储志燕 张晓甦

1.南京中医药大学 南京 210093 2.南京市中医院

排卵障碍性子宫出血（anovulatory uterine bleeding，AUB-O）指的是因稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起的子宫出血[1]。我国的功能性子宫出血患者中，70%～80%为无排卵型[2]。患者出血量大、出血时间长，既容易导致贫血，又给患者带来严重的身心损害，同时其长期无排卵所导致的继发性不孕是临床上常见的不孕病因。中医学并无AUB-O这一病名，根据其临床特点可归属于“经期延长”“崩漏”及“月经过多”范畴。张晓甦教授从事妇科临床、教学及科研工作30余年，总结出一套特有的治疗方法，结合育龄期这一特殊时期，采用辨证辨病相结合的方式审因论治，临床取得较好疗效。笔者有幸随其左右，现特将张师治疗AUB-O的临床经验介绍如下。

1 病因病机

中医学认为肾为先天之本，主藏精及生殖，女子月经的来潮及生育有赖于先天之精的充养。《傅青主女科》[3]谓“经本于肾”“经水出诸肾”，肾主藏精，肾精充实，冲任得以濡养则冲任通盛，月事得时下，肾气虚，封藏失司、冲任不固不能约制经血，子宫藏泻失常发为崩漏。此外，张师非常推崇刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中所论“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”[4]，这也是张师论治AUB-O的理论所在。而对于育龄期妇女，五脏之中肝肾关系最为密切，肝主藏血，肝血充足，肝气畅达，任脉通，冲脉盛，月经才能按时来潮，肝之疏泄功能正常，冲任二脉和调，血海才能按期满盈。

张师认为育龄期女性处于生理活动活跃的时期，经、孕、产、乳均以血为用，而女子又以肝血为主，经、孕、产、乳易损伤肝血，导致肝失所养；另一方面，现代社会中女性发挥着越来越重要的作用，其所承受的生活及精神压力也随之上升，长期工作压力加持，精神紧张导致肝气不疏，肝气疏泄不及时，易导致肝气瘀滞，肝郁日久影响血液运行，易致血瘀，冲任无以得血濡养则冲任失调，易致血崩之症。另肝气不疏，气有余便是火，肝郁日久易化热，灼伤脉络，使血不循经溢出脉外，发为崩漏之症。育龄期是女性与生育相关的特殊时期，张晓甦教授从其生理、生活环境等众多方面考虑，认为肝在疾病的发生发展中发挥着重要作用。

2 论治

2.1 首当急则治其标 虽然张师认为育龄期女性崩漏当从肝肾着手，但崩漏不同于其他妇科疾病，若崩漏出血量大而不及时止血，则有发生贫血乃至休克的风险。故当患者出血量大时首当以止血为主，张师多用炭类药物，目的在于诸炭类药物合用，加强止血之功，旨在急止出血，所选方药如茜草炭、地榆炭、荆芥炭、蒲黄炭等，在辨证基础上酌情加用收敛止血药物，如乌贼骨、煅龙骨、煅牡蛎等，以达到快速止血的目的，但瘀血症除外。

2.2 特殊时期，重在疏肝开郁以促排 欲念不遂，沉思积郁，则心脾气结，以致“肝经怒火”损伤冲任，发为崩漏。故张师在治疗育龄期女性功血时着重从肝入手，其认为欲求调经，必当行气，而欲行气，必以疏肝为先。张师在辨证基础上常选用醋柴胡、醋香附、广郁金及玫瑰花等疏肝理气之品，柴胡疏理肝气，减缓积郁，药以醋炮制循入肝经，加强理肝气之功；玫瑰花理气同时柔肝体，缓肝急；醋香附能驱散肝气郁结，平肝气之横逆；郁金在理气同时又可调经，为妇科调经常用药。此外，张师以为若只开肝郁而不知平肝，则肝火更炽，而血亦不能止矣，故在舒肝理气的同时，加用白芍平肝养血敛阴，丹皮、生地清热凉血。疏肝同时又不致肝火更旺。

2.3 分期论治，整体调周 调周法是根据月经周期节律而采用的一种系统而序贯的辨病与辨证相结合的治疗方法[5]。张师结合国医大师夏桂成调周理论，根据女性月经周期阴阳消长的转化规律，经前、经后及排卵期灵活配伍用药[6]。张师认为经后期是奠定物质基础的重要时期，经血排泄之后血海空虚，阴阳消长变化呈阴长阳消的动态变化，故此时重在使肾阴增长，经间期达到重阴，为其转阳提供物质基础。张师习惯用熟地黄、山萸肉、女贞子、枸杞子、紫河车、鹿角胶等，正所谓孤阴不长，独阳不生，经后期重在补阴的同时酌情加用补阳药，以达到阳中求阴的功效；排卵期即中医所讲氤氲种子之时，在经后期补阴有物质基础前提下，加用紫丹参、赤芍、泽兰叶、川牛膝、紫石英等品活血调冲任以促排卵，为后期氤氲种子做好铺垫；经前期已经由重阴转阳，机体阳气逐渐旺盛，血海渐已满溢，张师在此期着重用补阳药，如淫羊藿、杜仲、巴戟天、肉苁蓉等温补肾阳之品，促使阳极转阴以使月经来潮。

2.4 中西医结合治疗 虽则中医治疗贵在图本，但中医治疗疗程较长，部分患者依从性较差，疾病长时间得不到根本治疗会导致患者对中医失去信心，以致其肝气更加郁结。西医治疗本病主要以激素治疗为主，许多患者看到激素就望而却步。张师在长期临床实践中善于中西医结合治疗，在中医为主基础上酌情加用激素，依据患者的不同情况合理选用激素，出血量多且贫血严重（Hb＜80g·L-1），子宫内膜厚度＞0.5cm的患者，张师会在中药基础上加用炔雌醇环丙孕酮片、戊酸雌二醇或地屈孕酮片等激素止血，待患者血止之后，再予中药联合雌二醇环丙孕酮片或炔雌醇环丙孕酮片调整月经周期。炔雌醇环丙孕酮是一种高效的孕激素，它的受体亲和力较强，可以促使子宫内膜由增生期转变为分泌期，在止血治疗效果较好的同时可以抑制子宫内膜的生长并修复子宫内膜[7]。有学者研究发现，炔雌醇环丙孕酮片治疗功血临床有效率为91.1%，且其不良反应少，安全有效[8]。故张师临床上习惯用中药联合炔雌醇环丙孕酮片治疗育龄期功血。患者通过使用激素止血后再建立人工周期基础上，再用中药缓以图本，通过调周使患者达到一个正常的月经周期。

3 心理疏导

随着现代生活节奏的加快、工作压力的增大及生育的压力，现代女性承受着越来越沉重的压力，导致现代女性长时间处于精神紧张，心情抑郁的状态下。众所周知，月经病的发病及其发展转归与情志密切相关，中医药治疗疾病疗程较长，这也给患者带来一定的压力。张师在治疗过程中密切关注患者的情绪变化，除方药中加用疏肝理气，调畅情志的中药外，亦会对患者进行适当的心理疏导，增强患者战胜疾病的信心。如此，中药联合心理疏导，临床上疗效往往事半功倍。

4 典型病例

患者，女，30岁，患者因“月经淋漓不净半月余”于2016年5月10日首诊。患者平素月经规律，此次自4月27日行经至本次就诊时阴道出血不止，量多，色鲜红，并伴有大量血块，于外院服中药后出血及血块未见减少，今次就诊查血常规：血红蛋白66g·L-1，查B超宫腔内见直径为0.7cm细长液性暗区，附件未见异常。查尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic conadotropin，HCG）阴性。末次月经：2016年 4月27日，生育史：0-0-1-0，末次妊娠孕2个月余自然流产。刻下：经周第13天，阴道出血量多，血块量多，心慌、头晕、气短，面色萎黄。西医诊断：1.AUB-O；2.贫血。中医诊断：崩漏。治疗首当急则治其标，治法：补气固冲止血。药用：生黄芪10g，太子参10g，白术10g，白芍 10g，炮姜 3g，当归 6g，益母草 10g，蒲黄 10g，茜草炭 10g，地榆炭 10g，乌贼骨 15g，煅龙骨 20g，煅牡蛎20g，参三七粉3g，仙鹤草10g，续断 10g。水煎煮，1剂/天，服药五剂后出血量明显减少，仅擦拭可见。三诊时（经周第35天）血已止，复查B超：内膜厚度1.0cm，宫腔中见0.5cm×0.4cm×0.5cm无回声区。在二诊基础上加用莪术、鸡血藤、丹皮、紫丹参等活血化瘀之功，以期使宫腔异常回声消失。6月13日行经正常，此后在夏老调周法理论指导下予分期论治调周，七诊时查性激素示：雌二醇（Estradiol，E2）59.11pg·mL-1，促黄体生成素（luteotropic hormone，LH）15.69mU·mL-1，卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）7.75mU·mL-1，在调经止血基础上加用降LH中药，方选“苍附导痰汤”为主，此后仍间断出现月经淋漓不净，故九诊时加用炔雌醇环丙孕酮片调周，十三诊时复查B超宫腔异常回声消失，服药期间仍间断出现月经淋漓不净，十四诊时改用戊酸雌二醇片+地屈孕酮联合调周（此时炔雌醇环丙孕酮片已服用4个月），复查性激素示：E25.42pg·mL-1，LH 7.68mU·mL-1，FSH 7.05mU·mL-1，LH已降至正常，戊酸雌二醇片+地屈孕酮服用2个月后（此时激素已用6个月）于2017年1月1日停药。2017年3月份基础体温（basal body temperature，BBT）已呈双向改变，嘱其B超监测排卵，2017年4月27日复诊时BBT高温相14d，指导其B超监测排卵并指导同房后患者怀孕。

按：本案患者因劳累及工作压力致月经淋漓不净，且患者处于育龄期，有自然怀孕要求。中医认为，天癸既行，皆从厥阴论治，本案患者辨证属气血两虚证，所选方剂为张师自拟崩漏Ⅰ号方，其中生黄芪、太子参、白术芍补气养阴，蒲黄、茜草炭、地榆炭、乌贼骨、煅龙牡、仙鹤草等诸止血药合用，旨在快速止血，急治其标，三七止血而不留瘀，当归、益母草活血通经，使止血而不致留瘀。患者出血量多且急时当先治其标。患者处于育龄期，有自然怀孕要求，张师临床上主张育龄期疏肝理气为主，气行则血行，胞宫血行有度，则经行才有度，故本案患者方药在分期论治整体调周基础上多见柴胡、香附、枳壳、玫瑰花、绿萼梅等疏肝理气之品。止血之后分期论治，整体调周，使月事得以时下，氤氲相交，自然受孕。该患者治疗1年后自然妊娠。

5 小结

随着女性生活地位的提高，其伴随而来的生活及工作压力亦相应增加，育龄期女性AUB-O发病率越来越高，同时也成为不孕的重要原因。目前该病的西医治疗主要以药物和手术为主，药物主要选择性激素类药物止血及调整月经周期，但性激素类药物常有恶心、呕吐等副作用，甚至可能导致肝功能受损。张晓甦教授治疗本病有其独到见解，强调整体观念，辨证施治。治疗从肝入手，重在疏肝理气，排卵期加重疏肝理气，活血促排，在国医大师夏桂成调周理论的指导下分期论治，急则治其标，缓则图其本，重视肝在本病发生发展中的作用，处方用药配伍得当，肝肾同调，冲任调和，则气血得以调和，血得以归经，则经血自调。同时，张师重视中西医结合治疗，不仅仅降低单纯性激素治疗的副作用，还能缩短治疗周期，减轻患者心理压力，将治疗效果达到最优，值得临床推广。

[1]沈铿，马丁.妇产科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015：232-237.

[2]杨慧霞，狄文.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2016：428-436.

[3]傅山.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2015：19.

[4]刘完素.素问病机气宜保命集[M].北京：人民卫生出版社，2005：122-132.

[5]夏桂成.中医临床妇科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2007：81.

[6]夏桂成.妇科方药临证心得十五讲[M].北京：人民卫生出版社，2012：25-71.

[7]燕蕊卿，周满.对青春期功能失调性子宫出血的护理干预效果观察[J].中国校医，2014，28(1)：51-52.

[8]高云松.达英-35治疗功能失调性子宫出血的疗效观察[J].实用妇科内分泌杂志，2014，1(1)：49-50.