葛国岚 韩雪 孙凤平 郑启仲（指导）

郑州儿童医院 郑州 450053

郑启仲教授为第三、四批国家名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事儿科临床、教学、科研多年，推崇仲圣，致力于经方的学习、研究。笔者跟随郑师学习多年，睹郑师用经方治疗小儿疑难、重症疾病取奇效之病例甚多，现将郑师应用小青龙加石膏汤、半夏泻心汤、乌梅丸、麻黄升麻汤治疗儿科寒热错杂类疾病经验总结分析如下。

1 小青龙加石膏汤加减治疗肺炎喘嗽案

张某，男，11个月，2016年12月5日初诊。主诉：发热咳嗽4天，喘息2天。4天前发热，低热伴咳嗽，2天来咳嗽加重，伴喘息，热峰39℃，每日1到2个热峰，伴流清涕，无汗，于当地服药物治疗效不佳。诊见：精神一般，咽红，双肺呼吸音粗，可及大量中细湿啰音，喘鸣音，大便糊状，每日1次，舌淡、苔腻微黄。查血常规示病毒感染，胸片示支气管肺炎。家属要求中药治疗。西医诊断：支气管肺炎。中医诊断：肺炎喘嗽。辨证：风寒闭肺，寒饮化热。治法：宣肺解表，温肺化饮，清解郁热。方药：小青龙加石膏汤。麻黄6g，桂枝6g，法半夏 6g，细辛 3g，五味子 6g，白芍 6g，干姜 6g，生石膏30g，桑白皮10g，蜜款冬花10g，甘草3g。中药颗粒剂，1剂，分为2日服，每日服2次，开水冲服。12月7日复诊，热退，咳嗽喘息减轻。诊见：精神一般，咽红，双肺呼吸音粗，肺部湿啰音、喘鸣音稍减少，大便正常，舌淡、苔腻微黄。上方继服1剂（分为2日服）。咳嗽减轻，咽红好转，双肺听诊湿罗音、喘鸣音明显减少，纳食量少，舌淡苔白。上方改干姜3g、生石膏20g，加茯苓10g、陈皮6g，2剂，1剂分为2日服，每日服2次，开水冲服。4日后再诊，已无喘息，偶咳，有痰，大便正常，予苓桂术甘汤、二陈汤2剂而愈。

按：患儿发热、流清涕、无汗、舌淡为外寒之象，便溏、肺部大量中细湿啰音为内饮之象，咽红、苔黄腻为郁热之症，咳喘为肺失宣降之症。证属外寒内饮兼有郁热，方选小青龙加石膏汤。本方以小青龙汤散寒化饮，加石膏清解郁热，具有散寒饮而不助热、清热而不伤阳之功，主证为外寒、内饮、郁热。外寒主要见症为发热、恶寒、无汗、头身疼痛、清涕、脉浮紧，内饮主要见症为咳吐清稀泡沫样白痰、舌淡、苔白滑或白腻、脉弦，郁热主要见症为咽部红肿、烦躁、舌红、苔白或舌淡、苔黄腻、脉数。由于婴幼儿不能自述不适，且脉诊多不配合，多不能自行咳痰，如听诊闻及双肺较多的中、细湿啰音或反复粗大湿啰音，可判断为内饮[1]。郑师认为本方为化饮良方，应用时不必局限于外寒。对于内饮停著疾病如小儿肺炎、喘息疾病，无论新病、久病肺部湿啰音较多者或啰音久不消，而无明显体虚者，皆可考虑应用本方。热饮者可应用原方，热重者亦可加石膏用量；寒饮者可去石膏，或酌减石膏用量；痰饮胜者，可取“三子养亲汤”意加白芥子；对久病气虚或素体虚弱者，可加人参、黄芪益气之品；对邪气伤正，舌红苔少者，可酌加人参、麦冬、熟地、当归等养阴润燥之品。

2 半夏泻心汤加减疗腹痛案

张某，男，5岁，2016年11月6日初诊。主诉：间断脐周疼痛3月余。病史：患儿3月来间断肚脐周围疼痛，痛疼时间无规律，进食凉食后易痛。于外院查腹部彩超示肠系膜淋巴结肿大。曾服用中西药物效果不佳。诊见：精神一般，纳食量减少，腹软，肚脐周围压痛，大便正常，舌红稍暗，苔白腻，脉滑数。中医诊断：腹痛。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。辨证：脾胃虚弱，寒热错杂。治法：平调寒热，理气止痛。方药：党参 10g，黄芩 10g，黄连 3g，法半夏 6g，干姜 6g，炙甘草3g，大枣 10g，丹参 10g，檀香 6g，砂仁 6g。中药颗粒剂4剂，每日1剂，分2次开水冲服。服后疼痛减轻，疼痛发作次数明显减少，纳食增加。上方继续服用一周而愈。

按：患儿纳少、进食凉食后易腹痛、舌苔白腻为脾胃虚寒之象，舌红、脉滑数，为湿热之象，证属寒热错杂，方选半夏泻心汤。《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本方病机为误下后脾气受伤，外邪入里，寒热错杂结于中焦成痞。仲景之方，意理深奥，临症重在用其意。小儿脾常不足，饮食无节，脾胃受损，清阳不升，阳郁化热，浊阴不降，阴聚生寒，寒热互结于中焦则病症丛生，即可致痞，亦可阻滞气机致胃脘痛、腹痛。郑师认为小儿慢性胃脘痛、腹痛，寒热错杂之症最为多见，常以半夏泻心汤取佳效。本方以人参、大枣、炙甘草、干姜益气温中，芩、连清热除湿，半夏散结除痞调和阴阳，全方寒热并用，标本兼顾。痛疼重者可加芍甘汤、木香理气止痛，对病久瘀血者可合丹参饮，对偏热者可加大芩、连用量，寒重者可加大干姜用量或合桂枝、乌药，有痰者可加瓜蒌，痰湿胜可合二陈汤，食滞者可合保和丸。

3 半夏泻心汤加减愈泄泻案

李某，男，3岁，2015年11月1日初诊。主诉：呕吐、腹泻、腹痛5天。病史：患儿5天来泄泻，大便4到6次每日，黄色糊水样便，伴呕吐，呕吐3到4次，为胃内容物，量一般，时有肚脐周围疼痛，病初发热1天，小便量稍减。于外院查血常规示无异常。曾口服药物1天、输液3天效不佳（用药不详）。诊见：精神尚可，口唇稍干，纳食量减少，腹胀，时有肠鸣，舌稍红，苔黄腻稍厚，脉滑数，关脉无力。中医诊断：泄泻。西医诊断：腹泻病。辨证：湿热中阻，脾胃虚弱。治法：清化湿热，健运脾胃。方药：太子参6g，黄芩10g，黄连3g，法半夏 6g，干姜 2g，生姜 2g，炙甘草 3g，乌梅 10g，茯苓 10g，陈皮6g，焦山楂 10g，砂仁 3g，车前子 10g（包）。中药颗粒，2剂，每日1剂，分2次开水冲服。11月3日复诊，大便2次每日，腹痛、呕吐止，纳食增加，舌淡红，苔腻，脉滑。继服2剂，每日1剂，分2次服，开水冲服，诸症愈。

按：患儿舌苔黄厚腻、脉滑数为湿热之象，纳少、肠鸣、关脉无力为脾胃虚寒之象，腹胀为脾虚失运、邪聚中焦之症。病机为中焦失运、清阳不升而降所致泄泻，浊阴不降而升发过度所见呕吐。证属湿热中阻、脾胃虚弱、寒热错杂。半夏泻心汤方可清热利湿，温中健脾，调和寒热，复中焦之升降。本方清热而不伤阳，温中却不助热，祛邪更兼扶正，合小儿易虚易实、易寒易热之病理特点，灵活应用，对湿热主症引起的呕吐、腹泻有良效。对舌苔厚者，可去大枣以防中焦之壅滞，加焦山楂等消滞之品；对泄泻水样便者，可加车前子、茯苓等利湿之品；腹痛重者，可加木香、砂仁理气之品；呕吐、肠鸣者，干姜、生姜并用；呕吐重者，可取连苏饮意，加与黄连等量苏叶；热重寒轻者可减干姜之用量或代之于生姜以利湿而不助热，亦可加黄芩、黄连之用量；湿重热轻者，可减黄芩、黄连之量；口渴喜饮者，可合七味白术散健脾生津。

4 乌梅丸治疗泄泻案

吕某，女，6月，2015年4月6日初诊。主诉：腹泻一月余。大便每日3～5次，呈黄色糊水样便，近一周来腹泻加重，大便6～8次，时夹脓血，母乳喂养，吃奶可，时有烦躁哭闹，面色黄，手足稍凉，指纹紫滞，肛周红，舌淡红，苔腻微黄，脉无力。中医诊断：泄泻。西医诊断：腹泻病。辨证：寒热错杂，邪陷厥阴。治法：缓肝调中，清上温下。方药：乌梅10g，黄连3g，黄柏6g，附片 3g，干姜 3g，肉桂 3g，细辛 3g，花椒 3g，人参 5g，当归10g。中药颗粒剂，1剂分3天服，1天服2次。4月9日复诊：上药服后大便次数减少，每日3～4次，肛周红肿好转，舌淡红、苔白腻。守方2剂，1剂分3天服，1天服2次。4月15日三诊：大便每日1次，肛周不红、舌淡红、苔薄白。与附子理中汤加黄连，2剂，1剂分3天服，1天服2次。诸症皆愈。

按：本病患儿邪陷厥阴肝经，肝藏相火，郁而化热，则烦躁哭闹，郁热循肝经至阴器，见肛周红肿，痛疼；肝失疏泄，肝木伐土，则脾胃失和，清阳不升致泄泻；而相火内郁不能外达，则四肢冷[2]；肝肾同源，同寄相火，肝阳内郁，致肾阳不足，温煦无力，清阳不升，则久泄。证属上热下寒。乌梅丸出自《伤寒论》之厥阴病篇，方中辛热、寒苦之药杂用，有清肝经之热、温脾肾之寒之功，且有升降气机之效。尤在泾云：“……若以寒之逆，则寒下转中，或仅投温剂，则必格拒而不入，故以黄连之苦，以通寒格，参姜之温，以复正气而逐阴也。”此方可用于儿科久泄、久利见脾肾虚寒、肝经湿热之证。脾肾虚寒之象可见纳少、肠鸣、腹胀、呕吐、肢凉、脉沉细，肝经湿热之象可见腹痛、口苦、咽干、便下粘液、赤白利、肛周红肿、苔黄腻。临症用原方常可取佳效，亦可据寒热虚实轻重，调整寒凉药物黄连、黄柏，温热药物干姜、附子、细辛、花椒，补益药物人参、炙甘草用量。

5 乌梅丸治类百日咳综合症合并泄泻案

张某，男，9月，2016年9月10日初诊。主诉：咳嗽3周，腹泻10天。患儿3周前咳嗽，病初单声咳嗽，近十天来咳嗽加重，呈阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽剧烈时憋气、两腮红，可咳出少量粘痰，10来伴腹泻，大便5～8次每日，黄色水样便，量多少不等。于当地口服药物、住院治疗，住院药物静点头孢他啶、红霉素一周效不佳。每日阵发性、剧烈咳嗽约10余次，夜间咳嗽为重。查体：精神欠佳，面色黄，鼻根青，咽红，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，吃奶量减少，腹胀，肛周皮肤红肿，舌红、苔白腻、指纹紫滞。追问病史知平素易手足凉。中医诊断：顿咳，泄泻。西医诊断：类百日咳综合症，腹泻病。中医辨证：厥阴病（肝经郁热、肝火犯肺、脾肾虚寒）。治法：养肝泄火，温补脾肾。方药：乌梅 10g，黄连 3g，黄柏 6g，附片 3g，干姜 3g，肉桂3g，细辛 3g，花椒3g，人参 5g，当归 10g。中药颗粒剂，1剂，分2天，每日2次。9月12日复诊：精神好转，白天咳嗽次数明显减轻，咳嗽时间缩短，夜间仍有痉挛性咳嗽，大便每日3次，肛周皮肤红好转。听诊两肺仍有少许痰音，于上方加紫菀6g、款冬花10g、射干6g。中药颗粒剂1剂，分2天，每日2次。9月14日复诊：大便正常，夜间咳嗽明显减轻，无明显憋气、脸红，吃奶增加。上方继服2剂，1剂分2日服，每日服2次，开水冲服。偶有单声咳嗽。

按：本例患儿肛周红、舌红、脉弦，为肝热之象；两腮红、痉挛性咳嗽，为肝火犯肺之象；纳少、腹泻、腹胀、手足凉、神倦，为脾肾虚寒之象。证属寒热错杂，病在厥阴。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”厥阴病，病机复杂，可表现为肝经循行部位病症，亦可因五脏生克关系，引起他脏病变，但本源为肝体虚，相火郁，可有化热生风及肝木克土、子病及母（肝病及肾）病理现象[3]。患儿病机为肝郁化热，肝火犯肺，肝木克土，肝肾同病。乌梅丸方中乌梅补肝、敛肺，当归养血，补肝之用，且主咳逆上气，黄连、黄柏可清肝经郁热，人参补五脏之气，干姜、花椒、附片温脾肾之阳。诸药合用，寒热、虚实兼顾。患儿症见痉挛性咳嗽、腹泻，证属厥阴病，选方乌梅丸，为治病求本之道，必取佳效。

6 麻黄升麻汤治疗肺炎喘嗽伴泄泻案

马某，男，10月，2016年7月8日初诊。主诉：咳嗽伴间断发热10天，喘息1周，腹泻5天。病史：患儿10天前咳嗽，伴发热、流清涕、少汗，某医院门诊治疗3天，仍有发热，咳嗽加重伴喘息，查胸片示支气管肺炎，收入院治疗（具体用药不详），治疗2天后热退，出现腹泻，大便4～5次每日，4天后再次发热，热峰39℃，每日2个热峰，仍有咳嗽、喘息。诊见：精神欠佳，咽充血，口唇稍干，双肺呼吸音粗，可闻及较多中细湿罗音，少量喘鸣音，舌尖红，苔黄腻，无汗，手足稍凉，时流涕，纳少，大便黄色糊水样，每日4～5次。中医诊断：肺炎喘嗽，泄泻。西医诊断：支气管肺炎，腹泻病。中医辨证：外感风寒，寒饮化热，脾阳不足，阴津受伤。治则：宣肺散寒，温阳化饮，清热养阴。麻黄6g，桂枝 6g，干姜 5g，升麻 6g，炙甘草 3g，石膏 15g，知母 5g，黄芩 5g，炒白术 6g，茯苓 10g，麦冬 5g，玉竹5g，白芍 5g，当归 5g，砂仁 3g。1 剂，分 2 日服。7 月 10日来诊，患儿精神好转，服药第二日热退，大便次数2次每日，吃奶量增，咳嗽减少，双肺部听诊，湿啰音明显减少，舌淡红，腻苔变薄。予原方1剂，分2日服，每日服2次，开水冲服。药后体温正常，手足温，咳嗽减轻，晨起稍喘息，肺部听诊可及少量湿啰音，舌淡红，苔白。上方去黄芩、知母，干姜改为3g，加人参5g，2剂，1剂分2日服，每日服2次，开水冲服。服后症状痊愈。

按：此患儿病初外感风寒，寒饮内停，症见无汗、发热、咳、喘，肺部较多中细湿罗音，失治使表邪内陷，肺热内郁，症见咽红、舌尖红，苔黄，误治及病久伤正，脾阳受伤，脾失温运、水湿内生，症见纳少、腹泻、肺部啰音难消、手足稍凉，证属肺脾同病，虚实夹杂。此类难治性肺炎、喘息合并腹泻患儿在临床不为少见，临症如单以散寒化饮、温补肺脾则汗出伤正，且温则助热，若一味清解郁热，则寒饮不化，肺部啰音不消，且再伤脾阳，加重腹泻。

《伤寒论·厥阴篇》云：“伤寒六、七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”本条所述病机为太阳之邪未解，邪入阳明经化热，医见大热而下之，致表邪内陷，且脾肾之阳受损内郁[4]，所述之证为太阳、阳明、太阴、少阴合病。麻黄升麻汤，方中麻黄、桂枝、干姜、炙甘草、白芍为小青龙汤变方，可外散风寒、温化寒饮，合升麻，则增宣散郁阳之力，且有升提脾阳之功，桂枝、茯苓、白术、炙甘草为苓桂术甘汤合干姜，有温脾阳利水湿之功[5]，石膏、知母、黄芩清解阳明郁热，麦冬、玉竹、白芍、当归养阴血津液。全方寒热并用，融温清补散于一体，对儿科难治性肺炎、喘息性支气管炎，病久痰饮、郁热乃至表症尚存，津、血、阳气损伤者有佳效。临症可据寒热虚实情况，灵活调整散寒、温阳、清热、养阴药物剂量。如热重者，可加石膏、黄芩、知母用量；寒重者，可加干姜用量及减石膏用量；脾虚之象显著者，可取理中汤之意加人参增益气温阳之功；痰著者，可加紫菀、冬花等润肺化痰之品。

7 结语

小儿易虚易实，易寒易热，寒热错杂类疾病在儿科各种急、慢性疾病中比较常见。小青龙加石膏、半夏泻心汤、乌梅丸、麻黄升麻汤均为寒热并用经方，小青龙加石膏主上焦寒热夹杂之证，半夏泻心汤主中焦脾胃寒热夹杂之证，乌梅丸主肝、脾、肾三脏寒热错杂，麻黄升麻汤主肺热脾寒之症。郑师对经方有深入的研究和独到的见解，常灵活加减应用此四方治疗小儿咳喘、腹痛、呕吐、腹泻等儿科呼吸、消化系统疾病，用之常取佳效，且常在诊余之时，悉心教授后学，每使学生感叹经方之神奇，进而勤于学习，追随仲圣。

[1]付剑楠，付建霆.朱宗元运用小青龙加石膏汤加味治疗小儿重症肺炎验案 2 则[J].湖南中医杂志，2016，32（1）：98-99.

[2]李士懋，田淑霄.平脉辨证经方时方案解[M].北京:中国中医药出版社，2012：240-241.

[3]王四平，郝宪恩，李士懋，等.乌梅丸应用与析义[J].北京中医药大学学报，2004，11（1）：56-57.

[4]魏丹蕾.麻黄升麻汤方证思考及临床应用体会[J].陕西中医，2015，36（6）：751-752.

[5]宋一惠.论五经并病专方——麻黄升麻汤[J].云南中医中药杂志，2015，36（3）：103-104.