付莲花，周 洵

（1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第二附属医院神经内科，贵州 贵阳 550001）

中医认为咳嗽[1]是肺系疾病的主要症状，又是具有独立性的一种疾患，是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咯吐痰液的一种肺系病症。寒咳是以咳嗽为主要临床症状。但是在当代的中医内科学教材中并没有对寒咳进行明确的描述，导致较长时间内寒咳病症没有得到足够的认识和重视，常常存于其他证型中。周洵主任医师通过不断观察和总结，结合20余年的诊治经验，认为前人提到的寒咳确有独特内容，应当挖掘。贵阳处于高原地区，阴雨连绵，天气潮湿，加之肺为娇脏，喜温恶寒，每到冬春季节，患风寒咳嗽者甚多，周洵主任医师多以寒咳辨治，以杏苏散为基础随证加减，形成了自己独特的理论体系，疗效显然。

1 寒咳简介

对寒咳有具体描述的中医典籍可见于隋朝《诸病源候论咳嗽病诸侯》[2]：“咳嗽者，肺感于寒，微者则成咳嗽也”、“又有十种咳，一曰风咳……二曰寒咳，饮冷食，寒入注胃，从肺脉上气，内外咳，因之而咳是也”。唐朝《备急千金要方卷十八大肠腑咳嗽第五》[3]记载：“问曰：咳病有十，何谓也？师曰：有风咳，有寒咳……问曰：十咳之证以何为异？师曰：欲语因咳言不得竟，谓之风咳。饮冷食寒因之而咳，谓之寒咳”。

2 病因病机

外感和内伤皆可导致咳嗽。外感咳嗽包括风热，风寒，风燥咳嗽，很少将寒咳单独立论。《黄帝内经素问·至真要大论》[4]曰：“太阳司天，客胜则胸中不利，出清涕，感寒则咳”。《景岳全书·咳嗽》[5]篇指出：“盖外感之嗽必因偶受风寒"，“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。现代医家石海燕[6]认为：“寒咳属于外感咳嗽的范畴。”蒋志孝[7]认为在冬春季节气候较冷时咳嗽易发作。魏建中[8]、尹新中[9]二者认为寒咳的病因是感受寒邪所致。综上所述，各代医家对寒咳病因的认识都离不开寒邪外袭。其病机多数医家认为与“肺合皮毛，寒邪侵袭肌表皮毛，伤及于肺，致肺失宣降，肺气上逆”有关。周洵主任医师认为寒咳病因主要有两点：（1）平素体虚，复感寒邪侵袭；（2）滥用抗生素及苦寒药物。其病机主要是内外合邪，伤及肺脏，肺失宣发肃降，肺气上逆所致。至于其病位，虽然《内经》[10]提及“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，但其主要病位在肺。寒为阴邪，主收引，日久可伤及气道，使气道痉挛，故其病位还可累及气道。

3 临床表现

沈金鳖在《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》[11]中写到：“咳嗽之因，共十有六：一曰风咳……二曰寒咳……大概寒伤肺而咳者，其脉紧，必兼鼻塞声重，憎寒发热，无汗，烦躁，不渴胸紧，甚至音哑”。现代医家认为寒咳的主要特点是：干咳，或有少量白色泡沫痰，晨起或受寒时咳嗽加剧频作，可伴鼻塞声重，流清涕.恶寒发热，不口渴，脉紧，日久仅有咳嗽、咽痒症状。周洵主任医师认为寒咳主要表现为：咳嗽加寒性的一系列症状、体征，其特点为刺激性干咳，晨起或受寒时咳嗽加剧频作，咽痒，或有少量清稀痰，伴鼻塞，流清涕，恶寒无汗，舌质淡红，舌苔薄白，脉浮紧。

4 治疗方法

沈金鳖在《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》中所写到：“大概寒伤肺而咳者……宜二陈汤加麻黄、杏仁、桔梗。”明李梴在《医学入门杂病外感咳嗽》[12]中提到：“寒乘肺，咳……二陈汤加麻黄、杏仁，或苏沉九宝丸，华盖散”。张景岳在《景岳全书》中介绍了冬天多为风寒之气，治疗宜兼散，加入防风、桂枝、紫苏、麻黄等。近代医家全权、魏成功[13]认为寒咳临床治疗，以麻杏石甘汤为基础方加减。雍履平[14]认为怀六安煎加生姜为最妙，药用陈皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁和白芥子。魏建中治疗寒咳初则祛除寒邪，止咳化痰为主……药物主要包括:半夏、陈皮、茯苓、甘草、杏仁、前胡等。石海燕认为治疗寒咳应当选用止嗽散加减。周洵主任医师治疗以宣肺散寒，理气止咳，主要采用杏苏散加减。

5 病案举例

患者，樊某，女，25岁，2018年03月06日初诊。患者咳嗽1月就诊，1月前患者受凉后出现阵发性咳嗽，咯痰，痰色白质清稀，晨起和遇冷时尤甚，伴咽痒，鼻塞，流清涕，怕冷，无汗。就诊于外院诊断为“急性支气管炎”，予口服“阿莫西林胶囊、强烈枇杷露”等治疗，咯痰症状好转，但咳嗽症状仍然持续存在，故今就诊于我院门诊，患者平素体虚，二便调，精神、饮食、睡眠欠佳，舌质淡红，舌苔白，脉浮紧。体查：咽部充血，余未见异常。辅助检查：血常规、胸部正侧位片未见明显异常。周洵主任医师询问该患者病史后，分析如下：该患者平素体虚；发病时间为春季；诱因是受凉后；以咳嗽为主要症状，辨属于祖国医学“咳嗽病”范畴，证属于“寒咳”。患者平素体虚，邪气易侵入人体发病。寒属于阴邪，主收引，经鼻腔进入气管、支气管，最后到达肺部，引起气管、支气管、肺部毛细血管痉挛收缩，故患者出现阵发性咳嗽、咽痒，晨起和遇冷时尤甚。寒邪侵袭肌表皮毛，皮毛受阻，卫阳被遏，故见无汗，怕冷；舌质淡红，舌苔薄白，脉浮紧均为寒邪侵袭肌表的表现。治以宣肺散寒，理气止咳。予杏苏散加减，拟方如下：杏仁12 g，桔梗，法半夏，茯苓15 g，陈皮10 g，前胡12 g，紫苏叶15 g，麻黄10 g，荆芥12 g，防风12 g，枇杷叶15 g，矮地茶20 g，浙贝15 g，甘草6 g，苏子12 g，蝉蜕12 g，地龙12 g，黄芩10 g，共6付，日一付，分3次温服。1周后复诊，患者自觉咳嗽，咽痒症状明显缓解，继服4付，症状全愈。

按语：杏苏散是出自于吴鞠通所著的《温病条辨》，在《方剂学》[15]中属于治疗凉燥的代表方剂，也是治疗风寒咳嗽的基础方。本方大多药物性温，温能散寒。方中苏叶、桔梗宣发肺气；杏仁、前胡、苏子降气化痰。一降一升，有助于恢复肺主宣发肃降功能，现代药理研究表明：杏仁可以适度抑制呼吸中枢，具有止咳功效[16]。法半夏、茯苓、陈皮三药合用理气化痰。麻黄、荆芥、防风、紫苏叶疏散表寒，去除寒咳致病因素；枇杷叶、矮地茶、浙贝增强止咳之功；患者咽痒，故加蝉蜕、地龙利咽。黄芩临床适用范围广泛，方中加黄芩，取其具有抗微生物作用。有实验研究表明：黄芩苷能抑制大鼠离体气道平滑肌的收缩。诸药合用，共同发挥宣肺散寒，止咳化痰的作用。

寒咳相当于西医学的气管炎、支气管炎，治疗往往以镇咳、祛痰为主，但疗效往往不明显。周洵主任医师结合自己20多年的临床经验，在治疗寒咳上有独到的见解，运用此方临证进行加减，疗效显著。