代清霞

厦门医学院医学技术系，福建厦门 361023

随着人们对现代医疗服务需求的变化，社区医疗卫生服务在居民生活中发挥着越来越重要的作用。尽管近几年社区医疗卫生事业整体快速发展，但同时也存在一些问题，比较突出的是：社区护理队伍发展缓慢，不能满足人们对社区护理服务的需求，这就在很大程度上限制了社区医疗卫生服务的整体发展。因此，基于这个现状，本文从以下几个方面来研究厦门地区社区护理队伍的现况，以期发现问题并提出解决措施，更好地促进社区医疗卫生事业的发展。

1 社区护理队伍的发展现状

1.1 社区护理人员配备不足且不稳定

根据WHO所指出的，合理的社区护士与医生比例应为 2∶1 或 4∶1，社区护士与居民比例应为 2∶1000。而我国目前无论是社区护士与医生的比例还是社区护士与居民的比例都远远达不到这个标准，在全世界的社区居民与社区护士配备比中排名倒数[1]。与全国状况相似，厦门社区医院的护理人员数量，远远不能满足居民的实际需求，甚至一些社区医院因为人手太少，提供常规的护理服务有困难，而且不能提供新的护理服务需求，这违背了我国大力发展社区医疗卫生事业的初衷

社区护理人员配备本就不足，更加雪上加霜的是其稳定性差。究其原因：首先，社区护理人员学历偏低，职称晋升困难，加之社区医院主要是财政拨款，经济收益低，社区护理人员收入与医院护士比较有一定差距。且随着社区医疗卫生事业的发展，对社区护理人员的要求越来越高，因此，有一部分社区护理人员综合考虑，更倾向于去医院工作。其次，社区护理人员培训机会较少，对于一些年轻的护理人员来说，进入社区医院工作，就意味着个人整体素质很难有大的提升，职业生涯很难有质的发展，因此，这也成为护理人员流失的一个重要原因。

1.2 社区护理队伍整体配置不合理

根据厦门市社区医院的调研结果显示，目前厦门地区社区医院中护理人员整体配置不合理，主要体现在年龄、职称、学历结构等几个方面[2]。年龄结构没有按老、中、青这种层次结构来布局，大部分人员集中在＞40岁和＜25岁的范围内，老龄化现象严重，中坚力量严重缺乏。学历结构中，中专学历占到一半以上，本科学历比例＜10%，剩余护理人员的学历集中在大专这个层次，研究生及以上学历的护理人员为零。从职称结构来讲，大部分社区护理人员是初级职称，甚至一些编制外的护理人员没有职称，少部分护理人员的职称是中级，高级职称的护理人员非常稀少。进一步研究发现，社区护理队伍中高学历人员基本是年轻护士，这部分人一般毕业后直接从事社区护理工作，虽然学历水平高，但缺乏实际工作经验；而高职称人员基本是老护士，虽然临床经验较丰富，但由于学历不高、工作后技能提升不足，同样不能很好地提供岗位所需要的护理服务。社区护理队伍的这种现状，严重影响其信誉度和服务能力的社会认可，间接降低群众到社区就医的意愿[3]。

1.3 社区护理服务任务日趋复杂多样化

传统观念认为，社区护士只要提供一些基本的医疗服务、预防服务即可。这其实是一种错误的观念，社区医疗对社区护士的要求在某种程度上比医院护士的要求更高。尤其是伴随社区居民健康理念的变化，人们对社区护理的期望在不断变化，从过去偏重于提供医疗服务、预防服务转向更多的要求提供健康指导、饮食指导、慢病管理、康复治疗、精神卫生、传染病防治、社区临床护理等。这就要求社区护理人员从过去提供单一的治疗性护理工作转向提供以保健和公共预防为主的综合护理工作，由较单一的护理角色转向集评估者、管理者、健康管理咨询者等新角色于一身的综合角色[4]。这就意味着社区护理人员的工作任务要求越来越高，很多社区护理人员是在超负荷工作，而待遇却没有相应调整，因此，工作积极性受到严重挫伤和打击，职业认同感降低。

1.4 社区护理人员的继续教育体系不完善

厦门地区社区护理队伍的继续教育整体不完善，亟待提升。究其原因：一是传统观念的影响。社区医疗机构一直以来普遍认为，护理人员是社区医疗的辅助力量，不是核心力量，不用再利用资源来进行再次教育。二是受客观条件的限制和制约。随着社区医疗服务内容的深化和居民对服务要求的提高，社区护理队伍的工作发生了变化，从较轻松的单一型工作转向多方面、多层次、高标准的复杂工作，这对社区护理工作的质量和内涵都提出了高要求，这对于本就人手不足的社区护理队伍来说更是捉襟见肘，疲于应付日常工作，没有时间和精力再去接受针对性的继续教育培训。这就导致整个社区护理队伍不能及时更新知识、提升服务能力。也正如有学者所研究的那样：目前在我国，大部分社区护理人员未接受过全面、系统化的护理保健、康复等方面的知识培训，致使其无法提供居民真正需求的保健护理服务，与居民实际需求的护理服务存在着较大差距，没能显示其应具备的预防、保健和康复等作用[5]。

1.5 社区护理队伍难以适应日益复杂的社区护理工作

目前厦门地区社区护理队伍的来源主要是通过以下几种渠道：大部分老护士是由具有丰富临床经验的护士转岗而来，他们是社区护理队伍的主力，承担着社区主要的护理服务。尽管他们临床经验丰富，但是由于社区护理与临床护理并不相同，且他们进入社区之后自我能力提升有限，因此，在工作中他们主要担当照顾者角色，工作角色比较单一，很难发挥健康教育者、健康咨询者、康复训练者及研究者等角色功能[6]。这就不能真正承担起日益复杂的社区护理工作。少部分年轻护士主要来自于医学院校新毕业的学生，他们一般是通过公开招聘加入到社区护理队伍，专业一般为护理、临床、公共卫生等，是最近几年才补充进来的新鲜力量。对于这部分人员，由于毕业之后直接进行社区护理工作，实际临床护理经验不足，短时间内无法胜任一些新兴的社区护理服务，如家庭护理等；护理专业以外的其他专业的毕业生，本身就缺乏护理专业知识和技能，又没有经过一定时间的针对性岗位培训，却要从事护理服务工作，短时期内更是难以胜任。

2 国外社区护理队伍建设的经验借鉴

2.1 社区护理人员的学历及入职资格要求较高

从学历这个角度来看，美国、日本、澳大利亚等国家的要求都比较高。美国对社区护士的学历要求是本科以上[1]；日本有三分之一以上的医学院校开设护理硕士课程、十分之一以上院校开设护理博士课程，努力提升社区护士的基本素质；澳大利亚社区护士的学历水平也已达到本科或硕士水平[7]。而且随着医学的发展，这些国家对社区护士的学历要求越来越高，基本上倾向于硕士以上。除了在学历上进行高标准要求，许多发达国家对社区护理人员的入职资格也作了严格规定，且高于医院护士的入职资格，这一点和国内的差别很大。比如，英国对社区护士的入职资格要求也比较严格，要进入社区工作，必须在3年基础教育的基础上再进行1年针对性的社区护理培训，从而具备较强的独立工作能力，能很快适应社区保健工作的需要[8]。美国对新入职的社区护理人员，主要做了两方面的要求；高学历（本科及以上）、3～5年及以上的临床经验[4]。通过这些条件的限制要求，以保证所招聘的社区护理人员无论是基本素质还是临床经验等方面都可以很好地适应不断发展变化的社区医疗服务工作，提供居民所需的护理服务。

2.2 注重培养社区护理人员的综合服务能力

社区居民对社区护理服务的需求从以“治疗、预防”为主转变到以“现代健康引导”为主的多方面的综合需求，这就要求社区护理人员要由单纯的“护理技术人员”转变为具备综合能力的“护理服务人员”。因此，国外对社区护理人员的要求，除了扎实的专业护理技能，越来越注重其整体能力，比如独立性、自主性以及自我分析、辨别处理和解决问题的能力。在美国，要成为社区护理人员，必须具有较强的决策能力及合作和管理能力[1]，不具备这些能力，无论护理技能多么优秀，也会被社区医院拒之门外。在我国香港，社区护理人员必须具备较强的人际沟通协调能力[9]。这是因为，社区护理人员经常要探访患者，在这个过程中，就需要护理人员妥善地处理与患者及家属的人际关系，更好地鼓励患者与疾病做斗争，与社区护理人员更好地配合，从而取得更好的护理效果。

2.3 拥有完善的社区护理组织机构

西方发达国家的社区护理组织机构相对比较完善。英国拥有具有监督医疗服务职能的社区护理组织机构，在这种机构工作的护理人员，因为制度完善，一般能够认真地完成自己的岗位职责[10]。日本社区护理机构与英国不同，其开设人范围较广，不局限于政府，企业、财团法人等也可开设。虽然类型较多，但主要是以国家投入保障为主，以其他形式为辅，逐步实现全民参与，以保障社区护理人员的权益[11]。澳大利亚的社区护理机构则是通过明确护士的岗位职责和正向举证两种方式来严格要求社区护士，从而减少工作失误、确保社区护理服务的质量安全[1]。荷兰则是利用其完善的健康保险制度来减轻社区医疗费用负担，从而为社区护理服务提供坚实的经济后盾和保障。各种形式的社区护理机构可以为社区护士提供坚实的经济保障，从而使她们安心于本职工作，认真、严格、高质量地完成护理服务，最终推动现代社区医疗卫生的发展。

2.4 社区护理服务内容与时俱进

发达国家的社区护理服务有一个共同点：服务内容与时俱进，不断满足社区居民的新需求。在英国，随着社区护理人员配备的增加，社区护理服务内容从之前的简单护理、健康访视为主拓展到更加适合现代社区居民要求的健康保健、临终护理和家庭护理为主[12]。澳大利亚的社区护理服务则主要是由以下三部分组成：定期为在校儿童进行健康教育和咨询以及进行疾病的预防、检查和行为指导；为弱势群体提供家庭保健；为出院后需要后续康复治疗和保健的患者提供护理服务，这就极大地节省了政府开支，促进了医疗资源的有效利用[13]。美国的社区护理服务内容更加全面、多样化。其根据不同人群的不同需求，分别提供用药指导、预防接种、临终关怀、家庭护理、健康保健等服务[14-15]；其中家庭护理这部分服务内容，主要是由社区护理人员来完成，此外还有一些非社区护理人员进行部分内容的参与完成[16-18]。

3 建设并发展社区护理队伍的举措

3.1 招聘方式多样化及入职资格严格化

首先，社区护理人员的招聘方式要多样化，改变过去单一的招聘方式。大致可以分成两部分：一部分针对新毕业的在校生，可通过公开招考的方式进行；一部分针对有经验的医院护士，可通过行业选拔、协调的方式进行。每个社区医院可以根据自己的实际情况来决定这两部分人员的大概比例及招聘要求，比如对医院护士的工作年限、任职科室、职称级别、年龄限制等作要求，以保证招聘到真正“所需”的护理人员。

其次，对“入区”的护理人员资格要求更加严格。对于新毕业的大学生来说，不仅要作学历和年龄的要求（这是目前厦门地区社区医疗在招聘时所作的主要限制，一般设置为专科，≤25岁），更要有一些其他方面的要求：比如，临床实习1年要规定在几级以上的医院，哪些科室重点轮转；在正式进入社区工作之前还应该有为期1年的以社区保健、家庭访视、健康指导、慢病管理等内容为主的针对性培训，并要采取结业考试的形式，如果不合格，则不予聘任。对于从医院招聘来的护理人员，也应对其年龄、工作和科室有限制，比如年龄定为35～45岁，工作年限设定为三甲医院≥10年等，除此之外，还应对他们进行≥3个月的任职培训，有针对性地培训与社区密切相关而在医院临床不经常使用的护理服务内容，以让他们更好、更快地适应社区护理服务工作。

3.2 从源头上推进社区护理人才的教育发展。

首先，高校要积极进行办学，探索社区护理人才的教育培养。要进行社会需求调查，根据实际需求制订教学大纲和课程体系，以在学校期间培养社区护理人才的综合素质和能力。在加强专业技能培养的基础上，要重视社区护理学生人文知识和情怀的培养，让他们成长为一名“有爱心的、走基层的”社区“白衣天使”。此外，课程体系设置方面，要根据以后社区护理服务对象的实际需求与时俱进，针对性地开设一些有关健康咨询与保健、老年居家护理等方面的课程，以满足居民不断增长的医疗需求。

其次，加快建立社区护理实践基地建设，加强实践教学环节。通过实践基地的建设，可以更好地培养学生的实际动手能力，提升学生对所学临床理论知识理解和掌握的深度；同时这种“仿真”的实践教学体验，让学生在校期间能真实接触以后的工作环境，明确工作所必需的能力和素养，进一步培养职业热情和认同感。

再次，建立社区护理实习基地，改变传统的实习方式，采用“1+1”的实习模式。即社区护理专业的学生在经过3年的大学学习之后，第4年进入大医院进行科室的轮转实习，第5年进入社区实习基地，进行为期1年的社区实习，进行有针对性的社区护理培训。同时在实习到一定程度后，可以组织他们参与社区服务工作，为社区居民提供疾病护理、语言治疗、健康指导等各种护理服务。

3.3 大力发展和完善社区护理队伍的继续教育体系

首先，定期选拔社区护理人员去综合医院进行一定时间的脱产培训。培训内容主要是根据社区护理服务的实际需求制订，不一定要全部科室轮转，而是重点加强社区需求，如老年护理、营养指导等，以更新社区护理人员的知识，跟上岗位的变化需求，能独立解决居民的护理服务需求。这种培训形成一种制度后，可以让护理人员能力得到培训与提升。

其次，加强社区部分护理人员的学历教育。让整个社区护理队伍成员通过函授、自考等方式把学历提升到大专以上层次。在有条件的情况下，可以继续提升社区护理队伍的学历水平，至少有一、两个成员的学历能达到硕士层次。只有这样，整个队伍既有领头羊，整体素质又会提升，工作能力和水平才有质的飞跃。

再次，加快社区护理与其他护理队伍的有效对接，提升“入区培训”建设。脱产培训效果明显，但由于社区护理队伍的实际情况，大部分社区医疗服务中心做不到脱产培训，因此，让社区护理专家“走进来”，以实际工作为基础，定期给社区护理人员进行在职培训就成了一种必然选择。这种“走进来”的培训方式可以在不影响工作的前提下，短时间内有效提升整个社区护理队伍的水平。在此基础上，可结合其他形式的继续教育方式来巩固“入区培训”的成果。比如，借助于现代化的交流平台，如QQ群、微信群等，定期与护理专家和高校教育者等就社区护理服务中的各种问题进行及时沟通交流。

3.4 提升护理队伍的职业稳定性

首先，社区护理人员要加强“职业性”教育，坚定他们的职业信念。一入职就要对新成员进行综合职业教育培训，培养职业热情和认同感，让新成员熟悉自己的工作岗位、工作职责、工作基本素养以及工作目标和责任等，认识到自身工作的价值所在。使他们认识到社区护理工作虽然平凡，但社区护理人员却是社区居民日常离不了的“暖心人”，从而从内心里真正喜欢这个职业，愿意为之努力奋斗终身，只有这样，社区护理队伍的稳定才是真实、可靠、可行的。

其次，要提升社区护理人员的社会地位。这就要求社区医院领导要从思想上重视社区护理，认识到社区护理工作的复杂化、多样化、高标准化，从而给社区护理队伍配备足够的人员。同时，也可以借助多样化的形式来增加社区护理人员与居民的接触，让居民从各个层面加强对社区护理队伍的了解和理解，提升他们的社会认可程度。

再次，要加大社区护理人员的职业发展空间，提升职业的“科技含量”。具体来说，社区护理队伍要有职业晋升空间，即有完善的职称晋升路线。这样就可以很好地将实现个人价值与社会价值结合起来，让每个社区护理成员在实现自身价值的同时有效服务社会，做到个人与社会的和谐。

最后，提供与工作相匹配的福利待遇。与综合医院护理人员比较，社区护理人员待遇低，这点严重影响我国社区护理队伍的整体发展[19-20]。因此，随着社区护理服务内容的急剧增多及对社区护士的较高要求，要提供与之相匹配的待遇，从工作环境、工作报酬、生活待遇、假期等各个层面给社区护士提供一个稳定的“后方环境”，让他们没有后顾之忧，全身心地投入到社区护理服务中来。

通过以上举措，既会逐渐引导居民对社区护理人员的正确定位，增加他们的社会认同感，又可以提升社区护理人员的职业自豪感和社会责任感，激发他们的工作热情，从而从“内在”来推动社区护理队伍的发展，最终推动社区医疗卫生事业的整体发展。