柳俊，吴德熙，董吁钢，黄至斌，杨达雅，庄晓东，苏晨，王劲松，匡铭，肖海鹏

（中山大学附属第一医院心血管内科，广东 广州 510080）

笔者有幸于2016年和2017年连续2年参加了中国医师协会组织实施的对住院医师规范化培训（住培）基地和专业基地的督察工作，边检查边学习，亲身感受到这2年在开展这项工作方面发生的变化。同时，结合多年院校教学及近年对住培师资和住院医师的培训工作经历，发现在开展该项工作方面还有一些尚待改进之处。本文针对专业基地检查中操作带教相应条款的内容及评分分值变化，浅析了检查过程中所发现的一些问题，并对如何做好带教老师的培训提出了一些建议，供大家参考。

1 专业基地检查中内科技能操作评价的内容及评分

1.1 评价内科技能操作的内容 2016年和2017年针对专业基地的“住院医师规范化培训评估指标”涵盖4项一级指标：基本条件、师资条件、过程管理和质量控制。质量控制作为一级指标，共35分，连续2年的总分未变；其二级指标主要考评的是带教老师的教学质量和培训对象的学习效果；更进一步细化的三级考评指标，涉及到以下4个方面：查房质量、技能操作、病历书写、完成培训内容与要求。标有“★”号的为核心指标，在对专业基地进行检查评估时，均属于现场必查的项目和内容。所以，技能操作是现场必查的4项三级指标之一。

对照2016年技能操作这项指标的内涵，理解2017年指标中部分条款和分值的变更，便会发现这项三级指标是围绕以下3个方面的内容来进行考评的：（1）技能操作带教情况：考评带教老师协助并指导培训对象完成技能操作，带教严格、规范，主要考评带教老师的带教水平。（2）技能操作：主要考评培训对象操作情况。（3）技能操作和手术完成情况（2016年该条款被标示为技能操作安排情况）：考评的是每个轮转科室按照《住院医师规范化培训内容和标准（试行）》对本专业培训细则的要求，为每名培训对象安排并完成规定的技能操作和手术量。

1.2 评价内科技能操作的评分值 2016年的技能操作这项三级指标中3大内容的分值数分别为5分、7分、4分，仅技能操作这项三级指标就占去质量控制这项一级指标35分中的16分；而2017年的分值则分别调整为5分、8分、8分，占质量控制35分中的21分。可见，2017年更进一步增加了技能操作这项指标的权重，体现了近年倡导以临床胜任力为导向的培训思路。

2 评估指标对现阶段内科技能操作数量的最低要求

近2年，国家顶层设计的“住院医师规范化培训评估指标”中有关培训基地的基本条件这项一级指标，以内科专业基地为例，对胸腔穿刺术（气胸、液胸）、腹腔穿刺术和骨髓穿刺术数量的基本要求分别是≥30例/年、≥30例/年和≥100例/年。而对于每名以“内科医师”招入的住院医师，根据《住院医师规范化培训内容和标准（试行）》（习惯称之为住院医师的教学大纲）的基本技能要求，在轮转呼吸内科3个月、消化内科3个月、血液内科2个月期间，必须分别完成胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术的最低例数是3例、5例和6例。

若按每个住培基地每年招收各专业的住院医师100名计，3年累计的内科住院医师数量至少为60～80名，再结合以上对专业基地及住院医师在各亚专科轮科时必须完成基本技能的最低要求，不难看出有不少内科住院医师在轮转某一亚专科时极有可能完成不了国家对这些操作要求的最低数量，加之暂无医师资质的住院医师（如一年级的住院医师，或未通过医师资质考试者）不允许在病患身上操作等其他原因，因此在模具上进行操作训练就成了弥补数量不足的方式之一。

3 2016和2017年专业基地检查时对操作带教的评价

3.1 2016年专业基地检查时对操作带教的评价 检查3家专业基地，呈现的技能操作类别包括胸腔穿刺术、腰椎穿刺术和骨髓穿刺术，前者在模具上进行，后两种操作在患者身上进行。笔者的总体印象是，在患者身上的操作比在模具上的操作还要好，究其原因可能与执证上岗有关，因为在患者身上操作的都是拿到医师资格证、二年级以上的住院医师。

对操作带教的评价：（1）带教老师：不熟悉技能带教的要求，认为带着住院医师去床旁或临床技能中心进行相应操作就可以，对操作前、中、后应注意的事项不太清楚，尤其对操作过程中住院医师的重大失误和错误视而不见，说明带教老师本身的水平不够，达不到指导的作用；临床技能中心和带教老师对操作模具没有提前准备，如行胸腔穿刺术，模具中没有“胸水”，带教过程有做“秀”嫌疑，表明带教老师连基本“教学程序”都不太了解，对“模拟教学”的基本概念相当缺乏，即便是大学附属医院的老师也是如此。（2）培训对象：对某项操作无整体概念，只有操作中的过程，操作前、后过程欠缺，如操作前的备物丢三落四、操作后的医疗垃圾及物品处置不当等；无菌概念极差，如穿刺胸腔积液后的手直接伸进无菌纱布罐拿纱布等低级错误；某些重点操作步骤缺失，如骨髓穿刺术操作者在抽到骨髓、助手涂片后，没有核对抽到的骨髓及涂片是否为骨髓即送检；人文关怀不到位，如在模具上做操作，不能视模具为真实患者，在病患身上操作时，患者的床头柜和床上摆满医疗用品等等。最令人担心的是老师们不能将这些错误在操作前后进行点评和指出。

3.2 2017年专业基地检查时对操作带教的评价 同样检查了3家专业基地，呈现给检查者的技能操作类别包括胸腔穿刺术、腹腔穿刺术和骨髓穿刺术，都是在临床技能中心的模具上进行。

对操作带教的评价：（1）带教老师：与去年不同，今年带教老师都基本熟悉了技能带教的全过程，但带教及模拟教学的内涵还有待加强。（2）培训对象：仍可以见到去年检查时的某些不足，整个过程能在带教老师指导下完成，不过临床应变能力、熟练程度还有待提高。例如在抽腹水时抽不到，住院医师不知道怎样临场发挥，这或许与带教老师训练的次数、广度和深度不够有关。总体印象是，带教教师和住院医师都基本掌握了操作带教的全过程，这与2016年实施检查后，技能操作带教的条款内容逐步为大家所熟悉、在国家专项拨款及各省市财政配套下，每个基地的临床技能中心基本建成以及各省市在最近一年内积极进行大规模师资培训不无关系。不过，模拟教学与实际临床工作仍存在着较大的距离。笔者认为：各临床技能中心和带教老师对住院医师的模拟教学应更贴近临床工作进行，才能达到“今天的模拟，保障明日的安全”的目的。

4 做好内科技能操作带教的一些建议

从检查过程和结果来看，提高技能操作能力，做好带教老师的培训是现阶段重要任务之一。未接触过，或刚接触模拟教学的老师，可以从以下几个方面熟悉模拟教学的一些基本知识，以提高临床技能带教能力。

4.1 模拟教学的基本概念 模拟教学的主题是“模拟患者（或模型）”加“临床情景模拟”[1]。目前主要用于培训或作为补偿临床实际操作量的不足。

模拟教学从简单的解剖示教模型、局部功能显示模型，发展到目前的单项治疗技能模拟练习器（模具）和高端模拟人，体现出从简单到复杂，从示教、体检的局部模拟到针对“整体患者”诊治全过程的模拟。带教老师应谨记，培训的对象是年轻医师，必须从正规、标准的步骤和手法开始教，带教老师的一言一行，直接影响到住院医师的成长。

4.2 教学前的教学内容、目标及其他准备工作

4.2.1 确定并熟悉教学内容 以人民卫生出版社《诊断学》[2]中腹膜腔穿刺术为例，这项技能操作至少有不少于30个知识点和技能培训点，包括：（1）适应证：为明确诊断、缓解症状、腹腔内注药。（2）禁忌证：肝性脑病、刺球蚴病、卵巢囊肿、凝血指标异常。（3）术前准备：知情同意、B超定位、血常规及出凝血指标、操作备物。（4）术中操作：查体、患者体位、穿刺点的选择、术者站位、进针、操作不顺利时的应变能力、首次和再次抽液量、标本送检、术毕处理。（5）并发症处理：低容量反应、抽到凝固血及处理。（6）术后整理：交代注意事项、医疗垃圾分类、腹水无害化处理。（7）过程评价：无菌概念、人文关怀。所以，不只是消化内科的带教老师，所有内科系的带教老师都要熟读并理解透彻这些教学内容，结合自己的临床经验，才能设计好培训的内容、目标、策略等。

4.2.2 教学内容的呈现 如果住院医师毫无任何操作基础，最初的培训可以在单体模具上进行。但住院医师正式进入到临床实操阶段前，带教老师还应该设计在技能中心模拟病房中进行针对性的技能操作的带教和培训[3]。应尽最大可能贴近临床模拟，只有这样，住院医师真正临床时才能沉着面对真实情景的各种变数，不至于束手无策，出现之前所述的备物丢三落四，患者病床、床头柜台面及坐凳上全是“医疗用地”的尴尬局面。

建议将教学和培训内容以病历夹形式呈现，其中包含所有的临床资料。这些成套的完整病例是老师们日积月累攒存的、符合教学大纲、有教学价值的病例，临床技能中心与临床带教老师只有通力合作，才能逐步建成拿来即用的“病例库”。

4.2.3 教学目标（目的、培训点、考点）的设定 如前述，仅腹腔穿刺术这项技能操作就有不少于30个知识点和技能培训点，但作为带教老师，每次培训时设定的目标不能太多，而且培训点的呈现需要带教老师预先进行巧妙设计。例如：腹腔穿刺模具中的水囊不加满，使操作过程中抽不到液体或抽液不顺畅，以此培训住院医师解决穿刺操作不成功时的应变能力，并观察他们与“患者”的沟通情况。其他还有“选择穿刺点、抽出血性液体是否为血液”等培训点，此处不再赘述。

4.2.4 熟悉教学模具及其他备物 不少带教老师并不熟悉自己所在培训基地的临床技能中心到底有哪些可供使用的模具，更不清楚这些模具是否能实现自己设计的目标。现阶段，在大多数培训基地，组建一支专职和专业培训队伍尚有一定困难，培训老师仍以临床带教老师为主，很多工作仍需要他们亲自提前准备，不仅仅是通知技能中心，而是需要临床带教老师与技能中心通力合作才行[4-5]。此外，即使是在简单模具上实施模拟技能操作带教，建议模拟场景的布置尽量与“真实情景的临床”保持一致。模拟技能操作教学过程中的所有物品，就是按照临床操作时所需的一切物品进行提前准备。腹腔穿刺术相关物品的准备，大到治疗车、穿刺包、血压计，小到局麻药、开安瓿用的砂轮片等，有经验的带教老师或技能中心会列出一张备物清单。备物这一环节同样可以作为培训点，因为临床医师做操作时因备物不全，操作过程中反复要求助手拿物品的现象时有发生。因此带教老师在培训时，随着培训次数的增加，要让住院医师自己备物，这样才能避免临床屡见备物不全的现象发生。

4.3 教学中教学内容和目标的实施 如果带教老师和住院医师平常训练有素，到临床实际操作时，就可以从容应对各种临床问题，即便是检查时也不必紧张。国家层面已设计针对技能操作这项条款的分值，现场考评师生教学执行过程时还专门制定有评分表。各位带教老师在平常的培训过程中，可以参考住培专业基地有关技能操作的要求，根据每次培训点不同，变更评分表的分值（权重）进行评分。

4.4 教学结束后教学效果的形成性评价 经过2年

的住培专业基地检查，带教老师和住院医师基本上都知晓“技能操作”的评价方式。操作结束时，带教老师会对住院医师的整个过程进行点评；同时，住院医师也可能对带教老师设计的这次培训效果进行反馈，达到教学相长的目的。

随着各基地临床技能中心的建立，评价专业基地技能操作老师带教和住院医师操作的能力似乎越来越趋向于在模具（型）上进行，这可以最大程度让师生规避在患者身上操作带来的风险。通过检查，发现不少内科专业基地的技能操作带教与临床实际情况有差距，这样的培训结果势必达不到让住院医师胜任临床能力的目标。文中提出了对做好内科技能操作带教的一些建议，希望有助于师生共同提高技能操作的带教和实际操作能力。2017年在第3届住院医师规范化培训高峰论坛期间，成立了中国医师协会毕业后医学模拟教育专家委员会，建议各基地定期选派住培老师去有资质的机构进行模拟教学的培训，以逐步提高基地模拟教学的水平。

带教老师熟知评估工作中技能操作带教的内容、条款和分值是获得好评价的前提；带教老师只有知道怎样带教，并付之于不断实践才能带出好的住院医师；模拟技能操作带教应尽可能模拟临床场景才能保证住院医师在“真实”的临床工作中不出错。

[1]田兆兴, 梅雪. 急救医学高级模拟培训教程[M]. 北京:人民卫生出版社, 2016:1-80.

[2]万学红, 卢雪峰. 诊断学[M]. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 591-592.

[3]王虹, 陈琪, 朱滨海, 等. 构建以临床技能训练为核心的“5+3+X”临床医学人才培养体系的探索与实践[J].学位与研究生教育, 2013(4):11-15.

[4]郑玉英, 阎作勤, 余情, 等. 上海市住院医师规范化培训师资队伍建设的研究[J]. 中华医学教育杂志, 2011,31(3):459-461.

[5]曾永, 童斌, 朱滨海, 等. 浅谈临床技能培训中心师资队伍建设现状及对策[J]. 中国高等医学教育, 2017(9):32-33.