赵颖斐 邱刚 沈明 张林祥

清洁手术是指手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，通常不需要预防用药，仅在有特定指征时使用的手术，清洁手术的切口为清洁切口（I类切口）。骨科手术如：关节置换成形术、截骨术、骨折切开复位内固定术、腔隙植骨术、脊柱手术（应用或不用植入物、内固定物）等无开放性伤口时均属于Ⅰ类切口，原则上不需预防用药［1］。但由于骨科手术存在内固定植入物，感染风险大，或涉及关节置换，一旦感染后果严重等特殊原因，临床实践中外科医师多为降低感染风险而预防用药，其用药的必要性及合理性值得进一步探讨。本文回顾性分析骨科清洁手术患者围手术期预防性使用抗菌药物情况，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1 至12 月本院住院进行清洁手术患者的病历资料，包括纸质资料和电子资料等。该时间段所有住院实施清洁手术病例共3092 例，其中骨科手术1223例，其中男646例，女577例；年龄4～92岁，平均年龄（53.66±14.93）岁。术后2例患者出现切口感染。

1.2 方法 采用住院病例回顾性分析方法，统计患者年龄、性别、诊断、有无糖尿病、手术名称、手术时间、使用抗菌药物种类、用法用量、用药时机、是否联合用药、术后用药时间、术后有无感染等，并根据2015 年版《抗菌药物临床应用指导原则》和《2012 年全国（省）抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等相关管理规定，对清洁切口手术预防应用抗菌药物进行统计分析与评价。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0软件。计数资料以n（%）表示，用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体预防用药情况 本院外科清洁手术患者3092例，其中有654 例患者接受预防使用抗菌药物，使用率21.15%。其中骨科清洁手术1223例，围手术期预防使用抗菌药物564例，使用率46.12%，骨科预防用药占全院86.24%，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 骨科清洁切口手术围术期预防用药分布情况 见表1。

2.3 抗菌药物品种分布 骨科清洁手术患者围手术期预防性使用的抗菌药物均为单一用药，头孢呋辛537例（95.21）、头孢曲松 9 例（1.60）、克林霉素 9 例（1.60）、头孢唑林4例（0.71）、头孢替安1例（0.18）、左氧氟沙星2例（0.35）、万古霉素2例（0.35）。

2.4 用药时间分布 预防性使用抗菌药物的清洁手术病例中，麻醉开始及术前0.5～1h给药399例，占70.74%。用药疗程方面，仅术前单次用药15例，占2.66%，术后24h内停药198例，占35.11%，52.30%在术后48h内停止用药，而术后用药时间＞72h占6.03%，最长预防使用持续时间为术后6d。而对全年每个月清洁切口24h停药率进行分析发现，随着时间推移，24h停药率逐渐提高。

3 讨论

清洁手术围手术期预防使用抗菌药物的目的是预防手术部位感染，仅在手术涉及重要脏器或有植入物手术、高龄或免疫缺陷者使用［2］，若患者无明显感染高危因素，如简单内固定物取出术、孤立性浅部简单包块等，原则上不使用抗菌药物［3］。根据2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动的要求，Ⅰ类清洁切口手术预防应用抗菌药物比例不得＞30%［4］，本资料抗菌药物使用率为21.15%，在合理范围。但骨科清洁手术由于合并高危因素多，同时骨折切开复位内固定术，关节置换术占比高，故骨科清洁手术预防使用率达到46.12%，远超出全院总体水平，需在进一步综合降低感染风险的前提下降低抗菌药物使用率，而内固定拆除术，肿物切除术等抗菌药物使用率为0，值得肯定。

本资料骨科围手术期预防性应用抗菌药物以头孢为主，选药总体合理。但头孢呋辛应用率较高，有造成耐药风险，故可考虑部分病例选用头孢唑啉，以减少头孢呋辛的耐药性。2例选用左氧氟沙星的患者均行骨折内固定术，有内植入物、高龄、皮肤基础情况不佳、同时伴有肾脏疾病，考虑到一、二代头孢的肾毒性，故选择肾毒性较小的喹诺酮类左氧氟沙星预防感染，用药较为合理。万古霉素作为围手术期预防用药的要求是MRSA高发医疗机构的高危患者，本次调查中的2例患者住院病历，仅从患者高龄，有糖尿病、压疮等方面考虑，用药合理性有待商榷。最后值得注意的是2015版《抗菌药物临床应用指导原则》不再推荐头孢曲松作为Ⅰ类切口预防感染的推荐用药。针对以上问题，各临床医师要提高抗菌药物合理使用意识，更新知识；同时医院相关部分应及时做好最新指南要求的学习指导工作，共同提高临床合理用药水平。

术前给药时机合理率偏低，按照2015版《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，应在术前0.5～1h内，或麻醉开始时首次给药，手术时间＞3h或失血量＞1500 ml 者可在术中给予第二剂药，此间给药能保证手术时间段内，体内抗菌药物浓度保持在有效浓度以上，达到预防切口感染的最佳效果，而美国ASHP，IDSA，SIS，SHEA等协会均推荐术前1h给药［5］，而取消麻醉诱导时给药的表述，但对于术前1h给药却是一致的。

按规定清洁手术的预防用药时间不＞24h，心脏手术可视情况延长至48h。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间＞48h，耐药菌感染机会增加［1］。本资料术后24h内停药病例仅占35.11%，52.30%在术后24h至48h内停止用药，主要原因为术后患者出现切口疼痛、肿胀、创伤应激性发热、血象及CRP偏高、引流物为淡血性液体等，仅因为怀疑感染可能而延长抗菌药物使用时间，针对上述现象，建议骨科严格把握切口感染风险指征，清洁切口术后预防用药24h后，综合考虑是否有必要继续使用抗菌药物，对于应激性发热、无明显感染征象的病历，可逐步控制在24h内。但进一步分析发现，随着时间推移，24h内停药率有明显改善，提示其能及时根据新指南要求合理用药。

综上所述，该院骨科清洁切口预防使用抗菌药物情况总体良好，基本合理，存在的主要问题是，术前用药时机掌握不尽合理，预防性用药指征稍宽，预防性使用抗菌药物种类较单一，手术后用药时间偏长等，但改善趋势明显，值得肯定。相关报道显示，外科手术部位感染是否发生，与患者的身体状况、术前住院时间、手术技术、术前皮肤准备、手术后伤口处理、手术室的无菌条件及无菌技术等也密切相关，预防切口感染不仅是预防性使用抗菌药物［2］。骨科应与麻醉科、药剂科和医院感染科等科室共同努力，进一步促进抗菌药物的合理、规范使用。

［1］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用指导原则.北京:人民卫生出版社,2015:3-5,13-16.

［2］ 陈炜,葛孟华,屠传建等.清洁切口手术围术期抗菌药物应用与分析.中华医院感染学杂志,2012,22(15):3329.

［3］ 陈慧慧,吴健,朱捷,等.骨科围术期抗菌药物使用参考意见.颈腰痛杂志.2014,35(3):199.

［4］ 李清波,韩铭,姚铭.2014年一汽总医院Ⅰ类切口手术围手术期预防性抗菌药物的使用情况分析.现代药物与临床,2015,30(6):716.

［5］ Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surgical Infections, 2013, 14(1):73-156.