周玉皆，康丽娜，乔羽，张妍，茅凯凯，姜燕，周晨，沈山梅

（1.南京鼓楼医院教育处；2.心内科；3.内分泌科，江苏 南京 210008）

自2014年住院医师规范化培训（住培）正式上升为国家制度以来[1]，内科专业基地同其他专业基地一样，认真落实住培的各项制度和政策，住培工作进展顺利，取得了阶段性成果。由于我国地域广阔，经济文化等方面存在差距，医疗水平、带教能力参差不齐，培训质量也大不相同。本文就全国范围内，对照国家《2017年住院医师规范化培训评估指标-内科专业基地》标准，从基地基本条件、师资条件、过程管理、质量控制4个方面，分析内科专业基地评估中存在的共性问题，探索提高内科培训质量和水平的方法和途径。

1 内科专业基地存在的主要问题

1.1 组织框架不健全，过程管理薄弱

1.1.1 组织框架不健全，职责履行不到位 内科基地是内科专业培训质量的关键，应包括：基地主任、教学主任、教学秘书、带教老师以及教学小组等组织框架。评估中发现有的基地组织结构不健全、不完善，职责不明确、履行不到位。缺少专职的教学主任、教学秘书岗位，对内科培训缺少统一的轮转安排、出科考核、质量督导等统筹管理，其职责由各专科自行承担，包括教学资料等档案的管理。基地普遍没有建立教学小组或教学小组职责不清，影响带教能力和水平。

1.1.2 平面式培训模式，轮转计划随意更改 普遍存在没有按照国家培训标准及内容建立和细化培训方案和教案，构建适合本院、有本专业特色的培训轮转方案和课程的情况。与国际现行的里程碑式、岗位胜任力为导向的培训模式[2-4]相差较大，为平面式的培训。

有的住院医师实际轮转时没有严格按照轮转计划进行，随意更改。住院医师被当成劳动力，依照医疗需要安排轮转，尽量压缩其他科室的培训时间；有的内科基地对轮转计划不参与、不知情，缺少培训资料和档案，医院直接安排住院医师进亚专科轮转。

1.1.3 非同质化培训 内科专业住院医师来源分别为：本院、单位委培、社会化招收。评估中仍能发现该3类住院医师的工作服、胸牌款式及内容、值班与夜班费发放、科室奖励性绩效等不尽相同。有的胸牌上还印上住院医师或培训学员等字样，影响培训及医疗安全；对于非内科专业住院医师，如：放射科、麻醉科、全科等专业轮转医师缺乏严格的培训和管理，表现在不具体管床，放任自流，影响培训质量。

1.1.4 过程管理薄弱 入科教育不规范，或没有开展，或内容不全面，流于形式等情况较常见；教学查房、小讲座和疑难病例讨论不规范，数量不达标，质量不理想；教学查房互动少，带教老师讲的多，甚至变成小讲座，与疑难讨论、医疗查房、主任查房等混同。

出科考核落实不到位。表现在没有考核，或考核流于形式、考核内容单一，只有选择题、技能操作或病例分析；不同年级使用同一考卷，同一年级频繁使用同一考卷；试卷没有修改，或普遍高分。

住院医师培训强度不足，表现在管理床位数不均衡，或多或少，普遍存在没有取得执业资格的住院医师不单独管床的问题。淡视门急诊工作，门急诊轮转时间及患者诊治量不达标。

培训资料等档案不完整，内容不全；培训痕迹不明显，没有全面记录培训过程，签名不全或不签名、代签名，培训记录缺少统一格式。

1.2 培训基本条件不达标 培训条件是内科基地培训的支撑和保障，内科培训涉及专科较多，绝大部分国家级住培基地均有内科培训基地，基本条件不足主要表现在：门急诊量、出入院患者数不达标；疾病种类和病例数缺少或不足；轮转科室不全，尤其是风湿免疫科、感染科，存在无建科或床位数不达标的现象；专科的医疗设备不齐全；部分内科住培基地还存在协同基地数量过多、轮转时间过长的问题。

1.3 师资队伍建设薄弱 三级医院普遍存在重医疗、抓科研、轻教育培训的现象。大部分带教老师把医疗工作视为本职工作，把科研作为晋升主要指标，属份内的事，无瑕顾及住院医师的带教，认为带教可有可无；有的是心有余而力不足；有的担心教学会影响医疗、科研、收入；有的愿意教学，但苦于不知道如何带教等情况均有存在。师资队伍中主任医师、副主任医师、主治医师构成不合理，师资数量不足，省级以上师资培训数量不达标。有的基地主任非正高职称，有的带教老师没有经过带教培训；院级带教培训没有全覆盖，内容不全面，有的把院校教学、研究生导师培训等同住培师资培训；带教培训效果不理想，带教老师对培训政策、带教理念和带教方法不知晓、不熟悉，或本身医疗行为不规范、医疗技术水平低，影响带教质量；缺乏带教老师的评价和考核制度，带好带坏一个样，没有把带教结果与绩效、晋升关联或比重低，缺乏激励和退出机制，影响带教积极性，成为师资带教的突出问题。

1.4 教学质量和学习效果不尽人意 教学活动单一，主要是教学查房、小讲座和疑难病例讨论，且数量不达标；带教中院校教学理念和方法痕迹明显；教学查房水平低、不规范，对住院医师的纠错能力不够；小讲座、疑难病例讨论及教学查房等教学活动没有结合住院医师培训要求及毕业后教育的特点制定教学计划和课程；住院医师操作不熟练、流程不规范、无菌观念差；带教老师操作不规范，指导不及时、不正确，无菌观念不强，说明日常培训少或不规范；病历书写不符合要求较多，与病历书写标准相比，在主诉、现病史、首程病程录方面问题较突出，带教老师缺少修改和指导。

理论授课、模拟培训、床边实践培训等缺乏有机衔接，缺少模拟课程设计和教案；没有建立模拟教学师资队伍或人员不足，模拟训练课程少、培训不足；住院医师病史采集不全面、体格检查不规范，手法生疏、次序乱，基本知识和理论掌握不牢固、不全面；医患沟通、团队合作、住院医师带教能力、检验项目、放射影像读片、心电图等实验室及器械检查、判读等方面普遍缺少训练或较薄弱。

2 建 议

2.1 建立健全专业基地组织框架

2.1.1 健全组织框架，落实岗位职责 内科专业基地是内科住培的第一责任部门，是质量最主要的保证，组织框架是支撑的关键，应包括基地主任、教学主任、教学秘书、教学小组、带教教师。应有独立的教学岗位，职责明确具体。内科专业基地必须统管整个内科培训工作，加强质量监督和管理，以保证培训质量。

设立专业基地的教学小组，主要负责基地的质量督促、带教指导，定期督查本基地的制度落实（如入科教育、轮转、日常管理、出科考核、教学活动等）、质量内涵、培训内容和目标等，确保培训质量；设立住院医师导师制度，明确导师职责和任务，对住院医师培训、思想道德、职业发展等全程全方位指导，有利于住院医师个性化培养，提高培训效率和质量[5]。

根据健康中国发展战略的需要，分级诊疗、连续医疗、系统医疗、慢病管理的要求以及疾病谱的变化，有条件的医院应建立普通内科病区以满足医疗和培训需要；强化轮转门急诊培训，调整或增加基层医疗点培训，弥补常见病多发病、临床诊疗和带教的不足；遵循医学发展模式对医学教育发展的要求，以临床路径、循证医学、标准治疗为重点，规范、强化培训，为分级医疗、基层医疗提供人才保证。

2.1.2 构建以岗位胜任力为导向的阶梯式培训模式借鉴国际以岗位胜任力为导向的培训模式，设计培训课程、轮转计划、考核评价及师资队伍建设等以实现循序渐进、螺旋式上升，培养有独立行医能力的合格的住院医师。内科是由各个亚专科组成，在亚专科内培训，属平面式（扁平式）的轮转形式。构建螺旋式上升、里程碑式的岗位胜任力为导向的内科培训模式有相当大的困难和挑战，在制定轮转方案时应结合本基地的具体情况而定，如第1年的住院医师培训主要是初级医疗培训为主，侧重提高学员采集病史、诊断、鉴别诊断临床思维能力的训练；第2年的住院医师培训以较复杂或危重病训练为主；第3年继续对住院医师加强临床能力训练，同时承担对低年资住院医师指导和监管的责任，逐步提高其临床能力和独立行医的能力。有条件的基地可以试行病区医疗小组长、总住院医师制度，进一步完善和促进住院医师独立行医能力的培养。

2.1.3 因材施教，同质化培训 针对学历、学位、实践能力不同的住院医师，可依其临床实际能力制定个性化的轮转方案，补齐补强短板，提高住院医师满意度[6]；对于不同身份的住院医师，在工作服、胸牌、排班、薪酬等方面，同等对待、统一身份标识，增强住院医师的荣誉感和归属感，激发住院医师学习积极性。按照大纲的要求，对非内科住院医师进行严格培训，以达到培训目的和目标。

内科基地应参与住院医师的招录工作，选取合适优秀的住院医师，是保证培训质量的有效途径。

2.2 加强过程管理 及时按要求进行入科教育，专人负责，内容包括：科室情况、科室纪律、培训计划与要求、医德医风、医患沟通、科室疾病特点和注意事项、病例资料记录、日常及出科考核要求及内容等。入科教育可以编写成册或做成PPT等便于宣讲和自学，也可充分利用现代多种教学手段和方法结合信息化技术进行入科教育。

加强培训强度，轮转期间，管理的床位数必须达到大纲的要求，即≥6张床位，必转科室及选修科室要合理安排，达到门诊量不少于20人/日，急诊不少于10人/日的培训强度。

加强对住院医师的日常管理，包括住院医师的出勤、床位数、病例病种数、职业素养、团队合作、医患沟通能力、大纲完成情况等。日常考核合格者方可进行出科考核。

出科考核是检验住院医师本亚专科培训是否达到大纲要求的重要环节，是质量保证的关键。理论及技能考核应包含：理论知识、病例分析、技能操作、临床诊疗思维等内容[7]，可采用模拟、床旁、纸质或基于计算机的电子试卷，以及现代常用的考核方法如病历审核、Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）、DOPs（Direct Observation of Procedural Skills）、OSCE（Objective Structured Clinical Examination）等，团队合作、医患沟通、知识技能、患者照护、职业素养等可采用360度全方位测评方法。不同类型、不同年级住院医师难易程度设置不同，以达到培训目标。加强形成性评价和过程管理，严格按照出科及日常考核结果决定是否出科。

2.3 加强师资队伍建设 师资队伍带教能力的高低直接影响、决定培训质量。优化带教师资队伍结构，注意带教老师与住院医师、高级与中级职称的比例。将带教结果与个人绩效与晋升挂钩，体现教学的价值，其程度应以达到激励为目的。

更加重视、深刻领会、认真落实、切实做到教育培训在医院发展中的重要地位和作用，增强住培对医院发展、分级诊疗、基层医疗、人才培养重要性的认识，强化带教是医师的责任和义务，是其工作重点之一的意识。（1）把教育真正作为医院发展、医教研的基石，决定内涵质量、学科建设、人才培养、医疗服务的水平和质量。逐步培养和构建教育文化，形成良好的带教氛围，把带教作为一种习惯和责任，达到规范、标准、同质。（2）设立专门带教岗位，等同于医疗技术专业岗位的职业、地位和贡献。（3）全方位师资培训，包括带教、教学研究、师资骨干指导能力和教育领导力的培训，使其具备职业教师的素养，提高职业成就感。（4）借鉴国际上成熟的做法，建立时间保护机制或薪酬保护机制，要求教学主任、带教老师每周必须拿出一定的时间，如25%或15 h用于教学带教，由于带教而造成的个人收入损失由基地补助。（5）增强荣誉感，通过各种途径，如：宣传报道、评选和表彰带教先进事迹或个人，弘扬带教正能量，提高带教满意度，以提高带教积极性和主动性。

对带教老师必须实现全覆盖培训，按照不同师资要求，实行院级、省级和国家级分层分类培训，坚持培训合格才能带教的原则。院级是师资培训的主体，培训内容应包括：住培的政策制度、培训理念、带教方法和技巧等，可采取请进来走出去的办法解决培训师资力量的不足，定期培训，形成制度，规范带教行为，提高带教能力和水平。同时派出骨干师资参加省级及国家级的师资培训，及时了解当前国内外的培训带教理念、方法和技巧。对当前普遍存在的教学查房不规范情况，可采取多种带教培训形式提高内科查房水平[8]。

带教师资的评价和考核是师资队伍建设的重中之重，应明确其带教的职责和任务，并组织所带教的住院医师、科室、基地主任、教学主任、教学秘书、教学小组定期对其带教结果进行评价和考核，并将结果与晋级和绩效挂钩，实行退出机制，激发其带教积极性。

2.4 加强对住院医师培训质量的管理 按照培训大纲的要求，完成培训大纲要求的病种病例数量，对于没有取得执业资格的住院医师应该按照培训的要求直接管理床位；按执业医师法的规定规范医疗行为，培养其独立行医的能力；加强对住院医师的临床基本技能的训练，强调病史询问，望、触、叩、听等物理诊断手段和临床基本技能的规范性和重要性的认识和掌握；加强病历书写的规范和系统思维的培养，带教老师应及时修改住院医师书写的病历，正确指导住院医师体格检查，不断提高住院医师病史收集和临床思维能力；应将心电图、放射影像、检验结果的判读纳入日常轮转培训中，强化训练，而不仅仅是在轮转心内科或心电图室时培训[9]；同时，加强人文、团队合作及沟通能力的训练，成长为全面合格的住院医师。

遵循毕业后、成人教育的特点，借鉴现代教育理念和方法，开展多样化的教学活动，如晨读、杂志俱乐部、讲座、文献讨论、死亡病例讨论、教学查房、小讲座、疑难病例讨论等[10]，将现代行之有效的教育培训手段，如工作坊、小组讨论、PBL（Problem Based Learning）、CBL（Case Based Learning）以及信息化教育技术等引入带教中，提高住院医师学习积极性和主动性[11-12]。

倡导住院医师养成记录学习历程、临床日记等习惯，不断积累、反思和修正培训的经验和教训，逐步成长为合格的临床医师。

2.5 注重对住院医师带教能力的训练和培养 对于住院医师来说，带教不仅仅是教学相长，更重要的是独立行医的重要步骤和训练。可参照有些医院的做法：一年级住院医师带教实习医师，三年级住院医师带教一年级住院医师；或三年级住院医师与一年级住院医师交叉管理患者；或借鉴组成带教小组（与前述的教学小组情况不同，前者是确保制度和质量的落实）的做法，由带教老师、住院医师及实习医师组成，一级带一级，带教老师监管整个医疗和教学工作，高年资住院医师负责医疗和带教活动；或根据能力的不同安排做医疗小组长或住院总医师[13]；也可以参照国外医院的做法，组成主治医师-高年资住院医师-低年资住院医师-实习医师的教学带教小组，明确医疗、带教责任，分层带教、逐年提高临床能力[14]。以培养住院医师带教能力、独立行医能力及综合素质。但无论哪种方法，住院医师带教前，均应进行带教能力的培训，合格后上岗。

对于一些小讲座、病例讨论、小组讨论等教学活动，可根据住院医师的实际能力和水平，由住院医师组织、主持或主讲，带教老师点评、评价等形式以培训带教能力。

2.6 完善培训材料及档案 对于入科教育、轮转计划、轮转手册、日常考核、出科考核、教学查房、小讲座、疑难病例讨论等教学活动及相关材料应留有详细的痕迹，否则就视为“没有记录就没有发生”。做到“先写后做、做我所写、写我所做，不断改进”。培训档案材料的收集、要求、内容及格式应统一，及时归档，以便总结，改进提高。

总之，内科专业基地在基本条件、师资队伍、过程管理、质量控制等方面均有不同程度的不足，其中一些不足已经严重影响到培训质量。应通过建立健全内科基地的组织框架、强化职责落实、完善亚专科建设、病例病种数量等基本条件，加强师资队伍建设、增强培训强度、规范带教教学活动、关注过程管理、强化质量监督，才能确保培训质量、培训内容和标准。

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