寿张飞

亲属供肾受者是直接移植还是先透析

寿张飞

肾移植 亲属活体供肾 终末期肾病

据权威调查数据，中国的慢性肾脏病的发生率达到10.8%，即使予以各种防治措施，仍然会有一定的比例进入到终末期肾病(ESRD)，俗称尿毒症。针对ESRD，有效的治疗方法就是肾功能替代治疗，分透析和肾移植。由于供体器官的严重短缺，目前全世界的形势都类似，绝大多数的ESRD患者，依靠透析维持着生命。

不管是血液透析还是腹膜透析，由于这些技术的本质都是非生理性的，透析治疗会有各种并发症：如透析通路相关的并发症、感染并发症、长期透析不充分导致的各种代谢异常相关的并发症(如继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨与矿物质严重代谢异常、透析相关的淀粉样变等)。

成功的肾移植是一种真正意义上完全的肾功能替代治疗，除预防排斥反应必须要服用免疫抑制剂外，肾移植受者就是一个“健康人”。可见，肾移植的优势大大超越透析。

如果有亲属活体供肾可以选择，一切可以按家庭商讨的计划进行，那么，一般情况下，不经过透析，直接实施肾移植是完全可行的。其优势和劣势分列如下。

这样做的优势至少有：(1)肾移植成功，直接享受脏器功能完全替代后的“重生”，无论是生理状况还是精神心理，都是一种无与伦比的体验。(2)减少了透析所要承受的各种痛苦折磨和所产生的费用。

这样做的劣势可能有：(1) ESRD阶段存在各种异常，这些异常升高的尿毒症毒素等对手术的耐受性可能有影响，对移植肾功能的恢复可能产生一定的不利影响。(2)因没有透析带来的诸多“痛苦”体验，直接进入肾移植者移植后“重生”的幸福感强烈度没有那些经过透析再移植的受者体验强烈。

在中国，特别是广大的农村人群中，有对慢性肾炎的长期治疗偏好：长年低蛋白饮食。在这样的背景下，尽管血清肌酐未必过高，但患者的整体营养状况差，出现多脏器功能受损的可能性大。这样的状况直接实施肾移植，不但手术及麻醉风险高，且术后尿毒症毒素本身及其他脏器功能不全均可能直接影响移植肾功能的恢复，特别是一旦存在供肾血管条件较差、热缺血时间偏长等因素而出现移植肾延迟复功(DGF)等可能性时，病情就会变得很复杂，有时导致的可能就是生命危险。

综合上述因素，我们的意见比较明确，有亲属活体供肾时，对少数确实尿毒症毒素指标不是很高、全身一般状况都基本不错的患者可以直接实施肾移植；而对于大多的尿毒症患者，较为稳妥的方案是，经过短时段的透析(如4～6周)，使得尿毒症毒素清除较为充分、全身营养状况等较为明显改善后再实施肾移植。

最后必须强调的是：上述建议仅仅是意见，是个人观点。查阅文献，有关这个主题，到底是直接肾移植还是先透析后肾移植，目前缺乏较为大样本、严格对照下的具有循证医学依据的临床研究结论。中国移植界在努力探索中，并期待着国际同道的经验分享和科学互动。

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.06.008

浙江大学国际医院肾脏病科(树兰，310022)

(寿张飞：主任医师、医学博士、博士生导师，现任浙江大学国际医院副院长，中国医师协会器官移植分会常委、中国医师协会器官移植分会活体器官移植专业委员会副主任委员，浙江省透析移植学会副会长)

2017-05-22

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