吕麟亚，张继庞，李 秋，牛 奔，李映良，宋 萍

(重庆医科大学附属儿童医院医务处 400014)

镇静引发患者非预期死亡事件的根本原因分析及系统改进*

吕麟亚，张继庞，李 秋，牛 奔，李映良，宋 萍

(重庆医科大学附属儿童医院医务处 400014)

医疗质量是医院的生命线，是医院医疗技术和管理水平的综合反映，医疗质量管理是医院管理的核心，是医院赖以生存和发展的基础[1-2]。利用根本原因分析(root cause analysis，RCA)工具对不良事件信息进行分析，并进行系统改进，是提高医疗质量，保障医疗安全的重要途径，并且在国内外已经逐渐被医院管理者认同和重视[3-7]。根据世界卫生组织(WHO)资料显示，住院患者医疗不良事件发生率为3.7%～16.6%，其中35%～50%不良事件被认为可以通过系统的改进而避免[8]。因此，本文通过对2015年进行的1例RCA典型案例分析，探讨RCA方法的运用在医疗管理系统问题改进中的意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 3月龄患儿，因“反复咳嗽、青紫3个月”到本院门诊就诊，诊断为：(1)先天性心脏病[房间隔缺损(ASD)、动脉导管未闭(PDA)、完全肺静脉回流异常(TAPVC)]；(2)肺动脉高压(重度)；遂建议患儿行64排CT心脏平扫+增强+三维冠状动脉成像，患儿行CT检查前前往注射室注射镇静药返回放射科待检查。等待过程中，患儿突然出现面色发绀、刺激无反应，立即就地抢救，但心跳停止，自主呼吸消失，经50 min抢救后无效，宣布临床死亡。

1.2方法

1.2.1接收报告及应答 患儿死亡后，放射科当事医生立即通过医院不良事件信息系统上报了本例非预期死亡的不良事件。……