桥本氏甲状腺炎的中医药治疗进展

2018-01-18袁凯歌韩颖萍

中医研究 2018年4期

袁凯歌，韩颖萍

(1.河南中医药大学2016级硕士研究生，河南郑州 450046； 2.河南省人民医院，河南郑州 450003)

桥本氏甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，进展缓慢,起病隐匿。该病临床表现各种各样，其中以弥漫性甲状腺肿大、表面不平、质硬、有弹性，伴峡部锥体叶肿大，血清过氧化物酶抗体和球蛋白抗体阳性为最主要的典型症状。该病发病率逐年增高，全世界每年患病率为 2%，发病率约为 0.15%～0.3%，女性患者是男性患者的5～10倍[1]。现将中医药治疗桥本氏甲状腺炎的进展综述如下。

1　病因病机

桥本甲状腺炎是西医学病名；中医学没有与其相对应的病名，根据该病的发病特点、临床表现和病情演变，多数学者认为其当归为“瘿病”“心悸”“虚劳”等范畴。隋代巢元方在《诸病源候论·瘿候》[2]中提出该病的病因有二：其一为瘿者由忧恚气结所生；其二为饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。明代江瑾在《名医类案》[3]中言：“汝州人多数患有颈瘿病，是因为该地方被风沙环绕，沙入井中，饮用其水就会生瘿。”可见古代医家们已经认识到瘿病的发病与水土因素、地理环境密切相关。明代陈世功在《外科正宗·瘿瘤论》[4]中提出该病发病主要是由饮食失宜，忧思导致肝郁脾虚，情志内伤，浊气、瘀血和痰滞壅结于颈前所致，并指出“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛瘿瘤》[5]中指出：瘿多由气血凝滞、日久渐结而成，“瘿瘤者，气血凝滞、年数深远、渐长渐大之症。何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿，亦名瘿气，又名影袋”。《寿世保元》认为：瘿病的起病与饮食、气血关系密切，“如调摄失宜，血凝结皮肉之中，忽然肿起，状如梅子，久则滋长”。《类证治裁》曰：“瘿生肩项，瘤随处皆有，其症属五脏，其原由肝火。”《丁甘仁医案》《临证指南医案》等均有关于瘿病验案的记载。现代医家在总结先贤医家医案、中医药研究进展的基础上，对桥本甲状腺炎有了更深入的认识。徐蓉娟[6]认为：桥本甲状腺炎病机初始多为痰瘀互结、肝郁脾虚，久则伤气损阳，出现脾肾阳虚之症；其发病多与情绪、脏腑失调等因素有关。程益春[7]认为：本病多由情志内伤，复感温邪，邪正相搏，阴阳失调，气血失和，肝失调达，肝郁气滞，郁久化火所致。高天舒教授[8]认为：肝主疏泄，肝失调达则全身气机不畅，血液运行受阻，继而气滞血瘀，又脾主运化，脾虚则不能运化水谷，易聚湿成痰，气滞、血瘀、痰凝壅滞于颈前，发为瘿病；该病与情志不调、饮食不节、水土失宜及个人体质关系密切。

通过古今医家经验可知：桥本氏甲状腺炎病位在颈前两旁，与先天禀赋、情志、饮食、水土及体质、外感六淫等相关；病变部位主要在肝、脾、肾,可累及心；病机为脏腑功能失调，气滞、痰凝壅结颈前，日久引起血脉瘀阻、气阴两虚，以气、痰、瘀3者合而成病。

2　辨证论治

辨证论治不仅是中医学对疾病的一种特殊处理、研究方法，还是中医学诊断、治疗疾病的基本原则。由于近代医家对桥本病的认识和理解各异,临床证候也无规范化，故大多数学者将桥本氏甲状腺炎从分期和分型两个方面进行论治。

2.1　分期论治

魏军平教授[9]指出：在辨清桥本氏甲状腺炎虚实的基础上，应当根据患者甲状腺激素水平及免疫功能的变化分为初期、中期、后期3期。初期常无明显症状，临床多有胸胁胀满、善太息、女子月经不调等伴随症状，且仅在体检时可见甲状腺功能异常或甲状腺弥漫性肿大；此期发病病程尚短，正气未虚，气滞、痰凝、血瘀壅滞；治疗需及时，以防病情进展，宜从肝论治，以疏肝理气、散结消瘿为原则；方选柴胡疏肝散加减。中期常表现为甲状腺肿大、善太息、易疲劳、胸胁胀满、纳呆腹胀、舌苔薄白腻、脉滑或涩，促甲状腺激素(TSH)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)水平多在正常范围内；该期病变虚实夹杂，多属肝郁脾虚、痰气交阻；治以疏肝理气为主，佐健脾化痰；方用逍遥散加减。后期为甲状腺功能减退时期,TSH升高，FT4降低，表现为精、气、神的虚衰；该期多为病久导致脾胃功能减弱，气血生化乏源，脾肾亏虚，故此期又可归为中医学“虚劳”“虚损”范畴；治宜温补脾肾，软坚散结；方选《金匮要略》之肾气丸加软坚散结的药物。

范佳莹等[10]根据王晖治疗桥本氏甲状腺炎的临床经验，结合该病的临床表现、实验室检查等各项指标，将该病辨证分为甲亢期、甲功正常期和甲减期3期分别论治。甲亢期又为阴虚阳旺期，实验室检查多提示T3、T4升高，TSH降低，甲状腺刺激抗体(TSAb)正常；以甲状腺功能亢进之表现为典型临床特征；治疗以滋阴潜阳为法则；方选杞菊地黄加减，具体药物为枸杞子、菊花、茯苓、山药、泽泻、熟地黄、山萸肉、干山药、牡丹皮。甲状腺功能正常期又为痰瘀互结期，多数患者实验室检查提示甲状腺球蛋白抗体(TgAb)及甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)明显升高,但T3、T4正常；治疗以化痰散瘀、软坚散结为法则；方选软坚散结汤加减，具体药物为山慈菇、猫抓草、夏枯草、莪术、三棱、浙贝母。甲减期又为正虚邪实期，实验室检查常提示TgAb、TPOAb滴度偏高，TSH>5 IU/mL，T3、T4降低，三酰甘油、胆固醇可升高；临床有典型的甲状腺功能减退症状；治疗以补脾益肾、调畅气血阴阳为主，辅以软坚散结；方选三和汤加减，具体由小柴胡汤、桂枝汤、玉屏风散3方组成。

王旭教授[11]临证时强调“治未病”“肾主一身之阳，脾阳根于肾阳”“善治脾病者，能调五脏”“治病求本”的思想，根据病情轻重、病机变化及诸多兼症，将桥本氏甲状腺炎分为早期、中期和后期3期。早期即初期，临床表现以气机郁滞、肝郁火旺为主，可兼脾虚、阴伤症状；治疗以疏肝理气、清肝泻火为法，兼顾涵养肝阴、顾护脾土；常用柴胡、香附、枳壳、夏枯草、连翘、赤芍、牡丹皮等药，并配用健脾、养肝之品。中期即进展期，临床表现以肝郁脾虚、痰凝气滞为主，可兼有血瘀、气虚症状；治以疏肝健脾、化痰散结为主，兼顾益气养血、同助肾阳；常用柴胡、香附、白术、山药、茯苓、法半夏、陈皮、浙贝母、白芥子、山慈姑、玄参、莪术、砂仁等药，并辨证给予健脾养血及少许温肾之品。后期临床表现以脾肾阳虚为主,兼见痰瘀、阴阳两虚症状；治以温肾助阳、建中益气为主，兼顾化痰消瘿、阴阳并补；常用熟地黄、怀山药、党参、白术、淫羊藿、菟丝子、补骨脂、仙茅等药，临证加入少量滋补肾阴之品，以达阴中求阳、阴阳并补之目的。

程益春[12]认为：桥本氏甲状腺炎病程当分早、中、后3个时期，其中早期强调“治未病”和“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的思想，治疗多以疏肝理气、清热解毒为法，方用小柴胡汤加减，具体药物有柴胡、黄芩、连翘、夏枯草、郁金、白花蛇舌草、金银花、甘草；中期多以肝郁脾虚、虚实夹杂为主，治宜健脾疏肝、化痰消瘿，方选桥本消瘿汤加减，常用中药有太子参、黄芪、丹参、香附、柴胡、白芥子、浙贝母、夏枯草、甘草等；后期多以脾肾阳虚、痰瘀互结为主，治宜温补脾肾、软坚散结，方用桂附地黄汤加软坚散结药，常用中药有熟地黄、黄芪、白术、淫羊藿、牡蛎、熟附子、山萸肉、肉桂、白芥子、浙贝母。

2.2　分型论治

张金梅等[13]临证根据虚、实将桥本氏甲状腺炎分为7个证型。①肝郁气滞型。临床表现：颈前对称性漫肿，推之移动，质韧，无痛，伴胸胁满闷，易怒，善太息，舌红，苔薄黄，脉弦数。治宜疏肝理气，消瘿散结。方用四海舒郁丸合消瘿丸加减。②肝火炽盛型。临床表现：颈下瘿肿，质韧，烦躁失眠，热口发渴，伴面红目赤，耳鸣如潮，口苦咽干，胸胁疼痛，头痛，便结，舌红，苔黄，脉弦数。治宜消肿散结，清肝泻火。方用龙胆泻肝汤加减。③血瘀痰凝型。临床表现：颈下瘿肿，偶有刺痛，质地坚韧，伴面目、周身水肿，肢节麻木不仁，精神萎靡不振，舌质紫暗或淡，脉沉细。治宜软坚消瘿，健脾利湿，活血化瘀。方用二陈汤合桃红四物汤加减。④气郁痰阻型。临床表现：颈下瘿肿，胸脘烦闷，面色苍白，身形肥胖或咳痰不爽，舌质红，苔腻，脉浮。治宜消瘿散结，疏肝理气，健脾利湿。方选四海疏郁丸合柴胡疏肝散加减。⑤阴虚内热型。临床表现：颈下瘿肿，坚韧无痛，伴唇舌干燥，虚烦不寐，潮热盗汗，心悸，腰膝酸软，男子遗精，女子经少或闭经，手颤，舌红，苔少，脉细数。治宜软坚散结，滋补肝肾，养阴清热。方选杞菊地黄丸加减。⑥脾肾阳虚型。临床表现：颈下瘿肿，形寒肢冷，面色苍白，伴有颜面、四肢水肿，腰膝酸软，纳少，懒言头晕目眩，男子阳痿，女子闭经，舌淡，苔白，脉沉细。治宜软坚散结，温肾健脾。方用八味肾气丸加减。⑦气阴两虚型。临床表现：颈下瘿肿，汗出气短，神疲乏力，干咳少痰，伴午后潮热，手足心热，腰酸耳鸣，头晕目眩，尿少便结，舌淡，苔白，脉沉细。治宜益气养阴，温补脾肾。方选八味肾气汤加减。

赵静等[14]总结姜兆俊治疗桥本氏甲状腺炎的经验，将该病分为3型。①肝郁痰凝型。临床表现：全身症状常不明显，主要表现为甲状腺肿大，质韧如橡皮，无疼痛，舌质红，苔白，脉弦。治宜疏肝理气，化痰散结。方选消瘿方(香附、柴胡、昆布、海藻、玄参、牡蛎、夏枯草、重楼、虎杖、板蓝根、浙贝母等)加减。②气阴两虚型。临床表现：以颈前粗肿明显为主，常伴有消瘦、多汗、多食、心慌、乏力、眼突等症。实验室检查提示：FT3、FT4升高，TSH 下降。治宜疏肝理气，化痰散结，益气养阴。方用消瘿方，去海藻、昆布，加莱菔子、白芥子、紫苏子、生地黄、黄芪等。③脾肾阳虚型。临床表现：颈前肿胀甚或肿块缩小，常伴有精神萎靡、嗜睡、记忆力减退、疲劳、怕冷、全身浮肿、厌食等症。实验室检查提示：FT3、FT4下降，TSH升高。治宜温阳散寒，疏肝理气，化痰软坚。方用消瘿方，加鹿角胶、熟地黄、淫羊藿等温补脾肾的中药。

冯建华教授[15]根据《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎》[16]及个人经验，将辨证与辨病相结合，把该病分为单纯型、甲亢型、甲减型3 型。①单纯型：多为桥本氏甲状腺炎早期，证属痰气交阻或夹风热外邪。全身局部症状症状不明显，临床表现以邪实为主，甲状腺无痛性、弥漫性或多结节性肿大。治宜益气清热，化痰散结。方用扶正化瘿汤(党参、玄参、炙黄芪、三棱、全蝎、鳖甲、牡蛎、蒲公英、夏枯草、生甘草、浙贝母)加减。②甲亢型：多为桥本氏甲状腺炎早期或进展期，证属心肝火旺。临床除有单纯型的症状外，还伴有典型的甲状腺功能亢进症状。治以扶正化痰散结为主，辅以清心肝之火。方用扶正化瘿汤，加黄芩、栀子、龙胆草、白蒺藜、牡丹皮等。③甲减型：多属桥本氏甲状腺炎后期，证属脾肾阳虚。临床除有单纯型桥本甲状腺炎症状外，还伴有典型的甲状腺功能减退症状。治宜温阳健脾，软坚散结。方用扶正化瘿汤，加鹿茸、肉苁蓉、附子等温补脾肾之品。

3　特色治疗

桥本氏甲状腺炎以颈部有瘿肿为基本临床特征，其进展与自身免疫功能有关。西医一般采用对症治疗，缺乏根治手段；中医在防治桥本氏甲状腺炎方面取得了一些显著疗效。

3.1　专家专方

陆源源等[17]将60例桥本甲状腺炎并亚临床甲状腺功能减退症患者随机分为2组，治疗组30例口服健脾益气疏肝和络方(黄芪、白术、黄精、景天三七、猪苓、九香虫、菟丝子、鬼箭羽、炙甘草)，对照组30例口服左甲状腺素钠片，治疗12周后，两组治疗前、后TSH对比，差别有统计学意义(P<0.05)。此结果表明：健脾益气疏肝和络方与甲状腺激素替代治疗的调节作用相似，有助于缓解患者的临床症状，调节甲状腺组织损害引起的细胞和体液免疫紊乱，延缓或阻止桥本甲状腺炎的自然进程。杨菲[18]、刘静茹[19]研究发现：夏枯草胶囊能明显降低甲状腺自身抗体TGAb、TPOAb 的滴度(P<0.01)，缩小肿大的甲状腺，改善临床症状，防治甲状腺功能减退症的发生。周绍荣等[20]运用名老中医夏少农的自拟方——消瘿扶正方(黄芪、党参、沙参、丹参、夏枯草、广郁金、香附、浙贝母、瓜蒌皮、甘草)治疗桥本氏甲状腺炎30例，结果发现：消瘿扶正方能够改善甲状腺功能，降低血清TPOAb、TGAb水平，减轻甲状腺肿大。黄遵宇[21]将100例桥本氏甲状腺炎患者随机分为2组，对照组给予常规药物治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服补肾健脾疏肝方(山萸肉10 g，生黄芪15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，太子参10 g，山药15 g，白术15 g，熟地黄10 g，牡丹皮10 g，夏枯草10 g，郁金10 g，生地黄10 g，麦冬15 g，五味子15 g，白芍 15 g，浙贝母10 g)，3个月为 1个疗程，治疗2个疗程后判定疗效。结果显示：治疗组在提高有效率、缓解临床症状及降低血清TPOAb、TgAb水平方面较对照组差别有统计学意义(P<0.05)。此表明：补肾健脾疏肝方联合西药治疗桥本氏甲状腺炎能够有效降低患者血清TPOAb、TgAb、TSH水平，提高机体的免疫调节功能，减少甲状腺激素药物使用量，活化甲状腺细胞功能，降低毒副反应发生率，提高临床疗效。张维佳等[22]研究表明：在口服左甲状腺素钠片的基础上联合中药固本消散方(党参、黄芪、茯苓、淫羊藿、苍术、桂枝、当归、水红花子、莪术、浙贝母、夏枯草、制胆南星、炙甘草)治疗桥本氏甲状腺功能减退症能有效抑制甲状腺增生，降低甲状腺过氧化物酶抗体，减轻对甲状腺细胞的毒性作用，延缓甲状腺功能减退症的病情进展。

3.2　针　灸

夏勇等[23]将85例桥本氏甲状腺炎患者随机分为灸药组42例和西药组43例，西药组给予单纯左甲状腺素钠片口服，灸药组在西药组治疗基础上于中脘、膻中、关元和肾俞、命门、大椎两组穴位交替轮流施隔附子饼灸，连续治疗1个月察，灸药组的临床疗效和甲状腺功能改变有效率明显优于西药组(P<0.05)。结果表明：隔附子饼灸以关元、命门为主的穴位联合左甲状腺素钠片口服能有效改善桥本甲状腺炎患者的甲状腺功能和临床症状，其疗效优于单纯左甲状腺素钠片口服。陈汉平等[24]根据中医辨证论治理论，本着局部与整体调节相结合的原则，对不同程度的甲状腺腺体病理性肿大患者辅以针刺治疗，选穴主要取气瘿穴(相当于水突穴)、内关穴、间使穴等，治疗后，大部分患者肿大的甲状腺均有不同程度的缩小。胡从富[25]擅用阿是穴扬刺(即在肿块的中央直刺1枚短毫针，上下位置健康组织各刺1针，针尖均朝向肿块中央并相互交叉而过，配合间使、天突、气舍等邻近穴位)治疗甲状腺疾病所致的甲状腺肿大，采用针刺泻法软坚散结消瘿，取得了较好的临床疗效。周振坤[26]采用围刺法联合甲状腺素替代疗法治疗桥本氏甲状腺结节，可提高患者血清FT4水平，降低血清 TSH及自身抗体水平。蔡冬[27]认为桥本氏甲状腺炎的病机主要是肝郁气滞，因肾足少阴之脉“循喉咙”，故治疗该病时根据“病在上者下取之”及“经脉所过主治所及”的原则，远取照海，邻取俞府，并配肺俞穴，3穴合用，共奏理气化痰行滞之效，配合甲状腺激素治疗，其疗效明显优于单纯使用甲状腺激素治疗者。

3.3　其　他

张毅等[28]将65例桥本氏甲状腺炎患者随机分为两组，根据甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退分别给予不同的药物，使TSH维持在0.27～4.2 μIU/mL，稳定2周后，对照组继续保持原治疗方案不变，治疗组则在此基础上于颈前甲状腺投射区给予局部青黛外敷治疗，每日1次，共治疗6个月。结果显示：治疗组TPOAb、TGAb 水平较治疗前下降(P<0.05)，且中医证候疗效及临床疗效均优于对照组(P<0.05，P<0.01)。此表明：在治疗桥本氏甲状腺炎时配合青黛外用可有效降低甲状腺自身免疫性抗体的指标，从而提高临床疗效。李玲等[29]将60例桥本氏甲状腺炎并甲状腺肿大Ⅰ度以上的患者随机分为治疗组30例和对照组30例，对照组给予单纯西药治疗，治疗组给予耳穴(脾、肾、肝、胃、内分泌、皮质下)埋豆联合中药治疗，3 d为1个疗程，共治疗30个疗程。结果显示：耳穴埋豆法联合中药治疗后，患者甲状腺体积明显缩小(P<0.05)。此表明：耳穴埋豆联合中药治疗能够明显缩小或恢复已肿大甲状腺的体积，促进脏腑功能恢复正常。唐汉钧教授[30]从疏肝健脾、清热化痰出发，运用膏方辨证治疗桥本氏甲状腺炎，取得了显著疗效。

4　小　结

桥本氏甲状腺炎是一种器官特异性、慢性、不断进展的自身免疫性疾病，多发于30～50岁的女性。中医治疗桥本氏甲状腺炎具有整体辨证、多层次论治、立体干预的特点，重视早期诊断和预防治疗，并有着疗效佳、不良反应少、安全稳定的独特优势。然而，由于该病发病存在多病因、多病机及临床复杂的情况，因此无法对各种疗法进行科学地严密对比和评估。笔者认为：中医药治疗桥本氏甲状腺炎应进行理论和科研相结合的深入研究，并经过反复的临床实践，以科研服务临床、临床指导科研，同时加大对该病的预防宣传工作，方能更好地发挥中医药的治疗优势，为该病的诊治和预防提供更新的思维方法。

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