彭昭宣 周正伟 汪 静

西南医科大学附属中医医院肝胆病科，四川泸州 646000

全世界乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染者约3.5亿，我国约1亿，其中HBV携带者约占80%[1]。各种慢性肝病发展形成肝纤维化，最终导致肝硬化甚至肝癌等不可逆的后果。在我国肝硬化和肝癌主要由HBV感染所致。对于早中期肝纤维化，及时发现并得到正确治疗，可以使其发生逆转或消失[2-3]。因此，尽早明确肝纤维化的程度并对症治疗，对延缓肝硬化和肝癌的发生，降低病死率有着重要作用。目前肝脏穿刺活检仍是判断肝纤维化的“金标准”，但它存在局限性，如有创性、取样误差、标本较小、读片误差、重复性不佳等[4]。Fibroscan检测肝脏硬度值（liver stiffness measurement，LSM）具有快速、简便、无创、无痛苦及重复性好等优点[5]，能够尽早发现肝纤维化，及早指导医师进行抗肝纤维化及抗病毒治疗，现将近年来Fibroscan在慢性乙肝纤维化诊断中的研究进展作以下综述。

1 Fibroscan的工作原理及方法

Fibroscan是以超声技术为基础的一种无创检测肝组织纤维化程度的新方法。其取样容积约4mL，为肝活检的100倍。其基本原理为：通过超声成像系统采集肝脏组织内产生的瞬间剪切波数据，然后用此超声波估算出肝组织的位移，从而得出剪切波在组织内传播的具体情况，通过这种方法获得不同弹性系数组织的相对硬度图[6]，进而估计出肝组织的硬度。肝脏剪切波的速度与肝组织的硬度程度密切相关，肝组织越硬，剪切波在肝组织内传播速度越快，所显示的弹性值也越高，由此可判断肝纤维化程度[7]。其具体操作方法为：在检查时，受检者取平卧位，双手抱头，选取患者右侧腋前线到腋中线第7～9肋间隙定位并标记，保持前后检测位置一致，被检测者连续成功获得10次回波，以中位数代表最终检测结果，并要求四分位间距小于中位数的1/3，成功率（成功获得回波次数/总发射次数）≥60%时结果被认为可靠[8-9]。

2 Fibroscan诊断慢性乙肝纤维化的参考值

通常认为肝脏硬度值LSM正常参考值范围为2.8～7.4kP[10]。一项对2772例慢性乙肝患者荟萃分析则得出：诊断肝硬化临界值的LSM为11.7kPa，其敏感性为84.6%，特异性为81.5%[11]。Marcellin等[12]的一项多中心前瞻性研究，提示11.0～18.2kPa可作为排除和诊断肝硬化的临界值。侯金林等[13]对375例代偿期的进展性肝纤维化患者进行Fibroscan检测后得出：排除进展性肝纤维化的界值为7.1kPa，诊断其的界值为 12.7kPa；当胆红素正常、ALT ＜ 2×ULN时，排除肝纤维化的临界值为7.4kPa，诊断肝纤维化的临界值为10.6kPa；但当胆红素正常、ALT≥2×ULN，排除肝纤维化的临界值为7.5kPa，诊断肝纤维化的临界值为12.7kPa；通过进一步分析得出，当ALT＜5ULN时，排除肝硬化的LSM临界值为10.4kPa，诊断肝硬化的LSM临界值为17.3kPa；但当ALT≥5ULN时，排除和诊断肝硬化的LSM临界值则分别为13.7kPa和25.0kPa。

我国《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见》[10]指出：当胆红素异常时，LSM≥29.2kPa则诊断肝硬化，LSM≥17.0kPa则诊断进展性肝纤维化，LSM＜9.1kPa则可以排除肝硬化可能，LSM＜7.8kPa则排除进展性肝纤维化，LSM无法确定肝纤维化分期时，可待胆红素正常后再次行TE检查，再应用正常胆红素临界值诊断。而当胆红素正常时，LSM≥17.5kPa即可诊断肝硬化，LSM≥12.4kPa即诊断进展性肝纤维化，LSM＜10.6kPa则应排除肝硬化可能，LSM≥9.4kPa诊断显著肝纤维化，LSM＜7.4kPa就可排除进展性肝纤维化，当LSM在7.4～9.4kPa时，如无法决定临床分期时，可考虑行肝穿刺活组织检查。当转氨酶正常时，LSM≥12.0kPa诊断肝硬化，LSM≥9.0kPa诊断进展性肝纤维化，LSM＜9.0kPa排除肝硬化，LSM＜6.0kPa排除进展性肝纤维化，LSM 在6.0～9.0kPa时，如无法决定临床分期时，可考虑肝穿刺活组织检查。

WHO发布的2015年《慢性HBV感染预防管理与治疗指南》推荐慢性乙肝患者可用TE技术来评价肝纤维化，并指出显著肝纤维化临界值为7～8.5kPa，其敏感性和特异性分别为76%、82%，阳性预测值和阴性预测值分别为74%、84%，肝硬化临界值为11～14kPa，其敏感性和特异性分别为86%、87%，阳性预测值和阴性预测值分别为42%、98%[13]。

3 Fibroscan在慢性乙肝纤维化诊断中的临床运用

大量临床研究显示运用Fibroscan检测能及时地发现乙肝肝纤维化，尽早地进行干预治疗措施，以预防肝硬化、肝癌的发生。王琳等[14]通过比较Fibroscan检查和血清学指标评价肝纤维化后发现运用Fibroscan来诊断中重度肝纤维化的临床价值更高，对及早发现肝纤维化并准确判断纤维化程度具有重要作用。另有国外研究显示[15]：S0～S4的慢性肝病患者肝硬度值逐渐增加与肝纤维化的病理变化及进展是保持一致的。肝细胞的变性与坏死易引起纤维结缔组织增生而形成纤维间隔，包绕再生肝脏结节或使残留肝小叶被分割而形成假小叶[16]，则提示肝硬度值可较好的反映肝纤维化程度，为临床肝纤维化的干预治疗提供依据。余素琼等[17]通过研究发现Fibroscan能够准确地分析HBV感染者肝纤维化程度及相关肝硬度值，可用于指导临床医师及时识别肝纤维化并给予治疗，以预防肝硬化、肝癌的发生。CHan等[18]通过对161例患者的研究得出：ALT正常者，若LSM低于5kPa，则无需进行抗病毒治疗，若LSM值高于9kPa，则不行肝活检就可进行抗病毒治疗，若LSM为6～9kPa，则有必要进行肝活检，但当患者ALT升高时，LSM在7～12kPa才需要进行肝活检。对于ALT＜2×ULN的慢性乙肝患者，统计目前的文献，有约30%以上的患者肝脏病检提示≥G2或和S2期[19-20]，HBV携带者尽管肝功能正常或轻度异常，但仍有相当一部分患者存在肝纤维化，而Fibroscan检测能够很好区分G2、S2以上分期，能够更早向医师提示治疗的时期。耿晓霞等[21]对125例ALT＜2×ULN的慢性乙肝患者行肝脏穿刺活检，同时应用Fibroscan检测，结果肝炎症活动度G2、G3期分别有58、18例，LSM 分别是（6.54±1.58）和（9.14±3.12）kPa，肝纤维化S2、S3期分别有28、16例，LSM分别是（6.84±1.72）和（9.47±3.16）Kpa。

我国2015年《慢性乙型肝炎防治指南》[22]指出：ALT＜2×ULN、肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2时，就应积极进行抗乙肝病毒治疗。因此Fibroscan检测能减少部分慢性乙肝患者免受肝穿之苦，及早发现肝纤维化，为干预治疗提供依据。

4 Fibroscan的局限性和影响因素

研究发现LSM受肝脏炎症活动度，即转氨酶和胆红素水平升高的影响[23]。穆晓洁等[24]通过研究发现慢性乙肝患者的LSM值随TBIL及AST、ALT值上升而升高。Oliveri等[25]对297例慢性乙肝患者分析后发现ALT升高时，LSM值可升高1.3～3倍。在肝硬化患者中，当ALT升高＜3倍ULN时，对LSM值影响不大[26-27]。此外胆汁淤积、肝淤血、肥胖或肋间隙过窄、进食以及患者合并腹水等因素也不同程度的影响LSM值。

5 问题与展望

总而言之，运用Fibroscan检测肝脏硬度值具有快速、简便、无创、无痛苦及重复性好等优点，已成为一种无创诊断肝纤维化的好方法。目前国内外针对运用Fibroscan诊断慢性乙肝纤维化的研究屡见不鲜，但有关Fibroscan诊断慢性乙肝纤维化较为全面的数据库还没有统一建立起来，进一步完善相关诊断数据库，为临床诊断提供更多、更全的数据，将会更好的指导临床诊治。