张冬燕，齐艳霞

(河南省人民医院药学部，河南 郑州　450003)

*主管药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：azurezdy@163.com

内分泌科患者常合并多种疾病，用药种类繁多。临床药师通过参与医疗查房、开展药学查房，发挥专业特长，关注不同肝肾功能、疾病情况患者的个体化用药和药物相互作用等临床用药问题，协助临床医师制订和优化治疗方案，可提高患者的用药依从性，促进临床合理用药。现整理总结临床药师参与内分泌科药物治疗的典型案例，以期为临床药师开展工作提供参考。

1　特殊患者治疗药物剂量调整

(1)某58岁男性患者，诊断为“2型糖尿病，糖尿病肾病5期，糖尿病视网膜病变5期”。入院后早餐、午餐和晚餐前分别注射门冬胰岛素8、13和10 U，睡前注射甘精胰岛素18 U，根据血糖监测值调整胰岛素用量。患者因肾功能减退已至终末期，入院后规律进行血液透析治疗，血糖波动大，不注射胰岛素时血糖非常高，注射胰岛素后易出现低血糖。临床药师分析：胰岛素作为大分子物质在肾功能严重减退患者体内的分解代谢速度变慢，因此，不透析的情况下该患者胰岛素的用量应减少；透析时，血糖中的葡萄糖属于小分子溶质，易通过透析排出，而属于大分子物质的胰岛素则无法经透析滤过排出，因此，特别需要注意在透析日减少胰岛素剂量或者加餐，否则容易出现低血糖[1]。针对患者既往血液透析中出现过低血糖，临床药师建议停用该患者血液透析前一餐的餐前胰岛素，同时在透析2 h时根据血糖测定结果适量进食，透析结束前再次测血糖[2-3]。文献报道，糖尿病肾病患者透析间期血糖控制在6.1～7.0 mmol/L，有利于预防透析中低血糖的发生[4]。此外，对于肾脏病变至透析阶段的患者，临床药师建议将血糖控制目标适当放宽，避免发生低血糖，胰岛素用量也相应减少。文献报道，糖尿病患者进入透析治疗后，空腹血糖控制在8.25～11.0 mmol/L、餐后2 h血糖控制在11.1～16.5 mmol/L较为安全[5]。医师采纳临床药师的意见，停用患者血液透析前一餐的门冬胰岛素，并监测透析过程中的血糖水平，患者住院期间未再出现低血糖。

(2)某55岁女性患者，诊断为“甲状腺功能亢进症”，因无法耐受抗甲状腺药的不良反应于1年前行131I治疗。近2个月来自觉乏力、怕冷，1周前甲状腺功能检查结果显示，血清游离三碘甲状腺素(FT3)2.40 pmol/L(参考值3.5～6.5 pmol/L)、血清游离四碘甲状腺素(FT4)6.29 pmol/L(参考值11.5～22.7 pmol/L)、促甲状腺激素5.103 μIU/ml(参考值0.55～4.78 μIU/ml)。患者因心房颤动长期规律服用华法林4.5 mg，1日1次，不规律监测国际标准化比值(INR)，INR波动于2～3，本次入院后复查INR为1.64。临床药师分析：甲状腺功能异常会影响患者对华法林的敏感性[6]。甲状腺功能亢进症患者对华法林的敏感性增加；甲状腺功能减退的患者，维生素K依赖的凝血因子分解代谢减少，凝血因子活性增强，对华法林治疗产生抵抗，因此，华法林剂量需增加[7]。药师建议患者开始服用左甲状腺素钠片，2周后复查甲状腺功能；同时增加华法林剂量，每3 d复查INR，根据INR监测结果调整华法林剂量。10 d后，患者华法林逐渐增至1日6 mg，INR升至2.41。药师后期随访，该患者服用左甲状腺素钠片50 μg，1日1次，FT3、FT4水平正常；服用华法林5 mg，1日1次，INR波动于2～3.5。

2　药物相互作用

某52岁男性患者，诊断为“2型糖尿病；冠心病，不稳定性心绞痛；高血压病3级”，正在服用的药物有二甲双胍肠溶片、格列美脲片、美托洛尔缓释片、贝那普利片、硝酸甘油片、地尔硫卓片和阿司匹林肠溶片。患者1 d前受凉后出现发热、头痛等症状，医嘱给予布洛芬缓释胶囊300 mg，1日2次，口服。临床药师分析：阿司匹林与布洛芬同属于非甾体抗炎药，两者合用时，布洛芬可与阿司匹林竞争性抑制血小板中环氧酶乙酰化位点，影响低剂量阿司匹林的抗血小板聚集作用，因此上述2种药物的联合应用不适宜[8-9]。若确需同时服用，可调整用药间隔时间，以减弱布洛芬对阿司匹林抗血小板作用的影响；或换用对乙酰氨基酚、双氯芬酸及选择性环氧酶-2抑制剂，目前尚未发现这3种药物会影响阿司匹林的抗血小板作用，可与阿司匹林同时服用[10]。药师与医师、患者沟通，患者自觉发热、头痛等症状可耐受，故停用布洛芬缓释胶囊。

3　个体化药物选择

(1)某32岁男性患者，1个月余前体检发现血尿酸偏高，未治疗，入院后复查尿酸683 μmol/L，CT平扫结果显示左肾小结石，医嘱给予苯溴马隆片50 mg，1日1次，降低尿酸治疗。临床药师分析：降低尿酸的药物分为2大类，一类为增加尿酸排出的药物，如苯溴马隆、丙磺舒，主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿中尿酸排泄而降低血尿酸水平，适用于肾功能正常、每日尿酸排泄量不高的患者。对于24 h尿尿酸排泄量>357 μmol(600 mg)或已有尿酸性结石的患者，应用此类药有可能造成尿路梗阻或促进尿酸性结石的形成，故不宜使用。另一类为抑制尿酸生成的药物，如非布司他、别嘌醇，为黄嘌呤氧化酶抑制剂，可抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤不能氧化为尿酸，因而可降低血尿酸浓度，减少痛风石及尿酸性结石的形成，适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者。该患者CT平扫结果显示左肾小结石，不适合给予苯溴马隆促尿酸排泄治疗。临床药师与医师协商，建议给予抑制尿酸生成的非布司他片40 mg，1日1次，医师采纳。肾脏是高尿酸血症损伤的靶组织之一，长期高尿酸血症可以使尿酸沉积在肾脏，引起痛风性肾病和尿酸性肾结石，影响肾功能，故治疗期间需注意监测患者的肾功能[11]。

(2)某69岁女性患者，诊断为“2型糖尿病，背部带状疱疹”。针对该患者的背部带状疱疹，皮肤科医师会诊后建议予以苦参疱疹酊10 ml，外用。临床药师进行药学查房问诊时发现患者对酒精过敏，而酊剂是把生药浸在乙醇里或把化学药溶解在乙醇里制成的药剂，溶剂中含有较多乙醇，不建议酒精过敏的患者使用。临床药师与医师沟通后，停用该药。该案例中临床药师通过问诊患者过敏史，结合药剂学专业知识，及时发现用药方案存在的偏差并进行干预，避免了不良反应的发生。

4　药物用法与用量调整

(1)某59岁女性患者，诊断为“2型糖尿病，2型糖尿病性周围血管病变，2型糖尿病性周围神经病，2型糖尿病眼底病变”，降糖方案为早餐、午餐和晚餐前分别注射门冬胰岛素12、15和14 U，睡前注射甘精胰岛素38 U。该患者糖尿病病史20余年，自身胰岛功能差，胰岛素用量大，空腹血糖波动于9～13 mmol/L，餐后2 h血糖波动于10～15 mmol/L。临床药师认为甘精胰岛素单次注射38 U剂量偏大，局部吸收不好，降血糖效果欠佳[12]，建议将38 U的甘精胰岛素分为2针皮下注射或改用胰岛素泵治疗，同时可避免睡前注射大剂量胰岛素引起夜间低血糖。医师采纳药师意见，与患者沟通后更改甘精胰岛素注射方案为睡前20 U、清晨18 U。方案更改后患者整体血糖水平较前下调。

(2)某76岁女性患者，诊断为“骨质疏松症”，医师给予阿仑膦酸钠片70 mg，1周1次；碳酸钙片600 mg，1日2次；阿法骨化醇胶囊0.5μg，1日1次。临床药师对患者进行出院带药教育时发现，患者误认为阿仑膦酸钠片用药频次为1日1次。口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹疼痛、反酸等症状，故应严格按正确的方法和频次服药。若不按医嘱规定服用药物，双膦酸盐易引起浸润性食管炎，持续的黏膜异常有致癌的倾向[13]。临床药师对患者进行用药教育，告知患者阿仑膦酸钠片的正确用药频次和服药方法：应每周固定一日服用，在清晨用一满杯白水送服，不能咀嚼或含化，并在服药后至少30 min避免躺卧和进食，以尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激。患者出院后，临床药师对患者进行电话随访，确认患者服药频次正确，用药期间未出现消化道不良反应，避免了患者因用药方法错误导致的治疗失败。

5　关注药品不良反应

某44岁男性患者，诊断为“2型糖尿病，高血压病3级”。门诊复查时，患者诉近期无明显诱因出现手腕和脚踝疼痛，无关节发红、肿胀。目前服用的药物为二甲双胍肠溶片、西格列汀片、硝苯地平控释片和缬沙坦胶囊。实验室检查：血尿素氮10 mg/dl，肌酐48 μmol/L，尿酸301 μmol/L；骨密度检查未见骨质疏松。临床药师分析：患者所服用的药物中，西格列汀属于二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4，DPP-4)抑制剂，这类药物的不良反应包括可多关节病变和肌肉骨骼疼痛。2015年8月，美国食品药品监督管理局(food and drug administration，FDA)发布了DPP-4抑制剂可导致患者出现关节疼痛的安全警告，声明指出，2006年10月—2013年12月不良事件报告系统数据库显示，33例严重关节痛与DPP-4抑制剂相关，其中10例患者由于严重疼痛需要住院治疗，所有患者停药后1～4周内疼痛消失[14]。FDA警告中涉及的药物包括西格列汀、沙格列汀、利拉利汀和阿格列汀，这些药物均有可能导致严重关节疼痛。该患者口服葡萄糖耐量试验结果显示胰岛功能较好，临床药师建议可将西格列汀片更换为胰岛素促泌剂类药物。医师采纳药师建议，将西格列汀片更换为格列美脲片2 mg，1日1次。停用西格列汀片后，患者诉手腕和脚踝疼痛症状逐渐消失。

总之，随着临床药学工作的不断深入，临床药师能在实践中结合药学专业和临床知识，发挥专业特长，提高药物治疗水平；同时，临床药师也要及时掌握最新用药相关的信息和理论，加强学习相关临床知识，丰富知识储备，促进临床合理用药[15]。

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