王文 吉跃平 刘杰 蒋正宇 郑志良 沈计荣

膝关节骨性关节炎晚期常出现膝关节持续性肿胀，疼痛，关节软骨面磨损，关节间隙变窄或消失，导致膝关节僵硬挛缩畸形，严重影响患者的正常活动，保守治疗常无效。膝关节置换术能缓解患肢疼痛，纠正关节畸形，恢复关节功能，是治疗膝关节骨性关节炎终末期的有效方法。作者自2009年4月至2016年4月始共予固定平台后稳定型假体置换术治疗膝关节骨性关节炎患者44例，早期疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者44例，男10例，女34例；年龄51～85岁，平均年龄（66.7±7.1）岁。根据Kellgren和Lawrecne的膝关节骨性关节炎放射学分期均为Ⅲ～Ⅳ级，关节面严重硬化，关节间隙狭窄或消失，关节肿胀，畸形伴功能障碍。其中患者合并有高血压13例，糖尿病 6例，慢性支气管炎7例，脑梗死或脑出血后遗症患者3 例。入院患者均予血常规，肝肾功能，心肺功能，CRP，ESR，BNP，胸部及膝关节X线片，膝关节CT等检查，排除类风湿关节炎，关节结核及其它隐匿性感染等疾病。

1.2 手术方法 患者全身麻醉或硬膜外腔麻醉，上止血带，手术取前膝关节正中切口，髌旁内侧切开至关节囊，切除滑膜，髌上囊，髌下脂肪垫，股骨及胫骨增生的骨赘，内外侧半月板和前后交叉韧带。股骨6°∠外翻截骨，标记股骨内外上髁线，据此线确定外旋角度并测量选用假体型号，安装四合一截骨器截骨，再行髁间窝成形。胫骨髓外定位，后倾5°∠截骨，切除胫骨平台关节面。对膝关节内翻患者根据畸形程度将前内侧关节囊和胫骨内侧副韧带从骨膜下剥离至膝后内侧角，如内侧张力仍较大，则依次松解半腱膜及内侧副韧带浅层，鹅足止点，可采用pie-crusting松解术［1］。应用试模调整假体的大小、稳定性、下肢力线及屈伸间隙的平衡，满意后予骨水泥固定假体。对髌骨轨道好，关节面平整的患者行髌骨成形，切除髌骨边缘骨赘，用电刀烧灼阻断支配的神经，试模安装后行“NO Thumb试验”，观察髌骨轨迹，必要时行髌骨外侧韧带松解。其中有6例患者术中见髌骨关节软骨面破坏严重，予行假体髌骨置换术。假体安装后彻底止血，关节囊及膝关节周围软组织行混合镇痛药注射止痛，放置引流条，屈曲位缝合切口。术中均采用美国精技公司（Exactech）生产的Optetrak-PS后稳定型假体。术后予弹力绷带包扎，冰袋压迫止血，万脉舒抗凝防止深静脉栓塞，使用抗生素1～3d预防感染，术后48h内拔除引流。术后行股四头肌等长收缩锻炼，3d后在助行器下活动锻炼。

1.3 疗效评价 采用膝关节HSS评分及膝关节屈曲活动度评价膝关节置换的疗效。HSS标准评价其满分为100分，其中疼痛30分，功能位22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，关节稳定性10分。优：总分≥85分，良：70～84分，中60～69分，差：＜60分。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均获得随访，随访时间术后1～18个月，分别予术后1周及每3个月摄X片并记录末次HSS评分及末次随访时膝关节最大屈伸活动度。根据末次随访时HSS评分，优28例，良11例，中5例，优良率：88.64%。HSS评分由术前（40.5±6.5）分提高至（88.5±6.0）分，屈伸活动度由术前（48.5±12.5）°提高至（100±15.5）°，差异有统计学意义（P＜0.05）。有2例患者术后出现皮肤红肿，渗液，诊断浅部切口感染，予扩创，换药2周后愈合。末次随访时未出现假体松动、下沉、深部感染等并发症。

3 讨论

固定平台后稳定型假体为双曲率半径设计，符合中国人膝关节的正常解剖，运动表现均衡，关节稳定性好，能有效抗旋转，可以避免旋转平台型假体由于后交叉韧带松弛导致的股骨反常前移现象，术后屈伸功能良好。该型假体术中切除后交叉韧带，通过松解后侧的关节囊纠正屈曲挛缩畸形，能有效改善关节功能，减少股骨髁的截骨量，且固定平台假体对等量截骨的要求及对软组织平衡等方面也较旋转平台假体低。旋转平台假体间的形合度大，匹配性及旋转活动好，不产生低接触应力，可降低聚乙烯的磨损，但低磨损率却易产生更小的具有吞噬能力的磨损颗粒，增加骨溶解率，该型假体一般在年轻、活动多的患者使用可能更好。宋星来等［2］通过140例膝关节置换随访5年发现旋转平台与固定平台在关节功能，中长期假体成活率等方面无明显临床差异。高屈曲度假体通过增加后髁偏距及加深胫骨假体上髌腱凹槽增加膝关节稳定性及屈曲活动度，能较常规假体屈曲功能有所增加，但术后在改善疼痛，恢复行走功能，术后HSS评分，手术并发症等方面并未显示更好的优势［3］，且受术前活动度，手术技术，术后康复等多种因素的影响。

膝关节骨性关节炎患者大多合并膝内翻畸形，周殿阁等［4］通过对膝内翻患者测量统计认为约53.2%的内翻角度为软组织失衡所致，因胫骨结构性内翻仅占22.8%，因此大多内翻畸形通过术中软组织的松解即可纠正。术中首先切除股骨髁及胫骨平台内侧增生的骨赘，骨膜下剥离前内侧关节囊及膝内侧付韧带胫骨侧深部，形成袖套样软组织予以松解。根据内翻畸形程度，必要时可松解至膝后内侧，半膜肌腱，内侧付韧带及鹅足。屈曲间隙紧张时松解膝关节内前方，伸直间隙紧张时松解膝关节内后方，松解时可采用pie-crusting松解术，即在关节线水平处用粗针头多点穿刺，依此来延长软组织长度，改善软组织平衡，该松解术可使软组织呈多梯度张力下降，安全性高。如内侧结构仍紧张，可使胫骨平台假体适当外移，切除少量的内侧平台，也可在内侧关节囊和骨膜上作Z型延长以获得更大的松解。术中对软组织平衡时需遵循关节屈伸位对称的原则，通过软组织平衡后，膝关节在达到应力后内翻或外翻应＜5°∠。

胫骨与股骨间的旋转对线关系是影响膝关节置换术后疗效的重要因素之一，旋转对位不良会导致膝前痛，关节间不稳定，髌骨运动轨迹失衡，衬垫磨损，假体松动，步态异常等一系列术后问题的出现，因此术中应选择准确的定位解剖标志，进行精确合理的截骨，避免假体旋转不良。（1）股骨内外上髁线为内外侧韧带起点的连线，是膝关节的屈伸轴线，作者行股骨截骨时将此线作为假体旋转的参考线，发现参照此线行股骨远端的旋转截骨较为可靠，术后均能获得满意的旋转轴线。骨性关节炎患者由于膝关节的长期病变，常合并有股骨后髁的磨损，且后髁存在较大个体差异，随着年龄的增大，髁转角会有所增大，如仅以股骨后髁为轴定位旋转3°∠截骨，可能会造成股骨假体旋转不良［5］。亦有术者在术中采用间隙平衡技术，即在膝关节内外侧平衡获得矩形间隙后再进行股骨远端前后髁及斜面截骨，该截骨技术对股骨旋转假体更个体化也更精确，可重复性好，且对改善髌骨轨迹，获得关节稳定性及防止旋转不良等方面亦有优点，但与测量截骨技术比较，术后中期随访发现疗效方面并无差异［6］。（2）对于胫骨旋转定位目前尚无共识，Nicoll［7］通过740例人工膝关节置换术后研究发现膝关节置换术后假体的内旋，特别是胫骨假体的内旋失衡多见，是股骨侧的＞2倍，且这也是导致膝关节术后疼痛的主要原因。目前大多以Insall推荐的胫骨结节内侧1/3安装假体，但该点并非可靠，有可能导致胫骨相对股骨过度外旋。自然伸屈ROM法是在膝关节行最大伸屈活动后予伸直位自然功能位下定位胫骨假体旋转，但该法准确性及稳定性差，易致胫骨假体过度内旋。各种定位均有优缺点，作者术中综合考虑胫骨的最大覆盖率及与胫骨后髁线垂直作为胫骨旋转的定位方法，术后X线摄片旋转对位均满意。

总之，对于后稳定型膝关节假体置换术治疗膝关节骨性关节炎，术中予精确的截骨技术及软组织平衡，术后予积极的康复功能锻炼，多能获得良好的早期疗效。

［1］ Menehgini RM,Daluga AT ,Sturgis LA,et al .Is the pie-crusting technique safe for MCL release in varus deformity correction in total knee arthroplasty? J Arthoplasty,2013,28(8):1306-1309.

［2］ 宋星来,任姜栋,吾胡孜.吾拉木,等.旋转平台与固定平台在全膝关节置换术中的随机临床试验:五年内无临床检测差异.骨科,2016,7(5):317-321.

［3］ 王瀚仪,孙立,田晓滨,等.高屈曲假体与普通假体治疗膝关节骨关节炎中短期临床疗效比较.中国老年学杂志,2016,36(20):5102-5104.

［4］ 周殿阁,吕厚三.膝内翻全膝关节置换术软组织平衡方法探讨.中国修复与重建外科杂志,2006,20(6):602-606.

［5］ 张胤,程涛,张先龙.全膝关节置换术中股骨假体旋转力线参考轴及放置位置研究进展. 国际骨科学杂志,2014,35(6):382-384.

［6］ 洪伟祥,冯建民,王毅,等.测量截骨与间隙平衡技术在全膝关节置换术中应用的中期随访比较.国际骨科学杂志,2016,37(4):255-259.

［7］ Nicoll D, Rowley DI. Internal rotational error of the tibial component is a major cause of pain ater total knee replacement J Bone Joint Surg Br,2010,92(9):1238-1244.