左 中，罗 蓉

(重庆医科大学附属第一医院：1.心血管内科；2.健康体检部 400016)

基于情景模拟的临床讨论会在心内科教学中的应用分析

左 中1，罗 蓉2△

(重庆医科大学附属第一医院：1.心血管内科；2.健康体检部 400016)

现代教育领域中，模拟学习(simulation based learning，SBL)是一种性价比高、易操作且极有发展前景的教育方法，已有大量研究表明模拟教学是一种有效、安全的教育工具，其中包括急诊医学实践、心内科心肺复苏技能教学、高级心脏生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)教学等[1-4]。对医学实践技能而言，SBL法允许学习者反复执行临床任务和流程，随后可对各自的表现和可能存在的问题进行总结，并且无任何伤害性风险亦不会令患者感到不安。大量研究已经证明了SBL法对多种教育目标和学生的综合能力有积极的影响[5-6]。然而很少有人知道SBL法对于教育环境和医学生临床技能改善的潜在影响，出于这种考虑，希腊医学生科学协会首次组织了应用基础临床讨论会教学法，尽管该种教学方法已被高级学术人员所接受，但是相关实践性的研究还相对较少[7]。本研究将基于情景模拟的临床讨论会应用于心内科教学中，评估医学生对于讨论会课程的满意度及他们临床知识的改善情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本医学院126名3年级医学生作为本次研究对象，参与2015年12月8-21日的讨论会。首先通过学校信息公开网公布有关该讨论会的信息，有兴趣的学生可通过投递简历申请参与，随后由本医学院某系教研小组根据医学生简历上的关键信息(年级、成绩、曾参加的课程、自我介绍或者发表过的论文)进行筛选。126名参与者被分成2组：试验组由64名医学生组成，且均需参与所有课程模块；对照组由62名医学生组成，参加案例讲座，并且可在多媒体教室通过屏幕全程观看试验组医学生在模拟的临床情景中的实践操作。本研究前期已获得本医学院相关领导的批准和相关参与者的知情同意，并且为保护研究对象的隐私，在模拟情景前参与者已签署书面声明同意匿名完成各项评估表，亦不会泄露任何他人信息。

1.2方法

1.2.1案例讲座 该部分核心包括8个基于案例的讲座(表1)，126名参与者先参与这些讲座，讲座老师为1名经验丰富的心内科医师，讲座内容包括相关理论知识的讲授及SBL的相关说明。

1.2.2急救与复苏课程 该部分设置在案例讲座和模拟的临床情景之间，旨在指导医学生对急救与复苏技能(含心内科心肺复苏技能，ACLS)等进行必要的温习。

1.2.3模拟的临床情景 该模块是讨论会的主要部分，由8个情景(Ⅰ～Ⅷ，表1)组成(在某一具备必要医疗设备和摄像设备的实验室里进行)，将试验组64名医学生分成8个小组(每组8人)，每一小组(即1～8小组)分别参与情景Ⅰ～Ⅷ，需要在30 min内完成，8轮参与以保证所有小组均经历了所有情景；该部分涉及使用人体模型和标准化患者，后者需要根据具体情景要求陈述病史、对相关症状和反应进行适当的模拟。每一轮情景参与，允许8名医学生和2名老师在实验室内，老师指导医学生在有限时间内执行情景流程、帮助他们以团队的模式完成各项情景(各小组成员分工不同)。

表1 讨论会案例讲座和临床情景模拟主题

表2 不同性别、不同组别DREEM量表和问题1、2得分情况比较分)

表3 试验组不同性别内部评估结果比较分)

1.3评估方法 通过内部评估和医学教育环境测量工具(DREEM)来评估医学生对于课程的意见和满意度，以多选题(MCQs)测试的形式来评估讨论会对提高医学生临床知识理解程度的效能。

1.3.1DREEM量表评估医学生对于课程的意见和满意度 DREEM量表由多个问题项目组成，评分标准为每项0～4分(0分强烈反对、1分不同意、2分不确定、3分同意、4分非常同意)，总分层次标准：0～50分为教育环境非常差，51～100分为教育环境存在诸多问题，101～150分为教育环境较好，151～200分为教育环境非常好。大体上DREEM量表包含5个分量表：(1)学生对学习的知觉(12项，满分48分)；(2)学生对教师的知觉(11项，满分44分)；(3)学生对学术的自我知觉(8项，满分32分)；(4)学生对环境的知觉(满分48分)；(5)学生对社交的知觉(满分28分)；要求126名医学生在线填写DREEM问题表，其中附加两个问题(问题1：是否认为该课程有利于临床技能提升？问题2：是否愿意将该课程推荐给其他学生？每题同样设置0～4分，标准同上)。

1.3.2内部评估 内部评估问卷是针对情景模拟过程进行的评估，其由5项组成:每个情景老师充足率、设备充足率、时间充足率、自我满意度、参与者临床技能改善情况的自我评估，每项分值1～5分(最高分5分为非常满意)。

1.3.3MCQs测试评估讨论会对提高医学生临床知识理解程度的效能 分别在讨论会开始前、完成后要求两组医学生在60 min内完成一套复杂的多选测试题(20个多选题，满分100分)，每题含1个错误答案和3个正确答案。

2 结 果

2.1DREEM量表评估结果分析 (1)DREEM量表实际发放126份，有效回收121份，收回率96.0%(其中62份来自试验组，59份来自对照组)；(2)DREEM量表评估总分为(147.36±26.12)分，分量表中学生对学习的知觉得分(34.47±7.30)分、学生对教师的知觉得分(31.40±7.59)分、学生对学术的自我知觉得分(23.12±4.76)分、学生对环境的知觉得分(38.10±7.32)分、学生对社交的知觉得分(38.10±7.32)分。问题中是否认为该课程有利于临床技能提升得分(3.66±0.35)分、是否愿意将该课程推荐给其他学生得分(3.59±0.36)分。

2.2DREEM量表，问题1、2在两组间及不同性别间得分结果比较 (1)通过信度分析，Cronbach′s α为0.93，这表明DREEM量表的信度可以接受；(2)不同性别间得分情况差异无统计学意义(即性别并不影响DREEM量表总得分和分量表得分情况)，P>0.05;(3)DREEM量表总分、学生对学习的知觉、学生对教师的知觉和学生对学术的自我知觉，试验组得分均高于对照组(P<0.05)，且试验组问题1、2得分均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3内部评估结果 (1)试验组64名医学生(男生31名，女生33名，P>0.05)参与内部评估问卷调查，调查问卷实发64份，有效回收64份，回收率100%；(2)通过信度分析，Cronbach′s α>0.8，表明内部评估的信度可以接受。此外，男生在时间充足率上分数明显高于女生(P<0.05)，其他情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表4 基于情景模拟的临床讨论会实施前、后两组MCQs 测试结果比较分)

2.4MCQs测试结果 126名医学生分别在讨论会开始前、完成后参加MCQs测试，测试结果：(1)讨论会开始前，对照组和试验组MCQs测试成绩差异无统计学意义(P>0.05)；(2)讨论会开始前、完成后对照组两次测试结果差异无统计学意义(P>0.05)；试验组讨论会完成后MCQs测试成绩明显高于讨论会开始前成绩(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

我国医学教育体系中极少应用基于情景模拟的临床讨论会，这种教学模式需要用到一些特定的模拟技术(如标准化患者、高保真人体模型等)以演示某些紧急情况或症状，并且要求参与者在模拟的紧张气氛下实践临床技能。这种讨论会进一步的目标欲使参与者熟悉本科教育过程中SBL技术及其优势，最终希望这类教学模式能在本科医学教育过程中得到广泛应用。此外还须创造一个基于模拟的教育环境，其中涉及各种常见的临床场景以使医学生熟悉基本临床技能。该讨论会持续两周且由3个核心部分组成：案例讲座、急救与复苏课程、基于模拟的临床情景。

SBL通过模拟患者和临床场景进行临床教学，将传统的课堂形式转变成“真实”的情景，弥补了传统医学教学模式上的不足，又能对临床上罕见病例进行模拟，具有可重复和可调节等多种优点[8]，并且已有研究证明SBL有效地提高了医学生临床知识的理解能力、临床问题的解决能力等[9-12]，并且较传统教学方法而言，其优点更为显著。但是SBL过程中还是缺乏学生自己动手实践，希腊医学生科学协会首次提出在本科医学教育领域中应用基础临床讨论会教学法，以增强教学直观性、强调学生和老师、学生和患者间的沟通，同时注重医学生在学习过程中的实践操作[7]。

本研究以3年级医学生为研究对象，通过应用基于情景模拟的临床讨论会，来评估整体医学教育环境及学生临床知识和技能的掌握程度，在为期两周的临床讨论会中涉及高保真人体模型和标准化患者的使用，其中标准化患者须接受严格的培训，在整个过程中试验组医学生有机会体验模拟的急诊环境，并且须要在具有挑战性的环境下做出合理的诊断和治疗策略。其中涉及的教育环境评估，目前用于评估本科医学教育环境的工具和方法多种多样，使用最为广泛的是DREEM量表，其已被翻译成多种译本并用于评估不同教育环境[13-17]。

本研究结果得出的DREEM量表评估总分为(147.36±26.12)分[试验组得分为(151.27±28.23)分]，即表明教学环境较好；通过信度分析，DREEM量表信度可以接受，并且不同性别医学生DREEM量表得分情况差异无统计学意义(P>0.05)，但是DREEM量表总分、学生对学习的知觉、学生对教师的知觉和学生对学术及问题1、2，试验组得分均高于对照组(P<0.05)，这也表明基于模拟的临床场景在两组医学生反馈中体现出明显的差异。至于DREEM分量表医学生对环境的知觉上两组未表现出明显差异，这可能是因为医学生在对该维度打分时未经过仔细思索而致使结果出现了细小偏差。试验组医学生内部评估结果在一定程度上表明该种讨论会的质量较高，并且不同性别间，除时间充足率这一方面外(P<0.05)，其他方面均差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是因为男生在实践操作过程中，动手能力更强且较女生更为自信，所以会出现本研究中的男生在时间充足率上较女生满意度更高。

本研究使用MCQs测试的形式来评估讨论会对提高医学生临床知识理解程度的贡献，主要是因为其具有较高的可靠性和有效性，在测试中MCQs是一种广泛使用的评估工具，最适合用于评估知识的掌握程度和理解深度及医学的认知技能和抽象思维能力[18-21]。本研究中讨论会前两组MCQs测试得分差异无统计学意义(P>0.05)，对照组讨论会开始前和完成后MCQs测试亦无明显改变(P>0.05)，然而讨论会完成后试验组得分明显高于讨论会开始前(P<0.05)，试验组成绩上的显著提高和对照组的无明显改变再一次表明整个讨论会有利于医学生对知识的理解和掌握。

总之，在其他教育领域广泛使用SBL的基础上[22-23]，本研究应用基于情景模拟的临床讨论会取得了可观的结果，对医学生临床知识的掌握和临床技能的提高起到了一定的促进作用，笔者认为在医学教育中值得进一步地推广应用。

本研究也存在一定的不足，本研究选取的研究对象局限在3年级医学生，未能对不同年级间各项评估结果进行比较分析，这样一来可能会导致研究结果稍有差异。因此在将来的研究中，有必要将研究对象纳入范围放宽，并对不同年级医学生的DREEM评估结果和MCQs成绩进行统计分析。

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左中(1972-),副教授,副主任医师，博士，主要从事心血管疾病临床与基础研究。△

,E-mail:firefly_1314@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.047

G642.4

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1671-8348(2017)34-4882-04

2017-08-21

2017-09-25)