王 斌 裘 磊 郑军状

林吉品主任中医师系全国第五批名老中医药学术经验指导老师、浙江省名中医，擅长诊治内科系统疾病，临床重视调护脾胃中气，通过调理脾胃升降，以复肝升肺降之机，调心肾相交之常，疗效显著。现将其运用“和中焦，助升降”的临床验案举例如下。

1 调中法理论发微

1.1 气机转枢 首重脾胃 《素问·刺禁论》云：“藏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾之为使，从之有福，逆之有咎。”后世经黄元御、彭子益等人详细推论，将人体气机升降进一步阐述，形成了以脾胃为中枢的气机转枢理论。林老师对此颇为认同，并在临床加以深化运用，认为肝升肺降的重要动力便是脾胃气机的运转，脾为中土，土旺则气机升降有常。调节人体气机，首先便要探知脾胃气血的状态。江浙地处江南，多雨多湿，加之现代人工作压力较重，常见思虑伤脾，多有脾虚湿重的临床表现。内科杂病中常表现出气机升降失调的情况，有时调肝降肺之药，虽似切中病机，却因脾胃推动无力而使效果不显，此时加入调节脾胃气机的药物，直接调中焦，助升降，往往能收到良好的疗效。

1.2 欲补五脏 先调脾胃 脾土居中，寄旺于四时，气血生化有赖于脾胃的调和。临床常见久咳者，当宗虚则补其母之意，用培土生金之法。或有血虚之人以四物补血而常见腻膈腹泻。林老师认为，血虚之人多有脾胃虚弱，湿浊内生之兼症，即先贤所谓的“湿伤血”，浊味滋腻非其所宜，此时调脾化湿，稍加补血和血之药，便能收到良效。再有肾虚之患者，滋药入胃，常觉不适，陈士铎曾言《内经》“肾为胃之关”应系“胃为肾之关”之错简，林老师常宗其意，肾虚补肾不效者，多用调脾养胃之法而取良效。五脏之虚，用药不效，当察脾胃强弱。凡属脾弱胃虚之人，必先调中和胃，再随各脏之虚，相应用药，方可应手愈病。

1.3 拨气转机 药宜清灵 苦寒之药多伤胃气，滋腻之味多碍气行，脾虚胃弱之人，用药宜清灵，旨在拨动脾胃气机而使升降复常。如脾虚不能养营而致心血不足心火偏旺者，常加北秫米、淮小麦、丹参等薄味养心，时虽见火炽却不急于用黄连、龙胆之苦寒伤胃之药。土虚不能生金而致久咳、气喘之人，常以异功散加半夏、杏仁、枇杷叶等调中气、降肺气以治，不效则再行察脾胃之气是否复常，而再行选用旋复花、代赭石之重镇之属。脾虚不能受纳补肾之药者，补脾同时，略加黑豆衣、枸杞、杜仲、牛膝、寄生、续断之属。

2 典型案例

2.1 局灶性肺炎疑似肿瘤案 陈某某，女，53岁，2016年5月初诊，因咳嗽发热1月余，外院CT发现局灶性炎症，经抗菌素治疗1个月余，症状不减，赴上海某医院门诊，建议对症抗炎治疗，复查CT，必要时支气管镜检查以排除肿瘤可能。因患者对支气管镜较为恐惧，遂前来中医科诊治。刻诊：面色少华，咳声重浊有力，脉濡左寸浮大右关浊大。西医诊断：局灶性肺炎，肺恶性肿瘤待排。中医诊断：咳嗽，辨证属肺虚夹痰，治以培土生金，和胃化浊为主。拟方：炒党参 15g，南沙参、茯苓、佩兰各 12g，苏梗 3g，生山药30g，黑豆衣 12g，炒谷芽、炒麦芽各 15g，莲子 12g，芦根15g，金荞麦30g，七剂，水煎，早晚分服。二诊：药后咳嗽仍有，痰能咯出，精神状态及体力较前好转，舌红苔腻略减，脉左寸浮大右关浊，仍宗前法，培土生金，调胃顺气。拟方：炒党参15g，南沙参、茯苓、佩兰各12g，苏梗3g，生山药30g，黑豆衣 12g，炒谷芽、炒麦芽各15g，丝瓜络 12g，芦根 15g，金荞麦30g，七剂，水煎，早晚分服。用药近3个月，咳嗽明显减轻，偶尔遇风作咳，体力大为改善，复查CT示：对照前片，炎症较前吸收。用药6个月后复查CT：肺纹理增粗，局部钙化。

按：对于肺部炎症，临床常用清热解毒之法，但此例患者炎症日久，久用抗生素不效，出现神疲乏力等脾虚之证，则不可再用清热解毒之药，当宗培土生金之法，养脾之气阴以生肺之金气。辨证用药虽无奇特之处，但跳出清热解毒法治疗“慢性炎症”的思维定式，值得借鉴。

2.2 神经性皮炎案 孙某某，女，38岁，2015年11月初诊，近十年来，四肢皮肤时发圆形皮疹，皮肤科就诊，诊断为神经性皮炎，时有脱屑，瘙痒难耐，抓挠后有渗液，局部用激素可缓解，但稍稍停药又发。中医皮肤科亦间断就诊，多用清热、凉血、疏风之剂，效果亦不明显。刻下诊见四肢圆形皮疹，疹面脱屑，舌质胖齿痕明显，舌尖红，脉左寸浮濡略数，右关濡缓。西医诊断：神经性皮炎。中医诊断：湿疮，脾虚湿浊，心血亏虚。治以健脾化浊，养血宁心。拟方：党参15g，茯神、佩兰、苏梗各12g，阿胶珠（烊化）9g，川贝 3g（研粉吞服），夜交藤15g，黑豆衣、连翘各12g，炒谷芽、炒麦芽各15g，七剂，水煎，早晚分服。二诊：前方药后皮疹竟明显好转，瘙痒减轻，患者心情大好，要求继续用药。诊见四肢圆形皮疹颜色转淡，疹面脱屑明显好转，舌质胖齿痕明显，舌尖红，脉左寸浮濡略数，右关濡缓。仍宗前方，加僵蚕、蝉衣以疏风邪，拟方：党参15g，茯神、佩兰、苏梗各12g，阿胶珠（烊化）9g，川贝 3g（研粉吞服），夜交藤 15g，黑豆衣、连翘各12g，炒谷芽、炒麦芽各 15g，僵蚕 10g，蝉衣 6g，七剂，水煎，早晚分服。前后调理3个月，皮疹基本消退，瘙痒未再发作。

按：病机十九条云：“诸痛痒疮，皆属于心。”此证左寸浮濡略数，舌尖红，心血亏虚之象明显，前医以养血疏风、清热解毒之剂，虽切中病机，但无疗效，原因在于此患者脾虚湿浊之证明显，心火乃是脾血不能奉心所致的虚火，林老师以健脾养血之法而取效，此方含黄连阿胶汤变方，以阿胶、夜交藤养心血，以连翘、川贝散心火、化郁痰以代黄连之苦寒，以黑豆衣养肝血奉心神以代白芍，再以党参、茯神、佩兰、苏梗、炒二芽等调脾化浊，以滋心血之化源。

2.3 多囊卵巢综合症案 李某某，女，29岁，2016年7月初诊，婚后多年未避孕而未见有孕，某医院检查诊断为“多囊卵巢综合症”，月经量少而推迟。经中西医妇科多处诊治，仍月经量少，观前方，多以四物、鹿角片、附子等养血温阳之品为主。刻下：形腴体胖，毛孔粗大、两颊多痘，唇上长细须，舌胖有齿痕，苔腻而带黄，脉两关浊滑有力。西医诊断：多囊卵巢综合症。中医诊断：不孕症，辨证属脾虚湿浊，气血亏虚。治以和胃化湿，健脾养血。拟方：姜半夏、茯苓、佩兰、苏梗各12g，炒谷芽、炒麦芽各15g，枳壳、姜竹茹、红藤、鸡血藤、丝瓜络各12g，七剂，水煎，早晚分服。告知患者，先化湿浊，再调气血。二诊：诉服药后，自觉胃部舒适，余症并无进退，舌胖齿痕，苔黄腻稍减，脉两关浊滑有力。久病易有浊瘀，前方加化痰通络之品。拟方：姜半夏、茯苓、佩兰、苏梗各12g，炒谷芽、炒麦芽各15g，枳壳、姜竹茹、红藤、鸡血藤、丝瓜络各12g，瓦楞子15g，地鳖虫3g，桑枝12g，七剂，水煎，早晚分服。前后调治2个月余，月经量渐增，经期正常，后其母告知已怀孕。

按：通常月经病调理，多喜用养血、温肾等药，但门诊所见，现代女性多呈现“虚底浊象”，本虚标实，用滋腻补药而求速功，常常不得其效，改用“调中气，化浊瘀”之法，常可起到“湿浊得化，气血自复”的效果。

3 结语

林老师认为，脾胃为中土之官，气血生化之源，脾胃升降正常，则人体气机转运顺畅,五脏气机调和，脾胃升降失常，则可影响肝升、肺降、脾阳等生理功能。用药每以补气、益脾、补肺、疏肝等诸法合参，使得脏腑气机调畅，往往能收到较好的疗效。