王永锋 金中高 杜小峰 邬亦椒 何广友

随着胸部CT检查日益增多，因各种原因发现的前纵隔病变越来越多，尤其是最大径小于3cm的胸腺无症状结节更为常见[1]。本文主要通过69例胸腺偶发结节的CT征象分析和术后病理对照，探讨CT检查在胸腺偶发结节中的诊断及评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过我院影像和病理PACS系统回溯2012年1月—2017年6月间的胸腺结节患者，选取标准：因与胸腺无关疾病在我院诊治或体检期间行影像学检查发现并手术的胸腺偶发结节，结节最大径≤3cm，手术病理诊断明确，CT影像资料全面。入组69例，男性33例（47.8%），女性36例（52.2%），年龄 29～75（平均 55.6）岁；其中 49.2%的患者（34/69）因呼吸系统症状就诊时检查发现，其余为其他原因住院胸部CT检查或健康体检时查出，均未发现重症肌无力表现。

1.2 检查方法 机型采用Siemens64双源CT或PHILIPS Brilliance 16层螺旋CT，先行平扫，后经肘静脉注入非离子型对比剂碘帕醇或欧乃派克80～100mL，注射速率3.0～3.5mL/s，双期扫描时间窗分别为 25～30s、65～75s，扫描层厚均为 5mm。

2 结果

69例胸腺结节中，胸腺囊肿40例；胸腺瘤14例，其中非侵袭性12例，侵袭性2例；胸腺癌3例；支气管源性囊肿3例；脂肪瘤2例；胸腺增生4例；胸腺退化不全2例；畸胎瘤1例。

胸腺囊肿40例，多呈圆形、椭圆形、泪滴状及三角形，随着CT扫描层面的不同病灶形状可多样，边界清晰，无钙化和分叶，可出现尖角征（4例）、三角征（9例）及泪滴征（4例）；结节与纵膈-肺边缘关系以平直征最为常见（24例），未接触16例，无膨隆病例；平扫CT值在10～61Hu，平均为36.4Hu，增强后无强化。胸腺瘤14例，呈圆形、椭圆形或不规则形，无钙化，6例结节见分叶，无尖角征、三角征或泪滴征；结节与纵膈-肺边缘关系表现为膨隆10例，平直征2例，无接触2例；平扫CT值在19～53Hu，平均为41.3Hu，增强后均呈中度以上强化，增强幅度在15～68Hu之间，平均为38.9Hu，10例强化均匀，4例强化不均。胸腺癌3例，呈不规则形，无钙化或分叶，无尖角征、三角征或泪滴征；结节与纵膈-肺边缘关系表现为膨隆2例，无接触1例；1例结节边缘可见多个棘突，周围脂肪间隙模糊2例；平扫CT值在40～51Hu，平均为45.2Hu，增强后呈中度以上强化，增强幅度在22～38Hu之间，平均为32.9Hu，1例强化均匀，2例强化不均匀。支气管源性囊肿3例，呈圆形、椭圆形，无钙化和分叶，无尖角征、三角征或泪滴征，结节与纵膈-肺边缘关系表现为平直征2例，无接触1例，无膨隆病例；平扫CT值在34～48Hu，平均为40.6Hu，增强后无强化。脂肪瘤2例，呈椭圆形或不规则，无钙化及分叶，无尖角征、三角征或泪滴征，1例结节与纵膈-肺边缘关系呈膨隆征，另1例表现为无接触；内部密度均匀，未测及脂肪密度；CT值分别为21Hu、35Hu，增强后均无明显强化。畸胎瘤1例，呈不规则形，无钙化及分叶，无尖角征、三角征或泪滴征；与纵隔-肺边缘关系呈无接触；内部密度均匀，未测及脂肪密度；CT值为35Hu，增强后无强化。胸腺增生4例，呈椭圆形或不规则形，无钙化和分叶，无尖角征、三角征或泪滴征；结节与纵膈-肺边缘关系表现为平直征3例，膨隆征1例；平扫CT值在35～54Hu，平均为 45.2Hu，增强后无强化。胸腺退化不全2例，呈圆形或椭圆形，无钙化和分叶，无尖角征、三角征或泪滴征；结节与纵膈-肺边缘关系表现为无接触；平扫CT值分别为30Hu、45Hu，增强后呈轻度强化，CT值为45Hu、66Hu，强化尚均匀。

3 讨论

本组胸腺结节中胸腺囊肿40例（58.0%），主要特点表现为三角征、尖角征及泪滴征，此类征象很少出现在胸腺区其他病例中，结节与纵膈-肺边缘关系表现为平直征或未接触，无膨隆病例。胸腺囊肿CT值在10～61Hu，平均为36.4Hu，其中低于20Hu的胸腺囊肿病例仅2例，增强后囊肿病灶无强化。多数文献认为胸腺囊肿常为液性密度，少数为肌肉样密度或高密度[2]，与本组病例有一定的差异，有待进一步研究。Cohen[3]在一组230例纵隔肿瘤与囊肿中胸腺囊肿占4.8%（11/230），本组胸腺囊肿的占比较高，可能与病例收集情况、各单位手术指证把握情况有关，因此正确认识胸腺囊肿可降低手术率。

胸腺瘤是前纵隔最常见肿瘤之一，国内资料显示，占纵膈肿瘤的15%～21.7%[4]，本组胸腺瘤占20.3%，与文献报道相近，主要表现为圆形、椭圆形，可见分叶，结节与纵膈-肺边缘关系为膨隆，增强后中度以上强化，可与胸腺肿瘤样病变鉴别。病理上胸腺瘤可分为侵袭性胸腺瘤和非侵袭性胸腺瘤，胸腺瘤的大小对判断侵袭性和非侵袭性有一定的价值，肿瘤越大，发生侵袭的机会越多[5]。本组侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤病例最大经均在3cm以下，两者仅靠影像学表现鉴别困难，区分关键依靠病理。胸腺癌较侵袭性胸腺瘤恶性程度更大，本组3例胸腺癌，与胸腺瘤比较，各征象大致相仿，但本组中1例结节边缘出现棘状突起，2例周围脂肪间隙模糊，这些征象可能提示肿瘤边缘浸润，需高度警惕胸腺癌。

支气管囊肿好发部位在中纵隔（79%），气管旁及支气管分叉下方，前纵隔罕见（3%）[6]，支气管囊肿为单发，边缘光滑，圆形或卵圆形肿块，壁薄，密度均匀，CT值多数为液性密度，液体可能为水样液体或出血性液体，甚至非常黏稠的含蛋白黏液混台物，增强检查病灶无强化。本组3例支气管囊肿，均位于前纵隔胸腺内，平均CT值为40.6Hu，增强后无强化。

胸腺脂肪瘤是源于胸腺间叶组织的罕见良性肿瘤，占胸腺肿瘤的2%～9%，病理为脂肪组织与胸腺组织混合构成[7]。本组脂肪瘤2例，病灶内未见明显脂肪密度显示，可能磁共振正、反相位对该病的诊断上更具价值，有待于积累。CT可显示病灶成圆形或椭圆形，边界光滑，密度均匀，无强化，周围间隙清楚，可与胸腺瘤区分。

胸腺随年龄变化而变化，20岁以后胸腺逐渐萎缩，此时仍出现胸腺组织存留时，则为胸腺退化不全。胸腺增生是根据显微镜下观察胸腺髓质内有生发中心及淋巴滤泡而作出的组织学诊断，多数胸腺本身并不增大，所以在纵隔CT上胸腺形态正常[8]。胸腺增生和胸腺退化不全都可以表现为结节，但较少见。本组胸腺增生4例，胸腺退化不全2例，均呈结节样改变，两者在CT上鉴别困难，需要术后病理确诊，但两者均无明显强化，可与胸腺瘤进行区分。

本研究存在缺陷：胸腺偶发结节规定为最大径≤3cm，仅为人为设定，与其他数值之间差异仍值得探讨；各病理结果间存在鉴别困难，尤其是非肿瘤样病变间、侵袭性与非侵袭性胸腺瘤间亦区分困难；病种不足，缺乏淋巴瘤、类癌、神经鞘瘤、巨淋巴增生症等病种，尚待以后补充病例再行研究。

综上所述，CT在胸腺偶发结节良恶性的判断及侵袭性的评估中有较高的价值。胸腺偶发结节多数为良性结节，结节表现为三角征、尖角征且结节与纵膈-肺边缘平直，增强后无强化，多为胸腺囊肿，可以随访观察，避免不必要的手术；结节与纵膈-肺边缘膨隆，增强后中度以上强化，多可能为胸腺瘤，如病灶边缘同时出现棘状突起、周围脂肪间隙模糊，需要警惕为胸腺癌的可能，则应采取积极手术治疗。

［1］史哲，刘宇.CT诊断前纵膈占位性病变的价值分析［J］.中国继续医学教育，2015，7（12）：42-43.

［2］王妍焱，吴国庚，韦嘉瑚，等.胸腺囊肿的CT、MRI诊断［J］.中国医学影像学杂志，2006，14（1）：26-30.

［3］解振林，杨瑾，文德强，等.胸腺囊肿的影像学诊断［J］.现代医用影像学，2010，19（1）：37-39.

［4］刘国兵，屈艳娟，胡慧娟，等.胸腺瘤术前CT分期与术后Masaoka临床分期相关性分析［J］.中华临床医师杂志（电子版），2013，7（4）：:1462-1466.

［5］唐文艳，江魁明，宋亭，等.侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤的CT诊断价值［J］.影像诊断与介入放射学，2009，18（2）：67-69.

［6］ McAdams HP，Kirejczyk WM，Rosado-de-Chfistenson ML，et al.Bron-chogenic cyst：imaging features with clinical an d histopa tholngic correlation［J］.Radiology，2000，217（6）：441.

［7］夏崇举，刘东红，刘白鹭，等.CT诊断胸腺脂肪瘤2例［J］.中国医学影像学杂志，2007，15（2）：159.

［8］魏雪飞，许贤豪，张华，等.264例重症肌无力患者纵隔CT和胸腺手术病理分析［J］.中风与神经疾病杂志，2006，23（5）：579-581.