马健利，刘玉强，张敏，黄旭东

(潍坊眼科医院，山东潍坊261000)

25G玻璃体切割手术联合超声乳化治疗伴浅前房的白内障疗效观察

马健利，刘玉强，张敏，黄旭东

(潍坊眼科医院，山东潍坊261000)

目的探讨25G玻璃体切割联合白内障超声乳化手术治疗白内障伴有浅前房患者的疗效。方法选取行白内障手术的伴有浅前房的白内障患者86例100眼，随机分为联合手术组42例50眼、超声乳化组44例50眼。联合手术组行25G玻璃体切割联合白内障超声乳化手术；超声乳化组单纯行白内障超声乳化手术，不进行玻璃体切割。术后随访3个月，比较术前及术后l d、l周及3个月时的最佳矫正视力、眼压，中央角膜厚度；比较术前及术后3个月前房深度及角膜内皮细胞丢失率、术中及术后并发症。结果术后1 d及1周时，联合手术组最佳矫正视力均优于超声乳化组，中央角膜厚度变化小于超声乳化组(P均<0.05)。术后3个月时，联合手术组前房深度大于超声乳化组(P<0.05)，角膜内皮细胞丢失率低于超声乳化组(P<0.05)。两组术后均未出现严重并发症。结论25G玻璃体切割联合白内障超声乳化手术治疗伴有浅前房的白内障患者效果较好，可加深前房，降低超声乳化手术难度。

25G玻璃体切割；超声乳化；浅前房；白内障；角膜；内皮细胞

白内障合并浅前房患者往往伴有眼部特殊的解剖学改变，如眼轴短、晶状体膨胀增厚、悬韧带松弛及脆弱易断、晶状体睫状体间隙窄等[1]。常规超声乳化手术过程中，此类患者因前房拥挤、操作空间小，术中易出现高眼压、房水迷流、虹膜脱出、前囊膜撕裂、后囊膜破裂、玻璃体脱出、悬韧带断裂等严重并发症，部分患者因手术中操作空间狭小，可因超声乳化吸除平面靠近角膜内皮、超声乳化时间长等原因导致内皮细胞损伤，而致术后出现角膜内皮细胞功能失代偿。我们推测，切除中轴部玻璃体是否可能降低玻璃体压力，从促使晶体虹膜隔后移，加深前房，增加手术操作的空间。为探讨这一问题，我们对2014年2月～2017年2月就诊的伴有浅前房的白内障患者在进行超声乳化手术前，采用25G玻璃体切割手术切除中轴部玻璃体，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年2月～2017年2月在潍坊眼科医院行白内障手术的伴有浅前房的白内障患者86例100眼，其中男40例(46眼)、女46例(54眼)，66.59±8.29岁(43～83岁)，核硬度分级Ⅲ级核及以下78例、Ⅲ级核以上21例。随机分为联合手术组42例50眼、超声乳化组44例50眼。纳入标准：角膜内皮细胞>1 000个/mm2；根据浅前房判断标准[2]，术前应用Pentacam三维眼前节分析系统检查中央前房深度<2.5 mm；患者及家属知情同意。排除标准：慢性闭角型青光眼急性期及缓解期；术中出现房水迷流，眼压明显增高；既往有眼部手术病史；合并晶状体半脱位、眼底病等眼部疾病、术中根据病情需要改变手术方式。两组年龄、性别、核硬度分级等资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 联合手术组行25G玻璃体切割联合白内障超声乳化手术。盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉联合20 g/L利多卡因球后麻醉，25G玻璃体切割系统专用套管针于9点位角膜缘后4.0 mm穿刺入玻璃体腔，25G玻切头在无灌注条件下切割中轴玻璃体，切速2 500 r/min，负压380 mmHg，边切割边监测眼压，待降至T-1时停止切割，拔出玻璃体切割头并封闭套管。2点钟位做侧切口，前房注入黏弹剂，10点钟位做透明角膜主切口，连续环形撕囊，水分离和水分层，超声乳化吸出晶状体核，I/A注吸皮质，抛光前后囊膜，再次注入黏弹剂，植入人工晶状体，清除黏弹剂，水闭切口，拔出套管，闭合穿刺口。超声乳化组单纯行白内障超声乳化手术，不进行中轴部玻璃体切割，余操作与联合手术组相同。

1.3 观察指标 术后随访3个月，记录术前及术后1 d、1周及3个月时的最佳矫正视力、眼压，采用角膜内皮镜观察角膜内皮细胞计数并记录内皮细胞丢失率，角膜内皮细胞丢失率=[(术前角膜内皮细胞数-术后不同时间点角膜内皮细胞数)/术前角膜内皮细胞数]，PENTACAM三维眼前节分析诊断系统(OCULUS，德国)观察中央角膜厚度变化情况(中央角膜厚度变化值=术后各时间点的角膜厚度-术前中央角膜厚度)、术前及术后3个月中央前房深度。记录术中及术后并发症。

2 结果

2.1 两组手术前后各时间点最佳矫正视力比较 两组术后各时点最佳矫正视力均较术前提高(P均<0.05)。术后1 d及1周时，联合手术组最佳矫正视力均优于超声乳化组(P均<0.05)。见表1。

2.2 两组手术前后各时间点眼压比较 两组术后各时间点眼压均较术前降低(P均<0.05)。两组术后同时点眼压比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组手术前后各时间点最佳矫正视力及眼压比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与超声乳化组同时点比较，﹟P<0.05。

2.3 手术后中央角膜厚度变化比较 术后1 d，联合手术组、超声乳化组中央角膜厚度变化分别为(52.7±11.9)、(83.3±15.7)μm，联合手术组中央角膜厚度变化小于超声乳化组(P<0.05)。

2.4 两组手术前后前房深度比较 术后3个月时，两组前房深度均较术前加深，且联合手术组前房深度大于超声乳化组(P<0.05)。见表2。

2.5 两组术后角膜内皮细胞丢失率比较 术后3个月时，联合手术组角膜内皮细胞丢失率为7.49%±5.05%，超声乳化组丢失率为14.41%±5.47%，联合手术组角膜内皮细胞丢失率低于超声乳化组(P<0.05)。

表2 两组手术前后前房深度比较

注：与超声乳化组比较，*P<0.05；与同组术前比较，﹟P<0.05。

2.6 手术并发症 联合手术组术后第2天出现眼压升高1例、超声乳化组3例，均为一过性眼压升高，通过辅助角膜切口放液及降眼压药物控制。超声乳化组2眼术中出现前囊膜撕裂，其中1眼未累及后囊，不影响人工晶状体植入囊袋内；另1眼后囊膜破裂，予人工晶状体植入睫状沟。所有患眼均未出现大泡性角膜病变、角膜失代偿、爆发性脉络膜出血、前房积血、恶性青光眼、视网膜脱离等严重并发症。

3 讨论

伴有浅前房的白内障手术属于复杂白内障手术，其主要难点在于：①过浅的前房导致周边虹膜与角膜紧贴，不易构造透明角膜切口；同时器械出入和操作可损伤虹膜，使其从角膜切口反复脱出，反过来影响操作，导致恶性循环，术后反应重。②常伴有悬韧带松弛及瞳孔异常等，增加了手术难度[3]。③撕囊过程中，过高的后房压降黏弹剂挤出，前房逐渐变浅，易出现前囊撕裂。④术中前房不稳定，易出现浪涌，造成周围组织损伤。⑤超声乳化头距离角膜内皮和后囊膜较近，易引起角膜内皮和虹膜的机械损伤、热灼伤及后囊破裂。这些均容易加重对角膜内皮细胞的损伤，当患者存在浅前房同时合并角膜内皮细胞数少的情况时，因考虑到术后角膜内皮功能失代偿的可能性，部分医生会将其归为手术禁忌证，使患者失去手术治疗复明的希望。因此，减低手术难度的关键在于加深前房、降低后房压力。

Liu等[4]研究发现，在伴有白内障的难治性青光眼的患者，行前段玻璃体切割联合超声乳化术能有效加深前房、降低眼压，前房深度可加深,眼压降低。赵庆一等[5]研究发现，对合并浅前房的白内障患者行常规超声乳化手术，术后也伴有前房的加深及眼压的下降，前房深度增加，眼压降低。本研究发现，两组术后各时间点平均眼压均较术前降低，考虑原因为术后前房的加深及房角的开放，使房水流出阻力减小，提示在伴有浅前房的白内障患者，术中联合或不联合行25G玻璃体切割手术，术后前房深度均有增加。但我们还发现，联合手术组前房深度增加较常规手术组更明显，考虑与术中对中轴部玻璃体的切割及浅前房患者的悬韧带异常有关，中轴部玻璃体的切割使得后房的压力较正常白内障患者更小，同时由于悬韧带的松弛，没有了玻璃体的支撑，人工晶状体位置后移，导致术后前房深度加深[6]。

近年来，白内障术后角膜厚度的变化受到越来越多学者的重视，逐渐成为衡量角膜损伤严重程度的指标[7]。实际工作中，大部分的角膜水肿仅表现为角膜厚度的增加，而不伴有能被裂隙灯分辨的明显水肿[8]。本研究发现，术后1 d时联合手术组中央角膜厚度变化小于超声乳化组，表明联合手术术中前房的加深，减轻了超声乳化手术中超声能量对角膜内皮细胞的震荡作用，减少了前房浪涌导致的液体对角膜内皮的冲刷作用，减轻了其对内皮细胞的损伤；术后3个月联合手术组角膜内皮细胞丢失率低于超声乳化组，进一步表明了联合手术对内皮细胞的保护作用。

微创25G玻切切速可达5 000 r/min，对于玻璃体的牵引作用小于，手术安全[9～11]，套管直径约为0.5 mm，术后密闭良好，无需缝合，不引起角膜形态的变化，术后恢复快[12,13]。本组采用的25G玻璃体切割手术行中轴部玻璃体切割，其方式为干性切割法[14]，不加入后房灌注，对玻璃体的扰动小，可明显降低脉络膜上腔出血、脉络膜脱离、视网膜裂孔和视网膜脱离等并发症的发生率，进一步降低了玻璃体切割手术对眼部的损伤[15]。本研究发现，联合手术组患者在术后1 d及1周时，最佳矫正视力均优于超声乳化组，表明25G微创玻切切口并没有影响患者术后最佳矫正视力，且随访至术后3个月，无玻切相关并发症的发生。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.46.030

R776.1

B

1002-266X(2017)46-0094-04

黄旭东(E-mail: HXD3333@163.com)

2017-08-09)