于奇丙 栾新平(通讯作者) 徐敬轩

（新疆医科大学第二附属医院神经外科 新疆 乌鲁木齐 830028）

在脑血管病中，颅内动脉瘤（IA）较常见,发病率约3.6%～6%，破裂率(IA病例)为1%～2%[1]。其破裂可导致蛛网膜下腔出血（SAH），因此,这就需要个体化准确地判断IA破裂的风险，从而制定针对性的治疗方案[2]。本篇综述主要从颅内动脉瘤破裂的分子生物学因素、血流动力学因素、形态学因素、动脉瘤位置因素、生活习惯等相方面进行了总结和探讨。

1.分子生物学因素

在微观上，可能导致IA破裂的因素主要为以下几个：Wang Daokui等认为TM9SF1、AZU1及SORBS2可能与动脉瘤破裂有关[4]，Western-blot表明破裂的瘤壁中的SPARC、mmp-2和mmp-9含量较正常瘤壁中显著增加。Yang Quanxi等人研究发现：破裂的瘤壁中TRPC1和TRPC1蛋白的表达明显降低[6]，并认为这两种蛋白可能通过相关途径参与了颅内动脉瘤的形成与破裂，Zhu Yonghua等人经图像分析发现，IA病人与正常成人之间有11个蛋白点存在统计学差异[7]。

有学者在基因层次上进行了研究，其中RXRA基因突变被认为与IA的发生关系密切，其遗传模式有可能为显性遗传[8]，同时也发现多个基因，如SLC26A1等基因也可能参与了IA的形成与破裂，并且两者之间可能存在者密切的关系，具体模式仍需进一步探讨，并且其遗传模式有可能为不完全显性遗传。Alg等认为IA病人基因存在改变：9号染色体上的细胞周期依赖性激酶抑制剂2B反义抑制剂基因(rsl0757278和rsl333040)、8号染色体邻近的SOXl7转录调节基因(rs9298506和rsl0958409)、4号染色体邻近的内皮素受体A基因(rs6841581)。相关研究表明家族因素（遗传等）会增加IA破裂的风险，但其具体机制仍不明确，同时也应当将环境因素考虑其中。

2.血流动力学因素

在血流动力学方面，影响IA产生及发展的因素主要有：壁面切应力(WSS)、切应力震荡指数(OSI)、壁面切应力梯度(WSSG)以及冲击域面积。S.K.Natarajan等人认为低WSS会引发动脉瘤破裂，但是过高的WSS对动脉瘤也是不利，Cebral[9]等则认为高WSS会引发动脉瘤破裂。Meng等人研究发现过高或过低的WSS均是IA形成与发展的主要诱因。Hoi及其他学者则最先提出“冲击域”的观点，它是载流动脉流入瘤体后瘤壁被冲击的主要区域。目前的研究认冲击域越小越容易破裂。Cebral在Meng结论的基础上研究发现，血流冲击域在50%～60%的时候可以最大程度上实现动脉瘤的稳定[12]。

当血流冲击入瘤体内的某个区域中时，其对瘤壁产生的切应力方向变化的速度会随着时间的变化而变化，这被称之为切应力震荡指数（OSI），目前有研究发现较高的OSI与动脉瘤的破裂有着较强的相关性。

壁面切应力梯度（WSSG）是被用来描述瘤壁切应力变化大小的因素。Valencia等研究人员认为在WSSG增高时的情况下，WSS的振幅也会随之增高并最终引起瘤体破裂。

3.形态学因素

描述瘤体形态学因素主要可归纳为两方面：即二维和三维形态学参数[12]。二维形态学参数主要包括瘤体的直径、位置、AR值（瘤体高与颈宽之比）、SR值（瘤体长与载瘤动脉血管直径之比）等。三维形态学参数主要有：波动指数、椭圆度指数、非球形指数以及体积瘤颈比。Rohde[45]及其他学者发现瘤壁表面是不光整可增加其破裂风险。其中波动指数与其饱满程度呈反比，即瘤体变扁平时，其破裂的风险也会随之增加。当瘤体体积与其表面积的比值减小时，非球形指数则会随之增大，与此同时瘤体破裂的风险也会随之增加[9]。

最近研究发现，瘤体大小与其破裂风险时呈正比的。UCAS[3]对不同直径的动脉瘤年破裂率进行了研究发现：当瘤体直径＜7mm时，其破裂风险相对较低，但当瘤体直径＞7mm时，其破裂风险随着瘤体增大而增大。Korja[10]发现大于7mm的未破裂动脉瘤是在一生中突发SAH的独立危险因素，而当小于7mm时，其破裂风险则较低。

You[12]通过较大样本分析发现：颈宽度不大于3mm时瘤体更易破裂。Rohde等通过大样本分析发现，破裂动脉瘤的瘤颈为3.0mm，未破裂者则为4.0mm。

既往的研究表明，AR越大，瘤体越易破裂，但关于AR的具体值目前仍存在争议，同时，最近的研究发现高SR值有着更高的破裂风险[11]。

4.位置因素

动脉瘤的位置对其的稳定性也有着重要影响，Ramazan Jabbarli[6]等人发现，瘤体位于大脑前动脉末端或大脑中动脉的破裂风险＞位于大脑前动脉近端或颈内动脉＞后交通动脉。

5.个体因素

在性别方面，Rinkel等发现男性的患病率及破裂率均低于女性。并且最近的研究也证实，在IA破裂的独立危险因素中也包括女性这一因素。

在年龄方面，Ariesen等[14]发现年龄是引发动脉瘤破裂的危险因素之一，Feigin等发现收缩压＞140mmHg的颅内动脉瘤患者破裂出血风险显著性高于收缩压＜140mmHg者。

Ariesen等[5]进行的一项系统评价表明，吸烟只是其中一个微弱因素，但Feigin等的研究发现，目前吸烟人群的动脉瘤破裂发生率明显高于从未吸烟者。

此外如颅内血管畸形、变异、个人有动脉瘤病史、结缔组织病和动脉瘤家族史等也是影响动脉瘤稳定性的因素。

6.结语

在现阶段研究中，多数为回顾性研究，其局限性较多，且暂时尚无大样本对这些因素进行综合性的研究。因此，在今后的研究中，对颅内动脉瘤破裂风险进行分层，并且进行大样本前的瞻性随访研究，为颅内动脉瘤病人提供更为完善的风险评估，从而为临床治疗方案的选取提供一定的参考。

[1] 李剑秋,吕发金,等.动脉瘤破裂的形态学因素研究进展 [J].重庆医学.2013,(07):819-821.

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[11] Ariescn MJ,Clam SP,Pdakel GI,et al,Risk factors for intracerebral hemorrhage in the general population：a systematic review[J].Stroke,2003,34:2060-2065.

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