此医疗机构的人力资源规划起到促进作用。

有必要指出的是，我们探讨的住培结业医师执业议题局限于内科系列，使用的部分职位名称尚处于引进和探索阶段，制度的执行也处于初步阶段。我们希望这项制度在以后的工作中能够不断完善，并最终能对医疗、人力资源和住培产生积极影响。

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