针刺联合清瘟败毒饮加西药治疗儿童特发性关节炎的体会*

2018-01-18王萌萌高守媛陈舒婉张淑君

中医研究 2018年4期

王萌萌，高守媛，陈舒婉，张淑君

(1.河南中医药大学针灸推拿学院2016级硕士研究生，河南郑州 450046；2.河南中医药大学第三附属医院针灸科，河南郑州 450008)

幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是幼儿时期常见的一种风湿病，致残率高，未经治疗者2年致残率达50%，3年致残率可达70%，属于临床疑难杂症。目前西医学的治疗药物主要有改善病情药和抗风湿药物，但是副作用、药物依赖性较大，患儿依从性差，病情易反复，较难治愈。本文从中医学的角度探讨治疗幼年特发性关节炎的经验及体会。

1　幼年特发性关节炎的中医病因病机

中医学对幼年特发性关节炎的记载较少，在《小儿药证直诀》《幼科指南》《幼科铁镜》《幼科发挥》等有关儿科古典书籍中也没有类似疾病记载及治疗。本病的临床症状主要是发热、皮疹、关节肿痛。从本病症状看，此病应属“痹证”范畴，此病的发生与体质因素、气候条件、生活条件及饮食有密切关系。正虚卫外不固是痹症发生的内在基础。外邪是痹症发生的外在条件。病初以邪实为主，风、湿、热、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经络痹阻，不通则痛，是本病的基本病机。幼儿体为纯阳，为稚阴稚阳之体，且心肝有余，脾常不足，感受病邪易于热化，形成热证，所以本病病证以热痹多见[1]。

2　病案举例

患者，女，7岁，2017年3月16日初诊，主诉：反复发热伴双膝、双肘关节肿痛及上身、面部皮疹半年余。现症见：神志清，精神差，发热，体温39.1 ℃，双膝、双肘关节肿痛及上身、面部皮疹，咽喉部疼痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，大便干，小便正常，舌质红绛无苔，脉细数。患者半年前无明显诱因出现反复发热伴双膝、双肘关节肿痛及上身、面部皮疹，体温最高41 ℃，每日1～2次热峰，发热时皮疹颜色、瘙痒感加重，双膝、双肘关节肿胀疼痛，疼痛部位稍热，皮肤颜色无变化，伴眼干、咽喉部疼痛，渴不欲饮。至当地医院查血常规示白细胞22×109/L(家属口述，未见单)，于当地诊所静脉输注头孢曲松钠针、克林霉素针抗感染、地塞米松针抗炎等治疗，3 d后复查血常规提示白细胞13×109/L(家属口述，未见单)，继续于当地诊所静脉输液治疗，2 d后未在发热。20 d前无明显诱因再次出现发热，于当地诊所口服药物治疗，体温降至正常，但停药后多次反复，体温波动在39.0 ℃左右，每日1～2次热峰，多于晨起发热，多次于当地诊所药物治疗。期间曾于当地医院查头颅CT：双侧上颌窦、左侧筛窦炎。白细胞：14.43×109/L。中性细胞：82.9%。淋巴细胞：12.7%。C反应蛋白：50 mg/L。血液流变学：28 mm/h。抗链球菌溶血素“O”试验：2320 IU/mL。其余检查无特殊。西医诊断：幼年特发性关节炎。中医诊断：顽痹，证属邪热瘀毒。治宜清热解毒、化瘀通络。给予针刺治疗，主穴：大椎、曲池、合谷、内庭、外关、尺泽。操作方法：患者取俯卧位，常规消毒，大椎向上斜刺0.5～0.8寸，行强刺激泻法，不留针；合谷直刺0.5～0.8寸，行强刺激泻法，使之得气感传至肩部；曲池进针0.5～1寸，使之产生得气感，强刺激泻法，留针30 min；内庭直刺0.5～1寸，使之产生得气感，留针30 min；外关直刺进针0.5～1寸，给予强激留针30 min；尺泽直进针0.5～0.8寸，留针30 min，每隔10 min行针1次，第1天行针刺2次；拔针后立即用三陵针点刺十二经井穴、中冲使之出血，挤血少量；再取脊柱两侧的背俞穴，用特制刮痧板蘸食用油或清水，刮脊柱两侧的背俞穴，刮至皮肤红紫色为度。治疗结束后，测量患儿体温为37.8 ℃，恐再反复，给予清瘟败毒饮加减，药物组成：生地黄10 g，牡丹皮6 g，玄参10 g，麦冬10 g，二花15 g，连翘6 g，淡竹叶10 g，水牛角粉15 g，赤芍6 g，生石膏30 g，知母6 g，柴胡10 g，青蒿10 g，炒山药30 g，砂仁6 g，羚羊角粉2 g，炒莱菔子6 g，槟榔6 g，炙甘草6 g。3剂，1 d 1剂，水煎服，早晚各1次。加硫酸羟氯喹片(商品名：赛能。Sanofi-Synthelabo生产，H20140128，0.2 g×10片)1 d 1片，口服；洛索洛芬钠片。[第一三共制药(上海)有限公司生产，H20030769，60 mg×20片]半片，1 d 2次，共服3 d。2017年3月20日，二诊：患者体温基本降至37.5 ℃，3 d之内体温未见38 ℃以上，双膝、双肘关节疼痛减轻，肿胀消失，咽喉部疼痛减轻，皮疹颜色变淡，范围减小，皮疹部位仍有瘙痒感，大便不畅，小便正常，舌质红少苔，脉细数。给予针刺治疗，主穴：大椎、合谷、曲池。针刺手法同上，再加膈俞斜刺0.5～0.8寸，血海直刺0.5～1.0寸，三阴交直刺0.5～1.0寸，留针30 min，10 min行针1次，均行提插捻转泻法，1 d 1次，因患者发热体温已下降，十二井穴、关冲、中冲点刺出血及背部刮痧停用。中药在前方基础上，青蒿加至15 g，加蝉蜕6 g、蛇床子6 g、地肤子6 g、寒水石10 g，3剂，水煎服，1 d 1剂，早晚各1次；西药去洛索洛芬纳。2017年3月24日，三诊：近3 d患儿体温已降至正常(36.5～36.9 ℃)，双膝、双肘关节肿痛、咽喉部肿痛消失，上身皮疹逐渐消失，头面部仍有皮疹，但颜色变淡，未消退。患者病情稳定，患儿年龄较小，针刺、西药停用，中药在前方基础上去羚羊角粉、寒水石、生石膏、柴胡、蝉蜕、青蒿，加荆芥6 g、防风6 g，3 剂，1 d 1剂，水煎服，早晚各1次。3剂后患儿未再出现发热情况，头面部皮疹也逐渐消退，疾病痊愈。

按此患者反复发热，伴有皮疹，从中医辨证论治角度：初期发热为感受外邪，阳气郁结，宣发无处，正邪交争，患儿素体阳盛，外感邪气，易从阳热化，故双膝、双肘关节肿痛、咽喉肿痛；疾病迁延不愈，邪热传入营分，灼伤营阴，阴虚则身热夜甚；邪热蒸腾营阴上潮于口，故渴不欲饮；热伤血络，则见斑疹隐隐，舌质红绛无苔，脉细数，为邪热入营，营阴劫伤之象。应以清营透邪、养阴生津为治则。患儿首诊时因发热体温较高，恐引发其他危险，因此短时间内退热为关键。十二井穴是十二经脉中位于手足末端的穴位，是经气所出的部位，点刺放血不仅可清泄所属经络的邪热，还能治疗以全身发热的病症。中冲为手少阴心经的井穴，有清热、开窍、利咽喉的作用；脊柱两侧的背俞穴属足太阳膀胱经，背俞穴为五脏六腑之气聚集的部位，背俞穴刮痧能够激发人体正气，从而驱热邪外出。大椎为督脉经穴，又为诸阳之会，总督一身之阳，为全身退热要穴；曲池为手阳明经合穴，合谷为手阳明经原穴，皆为解表清热之要穴，曲池清热较重；合谷解表为重，诸穴配伍起养阴清热之效。有研究[2]表明：以上穴位深刺及浅刺均可使体温下降，深刺较浅刺退热效应快、退热幅度大；深刺在改善微血管灌注、加快血液循环、扩张皮肤血管作用方面明显。患者复诊时体温已降至38 ℃以下，关节症状也减轻，皮疹部位瘙痒感减退，因此穴位以手阳明、足太阴经为主，选用血海、三阴交、膈俞、合谷、曲池。曲池、合谷属手阳明经穴，通经络、行气血，疏风清热；血海属足太阴经穴，有养血、凉血之功；膈俞为血会，能活血止痒；三阴交为足三阴经交会穴，可养血活血、润燥止痒。《疫疹一得》原著中对清瘟败毒饮的方解这样记载：“此十二经泄火之药也，斑疹虽出于胃，亦诸经之火有以助之，重用石膏直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热；佐以黄连、犀角、黄芩泄心；肺火于上焦，牡丹皮、栀子、赤芍泄肝经之火，连翘、玄参解散浮游之火，生地黄、知母抑阳扶阴，泄其亢甚之火，而救欲绝之水，桔梗、竹叶载药上行；使以甘草和胃也，此皆大寒解毒之剂，故重用石膏，先平甚者，而诸经之火自无不安矣。”中药方选清瘟败毒饮加减，药物组成为生地黄、牡丹皮、玄参、麦冬、金银花、连翘、淡竹叶、水牛角粉、赤芍、生石膏、知母、柴胡、青蒿、炒山药、砂仁、羚羊角粉、炒莱菔子、槟榔、炙甘草。方中重用石膏直清胃热。胃是水谷之海，十二经的气血皆禀于胃，所以胃热清则十二经之火自消。石膏配知母、青蒿、羚羊角粉，有清热保津之功，用炒山药30 g、砂仁6 g，佐制石膏寒凉之行，保护患儿脾胃；加以连翘、竹叶，轻清宣透，清透气分表里之热毒；再加柴胡、炒莱菔子、槟榔，在清营凉血的同时，配伍宣畅气机之品来“透热转气”，使营分热邪透出气分而解；再加水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮共用专于凉血解毒，养阴化瘀，以清血分之热。综合本方诸药配伍，对疫毒火邪，充斥内外、气血两燔的症候，确为有效之良方[3]。