周中成 费发明 王兢 陈徐艰 陈静 沈亦钰⋆

原发性大网膜扭转为外科急腹症［1］，发病率低，临床表现无特异性，术前诊断率较低，常需手术探查明确诊断。常规剖腹对患者创伤较大，随着腹腔镜技术的不断发展，其在急腹症诊断与治疗中的应用越来越广泛，被认为是明确急症诊断的金标准［2］。2010年6月至2016年10月作者应用腹腔镜诊断和治疗原发性大网膜扭转患者10例，均治愈，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组原发性大网膜扭转患者10例，男7例，女3例；年龄8～46岁，平均年龄25.4岁。无腹部手术及外伤史；临床症状表现右上腹部疼痛1例、中上腹偏右侧疼痛1例、右下腹部持续疼痛8例，伴有恶心呕吐9例。入院测体温36.5～38.6℃，平均37.25℃，1例触及腹部包块，其余均未触及包块；腹部均有与腹痛部位一致的压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查：白细胞7.5～13.6×109/L；10例患者均行腹部CT检查，仅1例腹部CT提示右上腹结肠肝曲外下侧脂肪（大网膜可能）密度欠均匀，炎症性病变考虑（阑尾待排），其余均未明确。7例误诊急性阑尾炎、1例胆囊炎、1例腹部包块、1例疑诊大网膜扭转可能。

1.2 手术方法 患者均采用气管内插管全身麻醉。于脐上1cm建立气腹，因术前均未明确诊断，故先置入30°腹腔镜进行探查，顺序为右膈下、右半肝、胆囊、胃、结肠、左膈下、脾脏，最后观察大网膜与小肠，必要时根据需要放置第2个Trocar协助探查。术中见部分大网膜不同程度顺时针扭转，呈紫黑色，表面凹凸不平，基底部与正常大网膜分界较清。遂距扭转部位上方2～3cm正常组织处使用4号线结扎，因结扎组织较多，为防残端出血，远端超声刀离断切除坏死的大网膜送病检［3］。

2 结果

10例经腹腔镜探查均证实为原发性大网膜扭转，并在腹腔镜下完成手术切除。术后恢复佳，术后8h后开始进食，4d治愈出院无相关并发症发生。所有病例术后门诊或电话随访6个月，无腹痛腹泻，大小便正常。

3 讨论

大网膜扭转原因分为原发性及继发性。继发性大网膜扭转常见腹膜炎或手术后形成条索性粘连，在运动时造成扭转；腹股沟疝内容物为大网膜，其与疝囊粘连时在疝自行回纳过程中形成扭转；大网膜上的囊肿或肿瘤，使网膜的游离缘不对称，易发生扭转等。原发性网膜扭转是指大网膜本身无任何疾患存在所发生的扭转，原因尚不明确，可能与大网膜解剖异常有关，剧烈活动、突然改变体位、暴食后引起的胃肠蠕动、腹内压改变等也是引起扭转的诱因。有报道以继发性大网膜扭转多见，本组10例均无外伤、无腹腔手术史、无疝病史、无网膜肿瘤及囊肿，属原发性大网膜扭转。大网膜扭转大多发生右侧，可能与右侧网膜体积和活动度比左侧大有关，本组病例均位于右侧。＞90%为顺时针方向旋转，旋转周数不等。扭转后远端大网膜因血运障碍而充血、水肿，血栓形成，甚至坏死，形成紫红色包块、质稍硬。腹腔内多有血性渗出液。坏死大网膜产生的毒性物质可引起全身毒血症，若合并感染，细菌可沿大网膜静脉回流引起门静脉炎。

大网膜扭转发病率低，较多医师对此缺乏认识，因此术前确诊困难，极易误诊。本组10例有9例误诊，另1例也仅诊断大网膜扭转可能。文献［4］报道大网膜扭转的术前诊断率仅10%。大网膜具有一定的活动性，按其下缘所在的部位分为上腹型、中腹型及下腹型3种［5］。下腹型下缘部较长，活动度大，易发生扭转。本组有8例属下腹型扭转，但有2例上腹型，因此表现上腹部临床症状及体征时亦应考虑大网膜扭转可能。原发性大网膜扭转临床症状以大范围腹痛为主，较多时表现为转移性右下腹痛，可能与发病早期大网膜根部受牵拉，血管绞窄，植物神经受到刺激，表现为脐周或剑突下不定性疼痛，后期由于扭转远端大网膜瘀血坏死，刺激大网膜所在局部腹壁引起局部疼痛，形成典型的转移性右下腹痛，且可出现恶心、呕吐等消化道症状，因此本组有7例误诊为急性阑尾炎［6］。本组仅1例消瘦者腹部可触及包块。有文献报道腹部CT及MR对确诊大网膜扭转有一定帮助［7］。腹部CT可见沿同心圆排列的脂肪纹理，还可见扭转部位由内向外延伸的血管蒂，沿前腹壁走行至胃体下缘，垂直横结肠处，分散为较多小血管影表现；本组10例均行CT检查，仅1例考虑大网膜病变，其余均未获得CT诊断，因此作者认为放射科及临床医师均应提高对大网膜扭转诊断的警惕性和读片水平。MR表现为大块的脂肪结构围绕着一种类似静脉的低密度管状卷曲结构的中心。Ceuterick等［8］1987年报道1例术前CT检查做出诊断的病例。

大网膜扭转一经诊断或高度怀疑，原则上应行手术治疗。腹腔镜探查可直视扭转大网膜的初始位置，易于明确诊断和处理［9］。因扭转可造成大网膜动、静脉血栓，故手术切除范围应较实际坏死范围大，作者在扭转部位以上2～3 cm正常组织处切除。若将坏死的大网膜复位，大量毒素可经大网膜静脉回流入血，加重术后高热等中毒症状，因此切除前不宜将坏死的大网膜复位。腹腔镜下切除扭转坏死的大网膜，采用超声刀或电凝、电钩分离加丝线结扎的方法，以防结扎组织太多或结扎不够紧密并发残端术后出血，腹腔镜手术虽需要一定的手术技巧，但与传统开腹手术比较，创伤小、恢复快，本组中患者均术后4d出院，随访半年无不适反应。

［1］ Efthimiou M, Kouritas VK, Fafoulakis F, et al. Primary omental torsion :report of two cases. Surg Tody,2009,39(1):64-67.

［2］ 郑树森.腹腔镜外科学.北京人民卫生出版社,2007:401- 404.

［3］ 周中成,高志刚,钭金发,等.腹腔镜诊断及治疗小儿原发性大网膜扭转一例. 中华小儿外科杂志,2015.36(9):31-32.

［4］ Hirono S, Sakaguchi S, Iwakura S, et al. Omental torsion secondary to right inguinal hernia: case report and cumulative review of the English literature. Int Surg,2007,92(4):187-191.

［5］ 张小文,王炳煌.大网膜扭转.中国医师进修杂志,2008,31(5):8-9.［6］ 夏岚,姚中华,李峰,等.大网膜扭转误诊为急性阑尾炎一例.中华普通外科杂志,2007,22(5):193.

［7］ Abdennasset EK,Driss B,Abdellatif D,et al.Omental torsion and infaction: CT appearance .Intern Med,2008,(1):73-74.

［8］ Ceuterick L, Baert AL, Marchal G, et al. CT diagnosis of primary torsion of greater omentum. Comput Assist Tomogr, 1987, 11(3):1083-1084.

［9］ Sanchez J, Rosado R, Ramirez D, et al. Torsion of the greater omentum: treatment by laparoscopy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2002,12(6):443-445.