方立静 董幼祺（指导）

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.宁波市中医院

小儿病毒性肠炎(Viral enteritis，VE)是儿科常见消化系统疾病，主要是婴幼儿受到病毒感染而出现一系列的肠道症状，多急性起病，临床表现为大便次数增多，腹泻水样或蛋花汤样便，伴发热、呕吐、食欲不振等症状，严重者出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。小儿病毒性肠炎发病年龄多在6个月至3岁，约占腹泻患儿50%～80%[1]。本病为自限性疾病，但由于该病起病急，病程长，再加之小儿病情变化迅速，若治疗不及时或治疗不当，致病情迁延，极易导致失水，出现电解质紊乱，甚至危及生命。西医针对病毒性肠炎中期这一临床阶段，采取抗病毒、补液、纠正电解质及酸碱平衡紊乱等措施，虽然有一定疗效，但在改善患儿整体症状及缩短病程等方面仍有相对的不足，从而对患儿的生活质量、生长发育造成一定的影响。中医治疗该病的优势在于初期，若治疗及时，则可湿热得除而泄泻得愈，中、后期阴液耗损明显，在辨清其湿热留恋、阴液耗伤孰轻孰重的情况下（必要时配合西药治疗），临床应用每收良效。

董幼祺教授是国家级非物质文化遗产董氏儿科第六代传人，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国及浙江省名老中医药工作室、上海“海派中医流派——董氏儿科”建设项目专家，从医40余载，注重理论与实践的紧密结合，同时师古创新，形成了董氏儿科较为完整的理论体系和治疗风格，对某些疾病的治疗有自己的独到之处。董幼祺教授在治疗小儿病毒性肠炎方面有丰富的临床经验，特别对该病中期的热恋伤阴型，运用升清运脾法治疗效果十分明显，有的不需要辅以输液即可取得良效。

1 阴津耗伤，湿热迁延为其主要病因病机

祖国医学虽无“小儿病毒性肠炎”病名，但因其以腹泻为主要症状，故属祖国医学“泄泻”范畴。又因小儿病毒性肠炎好发于秋末冬初季节，故中医学又称为“秋季腹泻”。董师结合自己多年临床经验，针对浙东地区小儿病毒性肠炎发生的病因病机及临床表现，提出小儿病毒性肠炎分为三期：初期多湿热之邪为患；中期多由初期发展而来，其病因病机为湿热留恋，阴津初伤；后期则为阴津亏损。

董师认为小儿病毒性肠炎属中医“小儿泄泻”中“湿热泄泻”的范畴。有研究表明小儿病毒性肠炎一年四季均可发病，其中秋季出现湿热泻最多，其次为冬季，春夏季节比较少[2]。董师认为小儿为稚阴稚阳之体，脾本不足，“肌肤嫩，神气怯”，适应外界环境及抵御外邪能力较弱，易于遭受外邪侵袭。秋令主湿，又浙东地区气候炎热，雨水较多，热气下迫，湿气上腾，湿热交蒸，蕴结脾胃，致脾胃运化失司，清阳不升，浊阴不降，湿热下迫大肠而见泄下急迫、泄泻不止。正如《温热经纬》云：“热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”[3]又热为阳邪，其性燔灼趋上，热邪侵入，热淫于内，一方面迫津外泄，使气随津泄而致津亏气耗，另一方面则直接消灼煎熬津液，耗伤人体的阴气。小儿为纯阳之体，脏腑薄，藩篱疏，具有“阳常有余，阴常不足”的生理特点及“发病容易，传变迅速”的病理特点，“且小儿泄泻又易于损伤气液，故如病情较重，常可发生伤阴、伤阳”[4]的变证。湿为阴邪，吴瑭《温病条辨·上焦篇》谓：“其性氤氲黏腻。”[5]46湿性黏滞，从字面上理解，“黏”即黏腻，“滞”即停滞，究其含义包括两个方面:一是症状的黏滞性，多表现为黏滞而不爽，如大便黏腻不爽以及分泌物或排泄物黏浊等；二为病程的缠绵性，如病程较长或反复发作。湿邪易阻气机，气不行则湿不化，胶着难解，致疾病缠绵难愈。湿为阴邪，其性黏滞；热为阳邪，其性燔灼趋上，湿热相合，热为湿阻而致阴液耗伤更甚，湿得热蒸而致疾病缠绵不愈，湿热不去而阴津已伤，从而出现中期湿热留恋而阴津已伤这一临床阶段。

2 升清运脾法理论探微

《素问·经脉别论》云“脾气散精，上归于肺”，而《素问·刺禁论》又云“脾为之使”，后世医家据此将脾的这一功能和特性归纳为“脾主升清”[6]。脾主升清，主要强调脾气的特点以上升为主。“升”即上升，“清”指水谷精微等营养物质。脾的升清功能，对人体气血津液的生成和输布具有重要的作用，这一生理特点决定脾以升为健。然小儿脾常不足，脾胃虚弱，故常致湿邪困脾，脾弱不能升清，精微下流而见便溏。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。”张隐庵《本草崇原》：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术。”[7]首见“运脾”一名。近代医家江育仁教授提出“脾健不在补贵在运，”[8]阐述了“运脾”的观点。脾主运化，以运为贵，若湿困脾胃，脾运失职，气机不畅，清浊不分，则泄泻作。以小儿阳常有余、阴常不足之体，湿热之邪侵袭，内蕴化火化热，暴泄或泄泻日久，最易伤津耗液，损伤脾阴，故《温病条辨》说“寒湿多伤脾胃之阳，湿热多伤脾胃之阴。”[5]76小儿病毒性肠炎中期热恋伤阴证形成的病因病机主要为湿热迁延，阴津耗伤，故董师针对这一特点，结合小儿自身的生理特点，采用养阴运脾、升清降浊之法，并自拟升清运脾汤治疗该病症，切中小儿病毒性肠炎中期的机理，不仅能有效的治疗患儿泄泻的症状，缩短病程，同时也有助于小儿脾胃功能的整体恢复。

3 升清运脾汤组方分析

升清运脾汤方药组成：黄连1.5g，炒金银花6g，葛根 5g，乌梅 5g，石榴皮 5g，荷叶 10g，扁豆衣 10g，山药10g，生甘草3g。本方升清降浊、养阴运脾、固肠止泻，适用于热恋伤阴型小儿病毒性肠炎的治疗。方中黄连为治泄要药，功善清热燥湿，合炒银花增加洁肠之功，石榴皮涩肠生津，乌梅酸甘化阴以生津，荷叶、葛根升清气，扁豆衣、山药健运脾胃，甘草调和诸药。诸药配伍，可起升清运脾、生津固涩之功。若患儿便带黏液，舌苔薄腻，加马齿苋、黄芩以清热化湿；舌苔薄腻兼食积，加炒山楂、炒谷芽、炒麦芽等健脾消食和胃之品；胃中作恶，加藿香健脾化湿，理气和胃；口干，舌红少津，加石斛、天花粉等酸甘化阴之品以养津液。

4 典型病例

患儿刘某，男，1岁，2016年12月12日初诊。便泄稀水已有5天，日10余次，酸臭不化，舌苔薄黄，小便短少。实验室检查：血常规正常，大便常规正常，轮状病毒+腺病毒测定示轮状病毒阳性。西医诊断：轮状病毒性肠炎。中医诊断：小儿泄泻病（热恋伤阴证）。治拟养阴运脾、升清降浊，升清运脾汤方主之：黄连1.2g，炒银花 6g，葛根 5g，乌梅 5g，炒石榴皮 5g，荷叶10g，扁豆衣10g，山药10g，生甘草3g。3剂，日1剂，水煎服。12月15日二诊：便泄次减，日3～4次，稀糊不化，小溲渐长，纳谷一般，舌苔薄黄，治以健脾益气、和胃生津。处方：党参6g，白术6g，茯苓10g，甘草3g，葛根 5g，藿香 6g，木香 3g，炒银花 6g，扁豆衣 10g，炒石榴皮5g。3剂，日1剂，水煎服。12月18日三诊：泄泻已和，纳谷一般，舌苔薄净，治以原法。处方：党参6g，白术 6g，茯苓 10g，甘草 3g，葛根 5g，藿香 6g，木香3g，扁豆衣10g，炒麦芽10g。5剂，日1剂，水煎服。12月22日四诊：泄泻已和，实验室检查未见明显异常，唯纳谷一般，后期再以调理脾胃之剂以收功。

按：该患儿便泄稀水已有5天，且见舌苔薄黄，小便短少，此为邪热迁延，湿热不清，水液耗损，阴津受劫，故治以养阴运脾、升清降浊。方中黄连为治泄要药，功善清热燥湿，合炒银花增加洁肠之功，乌梅、石榴皮涩肠生津，荷叶、葛根健脾升清，扁豆衣、山药健运脾胃，甘草调和诸药。3剂后便泄次减，小溲渐长，此为邪热渐除，阴津渐复，药已显效，故治以健脾益气，和胃生津。方予七味白术散加减，再酌加炒银花清热燥湿，扁豆衣健脾生津，炒石榴皮涩肠止泻，复予3剂后患儿泄泻和，纳谷正常，治以原法以巩固之。

4 体会

小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，又智识未开，不知调摄，易于感触，若饮食不节或防护不周，易被湿热之邪所袭，且小儿阳常有余、阴常不足之体，罹病之后，极易伤阴耗液。董师认为小儿病毒性肠炎发生发展的主要致病因素虽为湿热之邪，但究其根本，则多为脾胃运化失调之故。董师结合多年临床经验，针对小儿病毒性肠炎中期的病理特点，再结合小儿自身的生理特点，采用养阴运脾、升清降浊之法，自拟升清运脾汤调治该病，明显缓解患儿的临床症状，缩短疾病的病程。小儿脏器清灵，脾胃脆弱，因此董师采用方药力求精简，在有效调治该病的同时又固护小儿脾胃之气，体现了《景岳全书·小儿则》“小儿之病，其脏器清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈”[9]这一观点，同时也充分体现出董师对该病中期治疗的独到之处，值得总结、借鉴并推广。

[1]查东晓.中西医结合治疗小儿病毒性肠炎49例[J].中国中医药现代远程教育，2013，11(22)：56.

[2]曹宏，周鹏，陈鲁.小儿轮状病毒肠炎发病特点及中医辨证规律研究[J].湖南中医杂志，2012，28(5)：6-9.

[3]王士雄.温热经纬[M].北京：中国中医药出版社，2007：135.

[4]郭小华，赵语华，贾海荣，等.小儿病毒性肠炎治疗浅识[J].河北中医，2008，30（7）：715-716.

[5]吴塘.温病条辨[M].福州：福建科学技术出版社，2010：46-76.

[6]叶庆莲.脾主升清论[J].山东中医药杂志，2001，20(11)：643-645.

[7]张志聪.本草崇原[M].北京：中国中医药出版社，2008：4.

[8]江育仁.脾健不在补贵在运[J].上海中医药杂志，2002，28(1)：4-7.

[9]张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，1991:899.