刘 健

·临床名家谈·

终末期肾病患者可不经透析直接行肾移植

刘 健

肾移植 终末期肾病

多数终末期肾病(ESRD)患者因缺乏匹配的供肾，在残肾功能不足以维持生存时必须接受透析治疗来等待肾移植。自上世纪七十年代国外对有匹配供肾的患者，在其残功能尚可维持生存时直接进行肾移植。这种不经过透析直接进入肾移植的模式称之为优先肾移植(PKT)。目前欧美活体肾移植患者中27%是PKT，儿童活体肾移植患者PKT比例达40%，接受尸体供肾的患者有15%为PKT。由于PKT避免了透析所带来的风险和不便，节省医疗费用，加之供体分配系统的不断完善，PKT在国外的临床移植中已呈现递增的趋势。

PKT的益处

PKT临床益处是在确保移植疗效的前提，避免了透析的风险和并发症，提高了患者生活质量和社会归属感，降低了整体的医疗费用。衡量肾移植预后的主要临床指标是：肾功能延迟恢复(DGF)、移植肾失功、受者存活时间或死亡、急性排斥反应和重症感染。近三十年来自美国(UNOS和USRDS 1990-2012)、欧洲(EDTA-ERA 1990-2000)、澳大利亚与新西兰(OEDTR 1990-2013 ANZDATA 1993-2012)透析移植登记系统的数据和巴西(2000-2010)、日本(2000-2011)，土耳其(2008-2011)单中心的资料均显示，与术前接受透析患者相比，PKT明显降低术后DGF的发生率和移植肾失功的风险，提高了患者1、3、5、10年的存活率，急性排斥反应和重症感染的发生率移植前接受透析的患者无差异，血管排斥反应明显低于后者。多数研究均表明透析时间超过6个月时，移植肾失功和患者死亡的风险比PKT增加60%。虽然在上述观察性研究中存在一些偏移(如PKE患者健康状况、残肾功能、经济及文化程度、活体供肾多、医患沟通均优于透析患者)，欧洲透析及移植协会(EDTA)依然依据这些研究在最新的欧洲肾脏最佳实践指南(ERBP 2016年)中推荐：活体肾移植患者提倡PKT(1D级证据)，对于按指南即将接受透析的患者可以安排PKT以避免透析(1A证据)。笔者有限经验也表明PKT术前准备简单，患者容量负荷轻，整体健康条件优于透析患者，有匹配的供肾患者就可及时进行肾移植。这在活体供肾和心脏死亡供肾逐渐增多的状况下，提倡PKT有助于患者获得更多的机会接受肾移植。

PKT的时机

由于PKT患者在移植前自身残肾功能尚可维持患者的生存，最大限度发挥残肾功能避免患者过早暴露于移植手术和免疫药物的风险是临床伦理关注的问题。PKT理想的时间窗是在接受透析前的数周或数月内进行PKT，在临床上由于个体差异，理想的时间窗缺乏理想的临床判定模式。现有循证不支持有残肾功能的患者过早进行PKT,观察性研究表明肾小球滤过率(GFR)在10～20 ml/(min·1.73m2)进行PKT没有给患者带来额外好处。建议GFR在7～10 ml/(min·1.73m2)，伴有尿毒症临床表现和相应生化指标异常(钙、磷、白蛋白)是PKT合适的时间窗。在这此阶段残肾功能不足以维持患者生的质量，避免过早PKT带来的伦理质疑。为帮助临床判断患者临近透析点，美国慢性肾脏病预后联盟(CKD Prognosis Consortium)依据临床多个变量建立了一个预测CKD进展的模式，登录这个网站：http://www.qxmd.com/Kidney-Failure-Risk-Equation，输入相关临床指标，会得到患者进入ESRD的时间点。尽管如此，判定患者接受PKT的时间点除依据GFR水平、临床表现和生化指标及预测模型外，医师的临床综合分析和判断是PKT重要的决定因素。

在ESRD患者中，儿童患者是PKT首选的对象，特别是活体肾移植。儿童是机体生长和发育最旺盛的年代，尿毒症可以明显的抑制儿童的生长及发育，其认知能力和社会交往的能力会因透析明显下降，PKT可以避免透析及尿毒症带来的上述不利影响。儿童患者较成人有更多活体供肾的机会(移植分配系统儿童优先原则和来自亲属的供肾)，为PKT提供了可选择的时机。因此对于CKD 5期的儿童患者，应在残肾功能尚能维持机体生存的时期，就开展PKT的患教工作，做好移植登记和配型以及相关的准备工作，一旦获得合适的肾源就可进行PKT。是否把GFR 10～20 ml/(min·1.73m2)的CKD患者作为等待移植的群体进入登记系统，以便当其残肾功能临近透析点时进行PKT是国内临床需要探讨和研究问题。

小结：PKT为部分ESRD患者提供了一种更为积极的选择，特别对儿童活体肾移植有着更多的临床益处。在临床上如何把控PKT的时间点，尚无认可的模式。需要临床医师综合多种因素，选择在患者临近透析点时进行PKT，以免过早PKT带来临床伦理的质疑。

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.06.007

新疆医科大学第一附属医院肾病科 (乌鲁木齐,830054)

(刘 健： 主任医师、教授、博士生导师,现任新疆肾脏病研究所所长，中华医学会肾脏病分会委员，中国医师协会肾脏病医师分会常委，中华医学会医学伦理学会常委)

2016-12-26

(本文编辑 溢 行)