● 陈弼沧 吴秋英 黄静敏 赵能江 指导：杨叔禹▲

闽南地区湿热内蕴证者不在少数。因湿与热结，胶着难去，故治疗颇为棘手。笔者在杨叔禹老师的指导下，开展以“疏泄”辨治湿热内蕴证的临床研究，“疏”即调畅气机，“泄”即使邪有出路，兹介绍如下。

1 闽南地区湿热内蕴证的常见病因

闽南地区地处中国东南沿海，气候常年以炎热多雨为主。章虚谷指出：“湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”湿热之邪从口、鼻、卫表而入，易困遏脾胃之气。若再贪凉饮冷，损伤脾胃，脾失健运，则更易内生湿热。

闽南地区居民多嗜食海鲜、煎炸等不易消化之物[1]。若再暴饮暴食，导致“食积”内停，进而脾失健运，则更易酿生湿热。朱丹溪指出：“《本草》只言酒热而有毒，不言其湿中发热，近于相火”；《滇南本草·烟草》：“(烟草)味辛、麻，性温，有大毒”；《物理小识》：“久服(烟草)而肺焦”。据统计，福建、闽南地区的居民饮酒嗜烟者不在少数[2-4]。在湿热的气候条件下，饮酒、嗜烟“内外合邪”，更易酿生湿热。

2 闽南地区湿热内蕴证的辨证施治

2.1辨治要点①辨部位：湿热既是上述病因导致脏腑功能失调的病理产物，又会留滞于不同的脏腑，阻遏脏腑气机正常的升降出入，治疗时应根据湿热所在的不同部位，结合药物的性味、归经，因势利导，调整恢复脏腑气机，如辛开苦降以通降胃气，甘温建中以升提脾气；辛散以宣肺，苦降以肃肺等。②辨湿热轻重：主要根据舌苔进行辨证。舌苔以白腻水滑为主者湿重；以黄厚干燥为主者热重；黄厚腻者湿热并重。辨清湿热轻重，方可决定以化湿或以清热为主治疗。③辨虚实：主要根据舌脉进行辨证。闽南地区湿热内蕴患者表现为舌质淡白或淡红，脉细、沉或弱者不在少数，此为脏腑气(阳)虚之表现。脾失运化、肾失气化、肺失宣化，故湿热蕴遏不去，治疗时应注重健脾、补肾、益肺。正气足则湿热自去，不可过用苦寒，以免损伤阳气，此即“冰伏湿邪”。④辨湿毒：吸烟、嗜酒的湿热内蕴患者大多表现为面色垢晦，口臭口黏，痰多黄浊，舌色紫黯，舌苔秽浊，此为湿热蕴毒之表现，应注重使用解毒药物。⑤使邪有出路：湿热为有形之邪，应佐以发汗、利水、泻下，使邪有出路，常将出汗和二便的正常与否作为观察疗效的重要指标。但不可过用发汗利下，尤其对于“热重于湿”者，以免伤津耗气，此即“湿温三禁”。⑥坚持疗程：因湿热胶结难去，特别是对于久病、重病患者，只要辨证准确，病情没有进一步恶化，便不可拘泥于“立竿见影、覆杯即安”之古说，应守方给予足够的疗程。⑦保足剂量：对于重症患者，应给予足够剂量的药物以确保疗效。根据胃纳的情况，从小剂频服开始，直至多剂频服。

2.2辨证分型

2.2.1 湿阻上焦 辨证要点为头昏，胸闷，关节酸痛，舌边尖红，苔黄腻。主要病机为外感湿热，肺失宣发。“治上焦如羽，非轻不举”，可选用质轻归肺经之品以宣发肺气、祛邪外出。可予藿香、佩兰、前胡、炒荆芥、桔梗、薄荷、苏叶、豆豉等芳香辛散之品以宣发肺气，祛湿清热为主。可选藿朴夏苓汤加减。赵绍琴认为荆芥微炒，能减其辛温之性，开宣肺气，化湿行滞[5]。如兼见咳剧、气喘等肺气上逆之表现，可佐以旋覆花、葶苈子、栀子、枇杷叶、荷叶、厚朴、杏仁等辛散苦降之品以肃降肺气，化湿清热；如兼见咳嗽、痰淡黄清稀等风痰蕴肺之表现，可佐以僵蚕、蝉蜕、地龙等“虫药”以祛风、化痰、清热；如痰黄浓黏稠则为痰热蕴肺之表现，可佐以瓜蒌、海蛤壳、浙贝母、黄芩、鲜竹沥等，或以清金化痰丸加减，配合陈皮、枳实、厚朴、香附等以清热、化痰、行气；如兼见咳嗽气短、自汗畏风、易感、神疲、舌淡、脉虚弱等肺气亏虚之表现，可佐以西洋参、党参、太子参等滋而不腻之品补益肺气或生白术、茯苓、大枣、扁豆等味甘性平之品培土生金；如患者有吸烟史，并兼见“烟毒”之表现，可佐以鱼腥草、远志、地龙、藿香、薄荷、甘草等解烟毒之品[6]。

2.2.2 湿阻中焦 辨证要点为口渴不欲饮，口中黏腻，脘痞腹胀，苔黄厚腻。主要病机为湿热中阻，脾失健运，胃失和降。根据“脾健不在补而贵在运”和“胃以通为补”的原则，可选用辛开苦降归脾胃经之品以燥湿运脾，降气和胃。可予半夏泻心汤合左金丸、二陈平胃散加减为主；佐以白豆蔻、草果、槟榔、石菖蒲、郁金等以加强芳香化湿运脾；滑石、泽泻、车前子、茵陈蒿、土茯苓等微寒之品以清热利湿，导湿热之邪从小便而出；并稍佐玄明粉3～5g，导湿热之邪从大便而出。如见痰黄黏稠、失眠心烦、苔黄黏腻，甚至神识不清、反应迟钝等痰热内扰之表现，因痰较之湿，气机阻滞更为严重，故应加强行气，可以黄连温胆汤合小陷胸汤加减以清热、化痰、行气、通降；如兼见神疲乏力、大便溏薄、舌淡或淡胖有齿痕、脉弱无力等脾气虚之表现，可佐以党参、太子参、生白术、大枣、扁豆等滋而不腻之品健脾益气；如患者有暴饮暴食史，并兼见脘腹胀闷、口臭、嗳腐吞酸、泻下臭秽黏滞或便秘等积食中阻之表现，可佐以保和丸消导或枳实导滞丸攻下；如患者有嗜酒史，并兼见“酒毒”之表现，可佐以葛根、葛花、枳椇子、五味子、高良姜、远志等解酒毒之品[7]。

2.2.3 湿阻下焦 膀胱湿热的辨证要点为尿黄赤，舌红，苔根部黄厚腻。主要病机为湿困膀胱，开阖失司。治以通利湿热，因势利导为主。既可予甘淡寒归肾、膀胱经的茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、通草等淡渗归膀胱之品以利尿通淋；还可予萹蓄、瞿麦、萆薢等苦寒归膀胱经之品以苦降因势利导。因桂枝为太阳膀胱经要药，具有通阳化气之功效，均可配合使用，以提高利小便之力。方可选五苓散或八正散加减。如见腰膝酸软、舌体瘦小、色红、苔根黄厚腻、脉滑细等肾阴亏虚、下焦湿热之表现，可予知柏地黄丸，易熟地黄为生地黄加减，或以猪苓汤加减以清热、利湿、养阴。

大肠湿热的辨证要点为腹胀或痛、泻下黏臭，舌红，苔根部黄厚腻。主要病机为湿重于热，传导失司。因大肠传化糟粕为胃气通降功能之延伸，故治以清热燥湿苦降为主。可予白头翁汤合二妙散以清热燥湿，苦降止痢。因葛根能鼓舞脾胃清阳之气上升，配合使用可制约白头翁、黄连、黄柏等苦降太过。可佐以滑石、车前子、泽泻、茯苓、猪苓等利水之品，以“利小便所以实大便”。如见泻下清稀、神疲乏力、舌淡苔淡黄腻、脉虚细等脾虚夹湿热之表现，可予资生丸加减以健脾益气，清热化湿，通降胃气；如见大便干结、苔黄厚腻等热重于湿，传导失司之表现，应以辛开苦降，苦寒清热为主，可予大承气汤加减以清热燥湿，降气通便；如见口干、尿少、苔黄燥等湿热化燥伤阴之表现，在大承气汤减量缓下的基础上，配合生地、玄参、麦冬、天冬、桑椹以甘寒养阴，或配合白芍、木瓜、乌梅、甘草等以酸甘化阴。

2.2.4 肝胆湿热 辨证要点为具有焦虑或抑郁之表现，胁胀，口苦，苔黄厚腻，脉弦滑。主要病机为肝胆湿热，疏泄失常。可选用龙胆泻肝汤或四逆散合茵陈蒿汤加减以清热化湿，疏肝理气；可佐以郁金、香附、川楝子等以加强疏肝理气。如兼见吐酸苦水，或涎黄黏稠、干呕呃逆等肝郁痰热之表现，可选用蒿芩清胆汤加减以疏肝和胃，清化痰热；如兼见纳差、便溏、舌淡、脉弦细等肝郁犯脾，脾气亏虚之表现，根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之原则，可予小柴胡汤合陈夏六君子汤加减以疏肝理气，健脾清热。

2.2.5 湿阻经络 辨证要点为脊背或肢体重着、麻木或疼痛，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。主要病机为湿热阻络，不通则痛。可根据经络循行部位进行辨治，如脊背为足太阳膀胱经循行之处，可予桂枝、防风、羌活、藁本、独活、威灵仙、防己等归膀胱经之品以祛风除湿，行气止痛，配合黄柏、苦参等归膀胱经之品以清热化湿，或予九味羌活汤解表、祛湿、清热；如胁肋为足厥阴肝经循行之处，可予荆芥、防风、独活、川芎、当归、木瓜、络石藤、徐长卿、桑枝等归肝经之品以祛风除湿，疏肝理气，或配合夏枯草、龙胆草、青黛、土茯苓等归肝经之品以清热化湿等等；如兼见舌色黯淡、舌下脉络迂曲等瘀血阻络之象，可佐以僵蚕、地鳖虫、鳖甲、穿山甲、地龙、水蛭等虫类药物祛风化痰，通络活血；如兼见脉缓或细弱无力等气虚之表现，可佐以黄芪益气通络。

3 湿热内蕴证治验案

患者林某某，女，66岁，以“右侧乳腺癌根治术后伴不寐1个月”为主诉就诊于我院门诊。现病史：患者于1个月前于当地医院行“右侧乳腺癌根除术”(具体术式不详)。术后病理提示：非特殊型浸润性癌，淋巴结未见转移。免疫组化：PR(+)，Her-2(+)，FiSH阴性，Ki67：2%，Lumnel：B型。术后建议行化疗，患者及家属因畏惧化疗药的副作用，故要求暂缓执行。术后出现入睡困难，醒后难再入睡，甚或彻夜难眠等症状。故就诊于我院门诊，要求接受中医药治疗。辰下症：入睡困难，醒后难再入睡，甚或彻夜难眠，神疲乏力，上腹胀闷，口苦，进食后加剧，纳呆，便溏，日1行，小便正常，舌体适中，舌质晦暗，苔黄厚腻，舌下脉络无迂曲紫暗，脉沉弦滑。考虑该患者的主要病机为痰热中阻，胃失和降，痰火扰心。治疗以辛开苦降，通降胃气，燥湿运脾为主，配合化痰、清热、健脾、利水、消食。故拟“黄连温胆汤合平胃散”加减，药用：黄连3g，半夏6g，苍术6g，厚朴6g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，炒白术6g，白扁豆10g，茯苓15g，山楂10g，神曲10g，麦芽10g。日1剂，水煎分3次内服。连服7剂后，患者上述诸症均明显改善。上方加减连服40余剂后，诸症基本消失，后配合黄芪、薏苡仁、莲子、山药、红枣、陈皮等煮粥食疗以巩固疗效。随访3个月，三大常规、生化全套等均未见明显异常，肿瘤标志物未见明显升高。

按(1)本案病机为痰热中阻，胃失和降。胃以降为顺，故以平胃散加半夏、黄连，辛开苦降、通降胃气、因势利导为主，以茯苓淡渗利湿，导湿邪从小便而出；以炒白术、白扁豆平补脾胃，配合山楂、神曲、麦芽促进脾胃运化。(2)不因舌苔黄厚腻便过用连、芩，以防伤及脾胃阳气；不因神疲乏力便过用参、芪，以防胃气壅塞。(3)“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气机升降出入正常即是人体“疏泄”功能之正常，可将睡眠、纳食和二便作为衡量恶性肿瘤患者“疏泄”功能的主要观察指标。(4)可配合针灸、推拿、按摩、外洗等外治法和太极拳、八段锦等导引法以调整气机升降出入。这都体现出以“疏泄”论治的学术观点。(5)不可一见恶性肿瘤便用山慈菇、半边莲、黄药子等“抗癌中药”，以防伤及正气。(6)肿瘤术后放化疗患者大多正虚邪盛，除应坚持较长时间服药外，可配合药膳长期调理以巩固疗效。体现辨证肿瘤应顾护正气的理念。