王建红，李东华

（1.深圳市人民医院，暨南大学第二临床医学院，广东 深圳 518020；2.深圳市人民医院教学科，广东 深圳 518020）

造就高素质的医疗卫生人才，是推进健康中国的基础工程[1]。为培养更多能看病、看好病的合格医师，我国自2014年起开始在全国范围内推行住院医师规范化培训（住培）制度，并力争到2020年规范化培训住院医师50万名，培养全科医师15万名以上[2]。该目标的实现，将对我国医学人才队伍的建设、医疗水平的提升产生深远影响。

然而，针对住院医师培训现状的一些调查研究发现，部分住院医师面临着较重的工作和生活压力[3-5]，出现了不能如期完成培训任务的现象，对国家实现“为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床诊疗技能，能独立诊治常见病、多发病的合格医师”的目标形成了严峻挑战，亟需解决[6-7]。

作为首批国家住培基地之一，扎根于改革开放前沿的深圳市人民医院以社会支持理论为基础、住培文化建设为载体，开展了“为住院医师营造适宜成长的生态环境”的探索。

1 存在的问题

参照国内针对住院医师培训现状的研究，结合对院内住院医师日常培训情况的监测，本院对住院医师培训过程中出现的问题进行了梳理，调查发现住院医师普遍存在两类问题：一是自主学习能力不够；二是工作和生活压力较大，缺乏有效的社会支持。为了解决这些问题，医院一方面积极广泛收集住院医师、带教老师的意见，了解问题产生的原因；另一方面也积极向老牌教学医院寻求帮助，外派管理人员和带教师资进行培训，学习先进带教经验。

2 “社会支持”概念的引入

在不断的研究过程中，我们发现老牌教学医院普遍形成了一个共识：在住培过程中，除了临床专业技能的培训，更重要的是构建一个适宜住院医师成长的生态环境[8]，即营造一种住培文化。为了集各家之所长，并将住培工作科学化、系统化，本院在学习、吸收和转化先进经验的过程中引入了“社会支持”理论。社会支持，作为一个正式的科学概念出现在20世纪70年代初的精神病学文献中，他是指一个以个体为中心，包括周围与之接触的人以及相互间的交往活动在内的系统[9-10]。大量的研究已经证实：社会支持能够缓解个体压力、增进个体身心健康，对于提高个体身心健康水平、自我效能感和主观幸福感等具有积极的作用[11]。

3 社会支持的方案设计和实施

虽然社会支持有诸如上述的优点，但是由于研究者的视角、目的不同，目前国内外对社会支持的定义也不尽相同。本研究倾向于肖水源[12]的概念界定，他认为：社会支持是以个体为中心的各种社会联系对个体所提供稳定的物质与(或)精神上的支持，包括：客观支持、主观支持及对社会支持的利用3个维度。客观支持即个体获得的实际可见的物质援助、社会网络以及团体关系的存在和参与等，他是独立于个体感觉的客观存在；主观支持指个体感觉的被尊重、被理解的情感体验和满意程度，他与个体的主观感受密切相关；而社会支持利用度则是个体对社会支持的接纳和利用、社会支持对身心健康的结果。

基于肖水源对社会支持的界定，本院对住培文化建设工作进行了重新梳理。

3.1 为住院医师提供客观支持 提供客观、实际或可见的支持,包括物质上的直接援助和社会网络、团体关系的存在和参与，依据国家、省市对住院医师的补助政策，结合本院的实际情况向住院医师提供以下补助。

3.1.1 为住院医师提供直接物资补助 培训期间，每月为每位本科生、硕士生、博士生（均为社会人）分别提供6 000元、7 000元、8 500元的生活补助；提供每月1 000元和每季度2 000元的医院绩效，住院医师享受该政策时不受身份限制；为社会人购买除住房公积金外的社会保障基金；考虑到深圳市较高的租房成本，以及本院住宿资源较为紧张的现状，本院为每一位住院医师每月提供600元的租房补贴；另外，为了响应国家对紧缺专业的政策倾斜，对于儿科、全科住院医师（本院没有精神科），本院每人每月发放1 000元的紧缺专业补贴；同时，本院充分尊重住院医师的劳动付出，对于培训期间住院医师的值班费和加班费，其发放标准与本院同级别员工相同。

3.1.2 帮助住院医师构建社会网络与团体关系 为了帮助住院医师更好的适应并融入到住院医师规范化培训的学习过程中，并参与到医院的住培文化建设，医院开设了丰富多彩的社团活动。（1）文学社建设：《深医住培》是住培办主办、住院医师主编的刊物，旨在提供住培资讯，搭建展示住培师生风采的平台，成为外界了解本院住培工作的窗口。（2）网球社建设：为丰富住院医师的业余生活，培养住院医师的兴趣爱好，每周五由专职带教老师对住院医师进行网球教学，丰富了住培文化的同时，也加深了住院医师的归属感。（3）大合唱活动：为提升住院医师的音乐水平，也为了满足医院对住院医师文化活动的要求，由本院住培办牵头，工会音乐老师负责对本院住院医师进行大合唱培训。（4）党支部建设：增加了住院医师的凝聚力，便于住院医师中党员的管理，打造出具有党员先进性的团体。（5）英语角活动：为提高住院医师的英语水平，由住培办发起并创建了深圳市人民医院住院医师英语角活动，组织感兴趣的住院医师、带教老师参加活动。

3.2 为住院医师提供主观支持 提供主观的、体验到的或情绪上的支持，主要指个体在社会中被尊重、被支持和被理解的情绪体验和满意程度。（1）宣誓仪式：为帮助住院医师尽快完成从医学生到医师的角色转变，增强责任感和使命感，本院定期开展“住院医师白大衣授予仪式”，由分管院领导、住培专业基地主任为住院医师授予白大衣和听诊器，并与住院医师共同宣读《日内瓦宣言》，重温医学生誓言。（2）统一工牌：根据住院医师反映，由于佩戴的工牌有别于医院在职医师，常常出现患者拒绝住院医师治疗的现象，为解决该问题，本院对住院医师的工牌进行了重新设计，并建立专用的工号。（3）表彰大会：医院每年定期举行住院医师表彰大会，对培训期间表现优异的住院医师给予院内表彰，并给予一定的经济奖励。（4）健康体检：为了确保住院医师在培期间的身体健康，本院每年为每位在培住院医师提供1次免费的健康体检，体检标准与本院同级别员工相同，充分显示出医院对于住院医师的尊重和关爱。（5）结业礼品：为了给住院医师留下美好的住培回忆，医院精心制作了包含住院医师毕业纪念册、印有医院logo的纪念杯等在内的结业礼物。为了向住院医师提供足够的社会支持，除了上述的事项外，一方面本院还积极组织住培管理人员、带教师资外出参加培训，学习先进的管理和带教理念与做法，并将其融入到住院医师的培训过程中，比如医学人文建设。另外，本院各级住培管理部门还定期收集住院医师培训过程中的反馈，对于住院医师的合理需求给予最大化满足，对于院内无法解决的住院医师问题，本院会积极寻求上级部门的支持，尽力保障住院医师的最大权益。

3.3 个体对社会支持的利用情况 从直观的数据来看，除了对住院医师物质上的直接补助，据不完全统计，3年来文学社累计开展文学交流活动30余次，参与的住院医师450余人次；网球社活动固定每周1次，3年间参与的住院医师1 000余人次；英语角活动每月1次，3年间参与的住院医师700余人次；大合唱活动每年进行2次表演活动，3年间参与的住院医师600余人次；组织党员活动涉及300余人次；表彰优秀住院医师150余人次。另外，宣誓仪式、健康体检、统一工牌涉及到所有在培的住院医师，发放结业礼物涉及到所有结业的住院医师。

从非直观数据来看，根据本院院内住培督导反馈，住院医师对于医院提供的生活保障、社团活动等有较高的知晓程度，对于参与医院的住培文化建设持有较高的积极性。

由于临床工作性质的特殊性，以及住院医师对自身发展的定位等多种原因，虽然本院在推动住培文化建设上做出了较大努力，但是住院医师的参与度依然有较大提升空间，这也提醒我们在住培文化建设上应更加注重多样性和灵活性。

4 实施效果

为评估住培文化建设的实施效果，了解住院医师获得的社会支持程度，本院对住院医师、带教老师、医院管理者等人群进行了调查研究。

综合调查结果，从住院医师反馈的层面来看，接受调查的人群中，82%的住院医师认为自己获得了较好的经济保障，可以维持在培训期间的日常开销。医院提供的丰富的社团活动一方面扩大了个人的社交范围，对于提高个人的沟通能力，减少培训期间的压力起到了较好的作用。另一方面，75%的住院医师认为自己在培训期间受到了住培管理人员的有效指导，对自身的日常培训起到了不同程度的帮助；从带教老师反馈的层面来看，与较少参与住培社团活动住院医师相比，经常参与社团活动的住院医师表现出更高的活力，日常培训中的学习效率更高，与患者相处的更加融洽；从医院管理者反馈的层面来看，与住培文化建设之前相比，现在的住院医师更有活力，而且住院医师的自主学习能力和自我管理能力也有了较大提高；从国家、省市督导专家的反馈层面来看，医院的文化建设为住院医师提供了较好的社会支持，对于住院医师安心完成培训任务起到了较好的保障作用。

5 总结与政策思考

住院医师是未来我国医疗卫生事业的中坚力量，通过创造良好的住培文化氛围、搭建住院医师成长的平台，对于增强住院医师的归属感、激发住院医师的积极性和创造性，具有重要现实意义。

通过总结多家基地住培工作开展情况，结合本院的实际探索经验，不难发现，住培工作发展目标的实现，离不开住培制度的制定者、执行者以及住院医师之间的相互协作。住培文化建设的重要任务，就是在住培基地内部营造有利住培工作发展的良好氛围，使住培基地与带教师资、带教师资与住院医师、住院医师与住院医师之间精诚合作，促进住培工作目标顺利实现。同时，要恰当处理住培基地外部各方面的关系，尽可能地减少摩擦和矛盾，争取多方面的理解和支持。由于探索还处于起始阶段，本院在住培文化建设的理论研究和实践上还存在许多不足，如在本研究中缺乏量化的数据指标和对照资料，无法精确反映出住院医师获得的社会支持力度；在推动住培文化建设上，住院医师的参与度还存在较大提升空间，类似的问题在今后的研究和实践中还需要进一步加强。

当然，仅仅从社会支持角度打造“适宜住院医师成长的生态环境”是远远不够的，我们希望国家层面能够尽快出台相关政策法规，一方面从法律层面对住院医师的身份认定、权利、义务等方面给予详细梳理。另一方面希望相关部门和中国医师协会，对住院医师的培训内容和标准给予进一步优化。同时，住院医师的培训是一个长期的民生工程，除了保证培训的科学性、严谨性外，涉及的相关政策也应保持一定的稳定性、连续性。

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