董琨，李明达

(天津中医药大学第二附属医院，天津300150)

支架机械取栓治疗急性大脑中动脉栓塞的临床疗效与长期预后观察

董琨，李明达

(天津中医药大学第二附属医院，天津300150)

目的探讨支架机械取栓治疗急性大脑中动脉栓塞的临床疗效。方法116例急性大脑中动脉栓塞患者按照治疗方式分为动脉溶栓组51例和支架取栓组65例。动脉溶栓组给予选择性动脉溶栓治疗，支架取栓组给予Solitaire支架进行机械取栓治疗。手术结束前采用脑梗死溶栓试验(TICI)分级评价血管再通情况，治疗前及治疗后7 d行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分判定临床疗效。术后24 h行颅脑CT检查，并观察皮肤、消化道出血情况，明确是否存在颅内及其他部位出血。术后90、180 d采用改良Rankin量表(mRS)评分评估患者预后。结果支架取栓组、动脉溶栓组血管再通率分别为96.9%(63/65)、76.5%(39/51)，支架取栓组血管再通率高于动脉溶栓组(P<0.05)。支架取栓组总有效率高于动脉溶栓组(P<0.05)。支架取栓组在治疗过程中无不良事件发生，动脉溶栓组出现黑便1例，两组出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)。支架取栓组术后90、180 d时mRS评分均低于动脉溶栓组(P均<0.05)。结论支架机械取栓治疗具有较高的血管再通率，可显著改善急性大脑中动脉栓塞患者的临床疗效和长期预后，且不增加不良反应的发生率。

支架取栓；动脉溶栓；大脑中动脉；栓塞；血管内治疗

对于脑梗死急性期患者通过快速恢复缺血脑组织的血流灌注，可使得处于缺血半暗带、可逆状态的脑细胞得以挽救，从而缩小脑梗死体积，提高临床预后[1,2]。脑梗死急性期恢复血管再通的主要方法有静脉溶栓、动脉溶栓及血管内治疗。相对于动静脉溶栓，血管内治疗的时间窗更长，可以直接作用于病灶部位，更加快速地恢复有效血流，降低并发症，提高临床预后。大脑中动脉是临床上颅内血管急性闭塞最常见的发病部位，目前常用的血管内治疗方式是选择性动脉溶栓治疗和支架机械取栓治疗[3]。但是目前关于选择性动脉溶栓治疗和支架机械取栓治疗大脑中动脉急性栓塞的对比研究较少。本研究分析了采用选择性动脉溶栓治疗与支架机械取栓治疗大脑中动脉急性栓塞患者的效果，探讨支架机械取栓治疗大脑中动脉急性栓塞的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续收集2014年6月～2016年9月在我院接受选择性动脉溶栓和支架机械取栓治疗的急性脑梗死患者116例，临床症状表现为突发晕厥、偏侧肢体活动障碍、口角歪斜及言语不利等典型脑卒中表现。根据治疗方法将患者分为动脉溶栓组和支架取栓组，其中动脉溶栓组51例、支架取栓组65例。动脉溶栓组男31例、女20例，年龄45～72(61.9±12.7)岁；支架取栓组男37例、女28例，年龄44～68(59.6±10.5)岁。纳入标准：年龄40～80岁；首次发病；影像学显示为单纯大脑中动脉M1段和(或)M2段闭塞；发病时间4.5～8 h；NIHSS评分≥6分；血压控制在180/110 mmHg以下；患者及家属知情同意。排除标准：影像学检查显示脑出血或存在颅内出血史；严重的心、肺、肝、肾功能不全的病史；急诊颅脑CT显示大面积低密度病灶形成；意识障碍或生命体征不平稳；患者长期应用抗凝药物，或对造影剂或溶栓药物过敏。两组患者的基线资料及临床表现差异无统计学意义。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者入院后，积极给予对症处理，颅脑CT平扫检查排除脑出血，CTA初步确定大脑中动脉闭塞位置。动脉溶栓组患者接受重组人组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)选择性动脉溶栓治疗，术前静脉应用肝素(50 U/kg)，行全身肝素化。患者平卧位，改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6 F导管鞘，导丝引导下送入6 F Guiding，行全脑血管造影术，确定血管堵塞位置，然后置入3 F微导管，将导管末端尽可能的接近血栓部位，随后间断团注rt-PA溶栓治疗，20～30 mg/次，间隔10 min复查DSA，明确血管是否再通，血管再通后立即停止治疗。若血管未通继续团注rt-PA，应用的最大剂量为90 mg，结束治疗后自然中和肝素。支架取栓组采用支架取栓术。穿刺方法同动脉溶栓组，置入6 F导管鞘，造影发现责任病灶，微导丝引导下将微导管穿过血栓到达闭塞血管的远端，造影明确血栓的长度，然后将Solitaire支架系统通过微导管送入血栓位置，支架系统释放5 min，预计取到血栓后撤出支架并检查血栓，同时造影复查血管是否再通，可重复操作3次，然后撤出导管。两组术后常规服阿司匹林、氯吡格雷等双联抗血小板聚集治疗，并行抗血管痉挛、营养神经、扩容等治疗。

1.3 血管再通评价 支架取栓或动脉溶栓完毕后行全脑血管造影评估血管开放情况，采用脑梗死溶栓试验(TICI)分级评价血管再通情况，0级为完全闭塞，无向前血流；1级为血流只能渗透到远端；2级为血流通过病变的血管段使远端血管床部分显影；3级为快速血流，远端血管床完全显影[4]。规定TICI 0、Ⅰ、Ⅱa级为血管未再通，TICIⅡb～Ⅲ级为血管再通(其中Ⅱb级为部分再通，Ⅲ级为完全再通)，计算血管再通率。

1.4 临床疗效评价 治疗前及治疗后7 d对患者进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，评价治疗前后患者神经功能缺损情况，参照《脑卒中患者临床疗效评定标准》[5]，用于判定临床疗效。基本治愈为NIHSS评分减分率≥91%；显效为NIHSS评分减分率为>45%～90%；有效为NIHSS评分减分率为18%～45%；无效为NIHSS评分减分率<18%；恶化或死亡，NIHSS评分增加或者患者死亡。以基本治愈、显效和有效计算总有效率。

1.5 安全性评价 患者术后24 h行颅脑CT检查，并观察皮肤、消化道出血情况，明确是否存在颅内及其他部位出血。

1.6 预后评价 术后90、180 d时行门诊或电话随访，采用改良Rankin量表(mRS)评分评估患者预后。

2 结果

2.1 两组血管再通情况比较 支架取栓组血管完全再通(TICI Ⅲ级)49例、部分再通(TICI Ⅱb级)14例、未再通2例，血管再通率为96.9%(63/65)；动脉溶栓组TICI Ⅲ级为28例、TICI Ⅱb为11例、未再通12例及76.5%(39/51)。支架取栓组血管再通率高于动脉溶栓组患者(P<0.05)。

2.2 两组临床疗效比较 支架取栓组基本治愈33例、显效24例、有效6例、无效2例、恶化或死亡0例，总有效率96.9%(63/65)，动脉溶栓组分别为14、22、7、8、0例及84.3%(43/51)，支架取栓组总有效率高于动脉溶栓组(P<0.05)。

2.3 安全性评价 支架取栓组在治疗过程中无不良事件发生，动脉溶栓组出现黑便1例，给予对症处理后好转。两组出血不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组预后比较 116例患者全部随访成功。两组术后90、180 d时mRS评分均较治疗前降低(P均<0.05)；支架取栓组术后90、180 d时mRS评分均低于动脉溶栓组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前、术后90 d、术后180 d时mRS评分比较(分

注：与动脉溶栓组同时间比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05。

3 讨论

大脑中动脉栓塞是临床最常见的脑梗死发病原因，其病情进展迅速，发病后60 min内形成梗死核心及缺血半暗带，恢复血流后可改善缺血半暗带的能量供应，减小梗死体积。脑梗死急性期恢复血管再通的主要方法有静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓及支架机械取栓治疗[6,7]。静脉溶栓对治疗时间要求严格(发病时间<4.5 h)，药物治疗剂量相对高，因此全身应用溶栓药物有增加出血的风险[8]。动脉溶栓治疗是将溶栓药物快速高浓度地作用于血栓本身，目的为溶解血栓、恢复血液再灌，进而挽救缺血半暗带[9]。研究显示，缺血半暗带的神经细胞如能在脑缺血6 h内恢复再灌注，可逆转缺血半暗带区受损脑细胞，且越早实现血流再灌，临床预后越好，因此急性大脑中动脉脑梗死发生后应尽早恢复梗死区域的血流[10]。但动脉溶栓有一定局限性，如增加局部颅内出血的风险，另外有些患者的血栓为陈旧性血栓，单纯的溶栓治疗效果不佳，不能短时间内实现血管的再通，耽误病情，影响患者的治疗效果。

近年来，血管内支架机械取栓治疗在颅内大动脉急性栓塞中的应用越来越受到关注，成为治疗脑大动脉闭塞常用的治疗方法之一。支架机械取栓是通过物理治疗的方式，直接将堵塞血管的栓子取出，迅速恢复闭塞血管，实现血流再灌，大大缩短了脑组织的缺血时间，提高了患者的长期预后[11]。目前常用的机械取栓装置有Merci取栓装置、Penumber取栓装置和Solitaire取栓系统等。大量临床研究显示，Solitaire支架取栓系统的血管开通率可以达到90%以上，且治疗时间短，手术并发症低，目前是临床上应用最广泛的机械取栓装置[12,13]。2015年，多项临床研究提示对急性脑梗死患者及时给予支架取栓治疗，可显著改善患者90 d的临床效果，降低患者30 d内的病死率和症状性脑出血的发生率，其治疗效果优于单纯溶栓治疗，并建议介入医生对发病8 h内的前循环动脉急性闭塞性卒中患者积极给予机械取栓治疗[14,15,16]。本研究中，患者的发病时间超过4.5 h，已经失去静脉溶栓治疗的可能性，对此部分患者目前主要采用选择性动脉溶栓和支架取栓治疗。本研究发现，支架取栓组血管再通率高于动脉溶栓组患者，提示接受支架机械取栓治疗的患者的血管再通率较高；支架取栓组总有效率高于动脉溶栓组，提示支架机械取栓治疗可更好地改善患者的临床症状；支架取栓组在治疗过程中无不良事件发生，术后90、180 d时mRS评分均低于动脉溶栓组，提示支架机械取栓治疗对患者的长期预后也有良好的效果，且不增加患者治疗过程中的不良事件发生。因此，支架机械取栓治疗对大脑中动脉急性闭塞是一种安全有效的治疗方式。

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