陈淑英，唐丽娜，吴东，李辉雁，匡铭

（1.中山大学附属第一医院教育处继续教育科；2.肝外科，广东 广州 510080）

住院医师规范化培训（住培）是医学毕业生成长为合格临床医师的必由之路，是培养人民满意好医师的必然选择[1]。严格规范的过程管理是培训质量的根本保障。拥有28年住培经验的中山大学附属第一医院，秉承中山医院“三基”“三严”优良传统，严以治学、严格管理，狠抓培训的初始环节、中间环节和终末环节，实现全过程监管，保障了培训质量。历经20多年，逐渐形成严谨细实的“三环管理”模式，在广东省内得以广泛推行。本研究将介绍“三环管理”模式的工作要点，以期帮助新开展住培工作的基地规范管理。

1 初始环节

初始环节指住院医师报到至入培1个月内（通常每年7～8月）应完成的工作，包括∶开展岗前培训、组织临床能力测评、确定培训年限、制定个性化培训计划、确定全程导师和建立个人档案等。

1.1 开展岗前培训 岗前培训是帮助住院医师迅速了解医院的有效途径，包括：院级公共课程、住培专题课程和专业基地入培教育三个层次。第一层为全院新职工的公共课程，学习医院文化、规章制度、医疗法律法规、基础急救技能等，增加住院医师归属感，帮助住院医师尽早熟悉医疗环境。第二层为住培专题课程，学习住培的意义、流程和要求，并重温医学生誓词，帮助住院医师充分理解住培政策和社会责任。第三层为专业基地入培教育，专业基地管理小组和辖内各亚专科主任与住院医师举行见面会，让住院医师熟悉基地管理老师，增强归属感，并了解专业基地的培养目标、培训大纲和要求。

1.2 确定培训年限 培训年限代表一位住院医师接受临床培训的时长，对培训效果起着决定性的作用。2014年国家《住院医师规范化培训管理办法（试行）》规定：培训年限一般为3年，已具有医学类相应专业学位研究生学历的人员和已从事临床医疗工作的医师参加培训，由培训基地根据其临床经历和诊疗能力确定接受培训的具体时间及内容。

据此，本院对于本科、科学学位硕士和科学学位博士毕业的住院医师，培训年限定为3年；对于专业学位硕士、专业学位博士毕业，或者曾有三甲医院相同专业2年以上工作经历，或曾在国家住培基地相同专业参加过培训的住院医师，则需经过专业基地严格的既往临床培训情况审核和临床能力测评，最终确定是否减免年限，以及减免哪些轮转和时长。

1.3 制定培训计划 首先每个专业基地应根据国家培训细则规定的基本轮转方案，结合本基地病例、病种在各专科的分布特点，制定符合基地实际情况的3年轮转方案。其中3个月机动时间，专业基地根据各自的培训需要，补充放射科、超声科、病理科、心电图科或麻醉科等辅助学科的培训。3年的轮转安排应符合人才成长规律，体现递进式的培训目标，帮助住院医师的临床能力呈螺旋式上升[2]。

其次，根据每位住院医师最终确定的培训年限制定个性化培训计划。培训3年的计划按照专业基地3年轮转方案执行；培训1或2年的计划，则依据临床能力测评确定的准予减免哪些轮转和时长，按照“查漏补缺”的原则确定仍需轮转的科室和时长。培训计划一旦确立，原则上任何人不允许更改，无故更改计划者需延长培训补轮转所缺科室。

1.4 落实全程导师 全程导师是住院医师住培历程中的“引路人”，负责所带住院医师培训年限内的全程指导。本院自10多年前开始为每位住院医师配备1名全程导师，要求具有6年以上中级职称、德艺双馨、热爱教学、经验丰富、获得师资培训证书。与住院医师双向选择，同期指导不超过2名住院医师。职责包括至少每3个月与住院医师面谈1次，了解住院医师的学习、生活、身心状态，给予客观的评估和反馈，帮助他们针对性的改进；坚持在日常工作中尽力指导住院医师提升临床、教学、科研能力；关注住院医师未来个人发展方向，注重人文关怀，发现严重问题需及时如实地向专业基地反映处理。

1.5 建立个人档案 对于已使用信息化管理系统的培训基地，住院医师个人档案可以实现电子化；对于很多尚未实现信息化管理的单位，如何规范纸质档案管理显得尤为重要。本院自1990年至今，每位住院医师的培训档案均保存完好、资料齐全，包括：住院医师的个人基本信息、各类证书复印件、培训计划、培训手册、出科考核、年度考核和结业考核资料等。为便于查找住院医师档案，入培时即为每位住院医师单独建立一个文件夹，培训结束后按个人编号归档。

2 中间环节

从住院医师进入第一个科室培训到完成全部轮转计划的过程属中间环节，是培训工作的核心部分，要求医院层面、专业基地、各轮转专科和带教老师“四位一体”，有效协作，围绕临床胜任力，建立完善的培训和考评体系，为住院医师提供富有实效的临床培训和学习检验标准。

2.1 培训体系建设

2.1.1 实施严格的轮转培训 轮转是住培的核心机制之一[3]，充足的临床培训是保证学习成效的基础，专业基地必须严格执行培训计划，不得随意增减轮转科室和时间，并与科室的质控和绩效挂钩。切实落实临床培训任务有赖于每个轮转科室，各专科应设置管理小组和轮转导师岗位并明确职责，建立专科培训课程，为住院医师提供充足的培训条件。

专科管理小组负责入科教育、住院医师考勤和日常表现的监管、培训课程的组建和实施。为了达到规定的培训强度，保证住院医师有足够的管床数、值班数，学习足够的病例和操作，专科应根据床位数、病种和手术操作例数、有资质的轮转导师数等条件，确定每月的最大接收容量。对于细分多个专业组的专科，应合理安排住院医师在组间轮转，学习各个病种和操作。至少每1～2周为住院医师安排1次小讲课，每周组织1次教学查房或疑难、死亡、手术病例讨论、每月组织1次技能操作培训，以此提高住院医师的专科理论和操作水平。

同时，轮转导师是临床培训的执行者，是轮转培训质量的主体责任人。专科需遴选一批热衷住培带教的师资担任轮转导师，实行竞争上岗、开展教学绩效管理、建立师资评优激励制度等是提高师资积极性的有效手段。

轮转导师对住院医师实行一对一带教，需根据各住院医师不同专业、不同轮转期限的培训要求，拟定个性化“学习清单”，做到因材施教。本院非常注重发扬中山医院床旁教学“传-帮-带”的优良传统，轮转导师通过日常查房问诊、常规患者规范诊疗、疑难病例诊治、危重病例抢救、临床技能操作或手术操作，向住院医师传授临床诊疗思维方式与技巧、经验与教训，培养医患沟通技巧，让住院医师轮转结束具备该专科常见病、多发病的诊疗技能，达到培训目的。

2.1.2 建立特色课程体系 本院住培课程体系分为专科课程、大科课程、院级课程。专科课程由轮转专科培训管理小组负责，针对轮转医师系统讲解本院三级学科常见病和少数特色病的标准诊治流程和要点、最新指南，训练影像学和实验室检查结果分析、相关操作和手术规范和并发症处理，以及医患沟通、团队合作、临床科研等课程；大科课程由专业基地培训管理小组负责，组建适合本专业二级学科所有医师应掌握的通识课程，并充分整合各三级学科资源设立有利于跨专科交流的内容；院级课程由继续教育科负责，组建适合全院住院医师学习的公共课程，包括三基三严、人文心理、3年递进式急危重症诊治能力特色课程等。2016年，本院基础外科学院成立，建立了一套中山医院特色的外科住院医师3年进阶式的培训和考核体系，经过1年的实践，外科住院医师的理论水平和动手能力显著增强，成为全国外科住培实践的典范。目前，本院妇产科、急诊、骨科等基础专科学院也相继成立开课。各专业基地的高度重视和务实创新精神，推动本院住培工作蓬勃发展。

本院自2007年起自主研发远程培训平台，实现互联网+移动学习，将传统课程转化为网络课程，实现了轻轻松松教、随时随地学，有效利用碎片时间“化零为整”，提高教学效能。

2.2 考核体系建设 科学的评估考核是检验和提高学习成效的必要手段[4]，住培中间环节需做好日常考核、轮转中期评估、出科考核、年度考核、必修课程考核和执业医师资格考核等考评工作。

日常考核内容主要包括：日常考勤、医德医风、临床工作表现等综合评价，要求住院医师完成手写大病历1～2份，这是出科评分的重要组成部分。为了及时帮助住院医师发现不足、针对性地改进，要求轮转导师在住院医师轮转中期采用Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）、DOPS（Direct Observation of Procedural Skills）等工具实施形成性评价，并客观反馈改进意见，帮助住院医师更好地利用剩余的轮转时间强化专科学习［5-6］。出科考核内容除了专业理论、技能操作、病历书写、临床实践能力考核外，亦要求住院医师阅读数篇专科英文文献并至少翻译1篇，提高住院医师获取前沿知识的能力。年度考核与年度培训目标相契合，采用述职、面试、笔试、实操等形式[7]，既检验住院医师当年轮转培训成效和英语水平，还检验该年度急危重症诊治能力。

出科考核不合格者需重新轮转，年度考核不合格者需延长培训1年。院级和校级必修课程学习之后须参加相应的技能或理论考核，课程考核合格是参加结业考核的必备条件之一。医师资格考试只给予2次考试机会，首次考试不合格将延长培训1年，补考亦不合格者将被退培。

3 终末环节

主要包括：住院医师结业考核资格审核、组织住院医师参加国家理论统考和省技能统考以及最终培训合格证书的审核发放工作。

3.1 严审考核关 结业考核报名和资格审核一般在每年4月进行，只有完成报名前的全部培训任务且所有考核合格、取得执业医师资格证、培训手册记录真实完善、至少撰写1篇临床综述、请假时间累计未超过平均每年1个月等条件的住院医师，才具备报考资格。

3.2 严把颁证关 住院医师在完成结业考核之后，仍需继续完成剩下至少2个月的培训计划。培训结束，结业考核合格的住院医师，将颁发培训合格证书，不合格者延长培训1年，补轮转薄弱专科，第2年参加补考。

本院通过初始环节严把入门关，根据住院医师的实际水平拟订针对性的培养计划；通过中间环节严格管理，将培训计划落到实处；通过终末审查，反推中间环节的落实。

经过多年的探索和实践，本院住培“三环管理”模式已成熟，有效促进医院、专业基地、专科、师资和住院医师各司其职并互相协作，住院医师培训计划执行率和考核合格率逐年提升，培训质量和专业基地建设水平显著提高，保证国家住培制度落实到位。近年来，“三环管理”模式产生显著的区域辐射效应，在广东省得到广泛推行。未来，本院将进一步把住培管理的每个环节做细做实，加强质量控制，为社会培养临床实践能力和人文素养兼备的优秀医学人才，不辱示范基地和住培精英联盟单位的历史使命。

[1]李斌． 我国住院医师规范化培训制度建设进展与展望［J］.中华医院管理杂志, 2015, 31(12):881-883.

[2]姜燕, 王立峰, 周玉皆. 南京鼓楼医院基于能力进阶和里程碑的住院医师规范化培训的实践探索[J]. 江苏卫生事业管理, 2016, 27(3):60-61.

[3]张抒扬, 潘慧, 薛华丹, 等. 北京协和医院住院医师规范化培训实践与思考[J]. 中华医院管理杂志, 2015,31(12):914-916.

[4]余情, 郑玉英, 王葆青, 等. 住院医师规范化培训中出科考核的实践与思考[J]. 中国卫生资源, 2011,14(6):370-371.

[5]Malhotra S, Hatala R, Coumeya CA. Internal medicine residents’percepfions of the Mini-Clinical Evaluation Exercise[J]. Med Teach, 2008, 30(4):414-419.

[6]Liao KC, Pu SJ, Liu MS, et al. Development and implementation of a Mini-Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX) program to assess the clinical competencies of internal medicine residents : from faculty development to curriculum evaluation[J]. BMC Med Educ, 2013, 13(1):31.

[7]张伟, 陈洁, 金雷辉, 等. 住院医师规范化培训的组织、管理与实践[J]. 中华医学教育探索杂志, 2014,13(3):302-305.