郑路鑫，史阳琳，王海峰

(1.河南中医药大学第一临床医学院2015级硕士研究生，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学第一附属医院呼吸科，河南 郑州 450000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)常急性起病，患者近期呼吸系统症状的变化超出了日常范围，并需要调整治疗方案，即出现气促症状加重，或胸闷、喘息、咳嗽加剧，脓性痰和/或痰量增多及发热等临床表现[1]，它与患者的病死率及预后密切相关[2]。研究资料[3]显示：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在中国仍然是一个巨大的健康问题，而反复出现的急性加重是临床上COPD经济支出的主要部分。AECOPD的治疗目标是减轻患者的症状、体征，预防再次急性加重，改善生活质量和疾病预后[1]。中医药在防治AECOPD及其康复过程中具有一定优势，能有效改善患者的临床症状(咳嗽、咳痰、胸闷、喘息)，改善肺通气功能及提高生存质量[4]。现关于AECOPD的中医药治疗目前常用方法现陈述于下。

1　内治法

1.1　辨证治疗

临床上辨证治疗AECOPD是中医家最为常用的方法，辨别中医证候是临床处方遣药的依据。因此对COPD急性加重期中医证候的分类成为学者们探索的关键。余学庆[5]认为：AECOPD住院患者的常见证候依次为痰气互结、痰热壅肺、瘀血、寒饮停肺、肺气虚、肺肾气虚、腑实、水饮、肺肾阴虚9种。王胜等[6]认为：临床中AECOPD患者常见中医证型有痰热壅肺，肺气上逆；肺肾气虚、外邪留恋；肺脾气虚、痰浊阻肺；脾肾气虚、气滞血瘀4种。李建生等[7]初步建立了AECOPD的证候诊断标准〔风寒束肺证、外寒内饮证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证7个常见证候和1个兼证 (血瘀证)〕。现将临床中常见的证候及治法分述如下。

1.1.1温肺化饮法

临床上小青龙汤加减是治疗AECOPD属外寒内饮证的重要方剂。高振等[8]通过检索小青龙汤联合西药治疗AECOPD的随机和半随机对照试验的文献，认为小青龙汤联合西药内服可以提高治疗效果，改善血气分析，改善肺功能。文蕾[9]通过对90例AECOPD患者分为3组治疗的研究，发现西医常规联合小青龙汤治疗，患者中医证候积分改善、症状缓解时间均优于单纯西医治疗。

1.1.2燥湿化痰法

李建生等[10]对60例辨证属痰湿阻肺型AECOPD患者研究后，认为该法可明显改善本证型患者的临床症状、改善肺功能、改善氧合及降低CO2潴留，并提高患者生存质量。何森等[11]发现：用化痰法可以有效防治AECOPD，并推测其机制可能与抗气道高分泌、调节免疫、平衡氧化/抗氧化系统、降低肺动脉压及血流动力学等有关。三子养亲汤是燥湿化痰的代表方之一，有医家运用三子养亲汤加减治疗属痰湿蕴肺型的AECOPD患者，该方药能够使咳嗽、咳痰、喘息等症状明显改善、提高肺功能[12-13]。

1.1.3清热化痰法

临床中对于痰热壅肺型AECOPD患者，李建生等[14]采用清热涤痰、宣肺降气平喘类方药进行随机分组治疗研究，发现：该方法可以使患者运动耐力得到提高、疲劳阈值增加；可以改善临床症状与肺功能，并提高生存质量。陈旭波等[15]通过对120例AECOPD属痰热郁肺型患者的随机对照研究，发现：清金化痰汤可有效改善患者临床症状，提高生存质量。王兴福等[16]通过观察80例痰热壅肺型AECOPD患者运用清热化痰合剂联合西药治疗的效果，发现此种治疗方法能有效改善患者临床症状体征、显著改善患者血常规、肺功能、血气分析指标，并提高生存质量。

1.1.4化浊祛瘀法

针对临床中AECOPD发病时常见的痰浊阻肺证，常规治疗基础上联合中医药可以明显改善患者氧合与纠正二氧化碳储留，缩短住院时间。韩桂玲等[17]通过对68例AECOPD患者治疗研究认为：用中医化浊祛瘀的治法联合常规西医治疗能更好地改善患者的缺氧状态，缩短住院时间。

1.1.5通腑法

通腑法是依据中医学“肺与大肠相表里”的脏腑理论，通过用泻下类药物通导大便以达到消除积滞、荡涤实热的治法。属中医学下法范畴，韦蓉[18]等通过观察通腑煎剂对AECOPD患者的临床疗效发现：通腑法可以改善低氧和血流动力学指标、降低肺动脉压。

1.1.6活血化瘀法

蔡万在[19]通过对98例气虚血瘀型老年AECOPD患者的随机分组研究发现：西药常规治疗联用血府逐瘀汤能有效改善患者肺功能，减轻炎性反应及血液黏滞。柏燕羽等[20]从调节血流动力学、调节免疫及调节抗氧化系统平衡三方面论述了化瘀法在治疗COPD急性加重期的作用机制，认为活血化瘀治法疗效肯定。

1.1.7补虚法

临床中对于AECOPD患者，如果其病程越长，则出现虚证的比例越高； 而虚证越久发展的证型越多，肺功能就越差，血气水平越下降，并且住院天数越长，预后越差[21]。常规治疗基础上加用补中益气汤可有效抑制炎症反应，改善患者肺功能，提高临床疗效[22-23]。

1.1.8健脾补肺法

谢民栋等[24]认为针对脾肺气虚型AECOPD患者，在西医常规治疗的基础上联合健脾益肺中药治疗可明显改善患者症状及肺功能，增加6 min步行距离，提高患者生存质量，疗效优于单独西药治疗。

1.1.9补肺纳肾法

在临床中针对肺肾气虚证的AECOPD患者，李长安[25]等用西医常规治疗联合具有补肺纳肾、降气平喘类中药口服，能取得较显著疗效。

1.2　固定方药

临床上AECOPD的诊治过程中，部分医家针对AECOPD的病机特点，固定地使用某一自拟方药或某一经方，也能收到良好治疗效果。李诗国等[26]运用自拟山腊梅叶健脾汤治疗93例AECOPD患者，通过治疗前后对比发现，山腊梅叶健脾汤有能较好的改善AECOPD患者的咳嗽、咳痰及呼吸困难等临床症状、血气分析及肺功能，不同程度地降低患者气道阻力。徐萌[27]通过对86例AECOPD患者进行随机对照研究，发现采用小陷胸汤合苇茎汤加味联合西医常规疗法能够明显改善临床症状，增强肺功能，且优于西医常规治疗。

1.3　中成药

中成药是以中草药为原料，按一定治病原则配方制成、随时可以取用的现成药品，包括丸、散、膏、丹等各种剂型。吕献青[28]对148例AECOPD患者进行随机分组治疗研究后，用西医的常规治疗联合桑通颗粒口服，能明显减轻患者临床症状和体征，缩短疗程，有效改善肺功能，且疗效优于常规治疗。

1.4　中药注射剂

中药注射剂是指从药材中提取的有效物质制成的可供注入人体内的灭菌溶液或乳状液、混悬液。具有生物利用度高、作用迅速的特点。肖芸等[29]通过对47例AECOPD患者的研究，发现具有补气升阳、益气固表、解毒生肌等功效的黄芪注射液能改善氧化应激和炎性反应状态，从而有益于AECOPD的防治。

2　外治法

外治法是中医学“内病外治”的一种治法。中医外治法治疗COPD的疗效确切，能够缓解临床症状、改善肺功能、减少急性发作次数，进一步提高患者生存质量。常用的方法有灸法、穴位贴敷、耳穴、针灸、中药雾化等。

2.1　灸　法

灸法又称艾灸，指以艾绒为主要材料，点燃后直接或间接熏灼体表穴位具有温经通络，升阳举陷，行气活血，祛寒逐湿，消肿散结，回阳救逆等作用一种治法。临床中灸法对于AECOPD的恢复、临床症状的改善有较好的疗效。

2.1.1督灸

梁国玲等[30]运用小样本、随机、单盲、对照的研究方法，对AECOPD患者治疗后发现在西医常规治疗联合益肺灸可以减少中重度COPD患者急性加重次数；并且这种疗效会随着治疗时间的延长越来越显著，患者的预后也会越好。王湘雨[31]运用督灸治疗脾肾阳虚证型的COPD患者，3个月后患者肺功能和临床症状明显得到改善。

2.1.2热敏灸

艾灸热敏化输穴可有效缓解COPD的急性发作，提高患者的生存质量，并具有简、便、验、廉，无毒副作用的特点，程爱萍等[32]选取90例COPD急性加重期患者，进行随机对照研究后发现，于热敏点处施行温和灸的治法具有较好的疗效，优于传统辨证取穴灸疗法及单纯西医常规治疗法。

2.2　穴位贴敷

李江等[33]认为穴位贴敷可以很好的控制COPD的再发、缓解临床症状，且远期效果更佳，对患者长期预后大有裨益。廖涛等[34]通过研究中药穴位贴敷肺俞、定喘对AECOPD疗效，认为中药贴敷肺俞、定喘穴能够明显改善AECOPD患者的肺功能。

2.3　针刺及耳穴

曹琳等[35， 36]通过对60例痰浊壅肺型AECOPD患者的随机对照研究，结果显示针刺配合耳穴治疗，能使患者的临床症状较前有效缓解、肺功能得到显著改善。

2.4　中药灌肠

叶思文等[37]依据肺与大肠相表里的脏腑理论，通过对60例痰瘀阻肺型AECOPD患者桃核承气灌肠液灌肠的研究，发现桃核承气灌肠液能够改善痰瘀阻肺型AECOPD患者的临床症状，改善预后。吴巧媚[38]等认为大承气汤保留灌肠结合电针双足三里能够降低COPD急性期无创通气患者腹内压及改善患者呼吸功能。

2.5　中药离子导入

王晓冬等[39]将82例AECOPD住院患者在常规治疗基础上采用提纯中药“抑喘汤”离子透入，治疗前后对比发现中药离子导入能够明显改善患者咳嗽、咯痰、喘息、气短及肺部啰音等临床症状体征，改善肺功能，缩短急性加重期病程。

2.6　中药熏洗

熏洗疗法是利用药物煎汤乘热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗并借助药力和热力，通过皮肤、黏膜作用于肌体，促使腠理疏通、脉络调和、气血流畅，而达到预防和治疗疾病目的的一种传统特色疗法。梁仕勤[40]在临床中通过对AECOPD患者的随机对照研究，认为用中药熏洗配合西医常规治疗的方法，可明显改善临床症状，降低CRP，提高生活质量。郭明媚[41]发现中药热熨治疗和拍打手太阴肺经有助于减轻AECOPD患者咳嗽、喘息、气短、痰多、腹胀、纳呆等症状，改善患者肺功能，临床疗效优于单纯的西医治疗及护理干预。

2.7　其它疗法

2.7.1砭石疗法

是以脏腑经络学说为理论支撑，运用无创性的温热刺激，以调和阴阳、气血、脏腑功能，从而恢复身心健康的一种疗法。辛瑾琛等[42]运用随机对照的研究方法，对145例AECOD患者研究后发现，运用砭石疗法的中西医结合治疗能有效改善患者血气分析指标及肺通气功能。

2.7.2中药雾化

刘诒强[43]通过对220例COPD患者中药雾化吸入的研究，认为中药雾化吸入可以明显改善肺功能，提高疗效，促进患者康复。黄清苑等[44]研究自拟清肺化痰汤雾化治疗AECOPD，发现常规西医基础上加雾化清肺化痰汤治疗，能够改善肺功能，有效控制临床症状。

3　中医肺康复操

王振伟等[45]对选取的AECOPD恢复期患者进行为期1年的随机分组研究后，发现中医肺康复操对于COPD患者可以减少急性加重次数、减轻急性加重的期发作程度。

4　小　结

根据临床表现AECOPD可归属中医学“痰饮”“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴。目前中医认为其基本病机为本虚标实。急性加重期，往往是有邪实诱发起本虚之体而成，并确立了相应的治法[7，46-49]。

综上所述，中医药治疗AECOPD有一定的优势。在西医常规治疗的基础上联合中医治疗是目前的主要治疗方法。即通过联合内服汤药，或针灸、穴位贴敷、雾化吸入等，以改善症状与肺功能，提高运动耐力，缩短病程，减少急性发作次数，提高生存质量，直接或间接减少经济支出[50]。

然而，AECOPD的中医治疗仍存在一些问题：①辨证和治疗不规范：临床中虽然已制定了客观循证的中医辨证治疗指南[51]，但未得到有效的执行。目前临床中多为个人经验辨证与治疗。②AECOPD中医治疗的相关研究质量有待提高：目前AECOPD的中医药治疗方案设计普遍存在着方法学质量低下，绝大多数研究只有随机字样，无具体的随机方法，更没有随机方案隐藏的记录以及盲法方案的交待和使用，再者还有样本含量偏小、干预措施的混乱等这些问题的存在，很难保证研究结果的可靠。③AECOPD的中医治疗的疗效评价欠合理：从以上研究文献来看，临床疗效判定标准不尽相同，有生物学指标、生理学指标、患者或评价者报告指标，部分疗效评价指标偏重于患者或医师的主观评价。都不同程度地影响了中医疗效评价的可靠性。

因此，针对以上问题今后可着眼于①临床中AECOPD中医辨证与治疗应遵照已制定的客观循证的指南，以提高临床疗效。②提高临床研究设计水平，开展高质量、多中心、大样本的临床研究以提供高级别的证据，使研究结论更为可靠是必要的③为使疗效评价更为合理，应根据研究目的的不同，有所侧重地、规范地并能体现中医药临床特点地选用疗效评价指标，并报告不良反应，以客观、全面地反映中医药的疗效。相信，随着中医药的临床及基础研究逐渐深入，中医药治疗AECOPD将拥有更好的前景。

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