高程

摘 要：医疗保障制度的建立健全是重大的民生问题，是社会安定的"稳定器"，是构建和谐社会的主要内容。目前，世界上大多数国家都已建立了形式不同的医疗保障制度，包括我国在内的各国都面临着新的形势和背景，医疗卫生体制改革是否成功就成为了决定社会保障可否可持续发展的重要支撑力量。本文从医疗保障的发展状况及存在的问题出发，并提出了合理的措施，旨在解央我国医疗保障制度建设，推动我国医疗保障体系建设步伐，为人民提供基本全面的医疗保障服务。

关键词：新时期；医疗保障制度

医疗保障制度是一个国家社会保障体系的重要组成部分之一”，是社会安定的“稳定器”，是构建和谐社会的主要内容。我国医疗保障制度的建立和健全是重大的民生问题，是建设和谐社会的重要方面，是社会安全的“稳定器”。目前，世界上大多数国家都已建立了形式不同的医疗保障制度。而医疗卫生体制改革是否成功就成为了决定社会保障可否可持续发展的重要支撑力量。公平和效率如何兼顾与平衡，使医疗卫生体制改革作成为世界性的难题。现阶段，我国正进行着医疗卫生体制改革，这是一个长期的过程，在此过程中既要借鉴其他国家及地区的已有经验，也要适应我国具体国情。

1.我国医疗保障体系改革存在的问题

国家医疗保障局的成立是我国医疗保障体系改革的新契机。尽管实现了基本医疗保险的统一管理，但仍存在医疗保障资源分散、制度体系不完整、多层次医疗保障边界不清和功能模糊、基本医疗保险制度不适应新业态下平台经济等从业人员需要的矛盾。建议除军人医疗保障外的所有医疗保障资源统一由医疗保障局统筹管理，在职工基本医保和居民基本医保之间建立针对新业态从业人员的过渡性制度，探索实施城乡一体化的医疗保障制度。

1.1医疗保障资源分散

经过近40年的改革，我国的社会保障已经初步形成了以社会保险、社会救助、社会福利、优抚安置等为主要内容的制度体系。从这一制度体系看，涉及医疗保障的内容除了基本医疗保险作为国家保障主体制度外，还有面对残疾人、社会收养人员、老年生活护理，及社会救助层面的医疗救助体系，享受低保人员、城乡特困人员的医疗救助，以及补充性的商业健康保险、军人的医疗保障等内容。

今年3月国务院机构改革方案中规定的国家医疗保障局主要职责是整合分散在人力资源社会保障部、原卫计委、国家发改委、民政部四个部门的相关医疗保障职能。从整个制度体系上看，主要还是将分散在人力资源社会保障部、原卫计委和民政部的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和医疗救助，集中由医疗保障局统一管理。

1.2制度体系不完整

民政部门管理的社会福利性的医疗保障、《社会救助暂行办法》所规定的享受最低生活保障人员或家庭的医疗救助，城乡特困人员的医疗救助等社会救助范畴的医疗救助，工会、残联等设立的医疗救助，以及商业健康疾病保险计划等，尚未纳入国家医疗保障局的职责范围。这可能导致将来我国医疗保障在社会保险型的基本保障层面，制度和管理机构是统一的，但在社会福利、社会救助和包括商业健康疾病保险在内的多层次医疗保障体系上，还存在欠缺。多头管理、资源分散、相互交叉同时又重叠，以及基本保险和补充保险的界限不清、功能模糊的状况依然难以改观。多渠道来源的医疗保障资金的管理、使用还会不同程度分散在多个部门，重复保障、保障不足的矛盾和问题依然存在。

1.3多层次医疗保障边界不清

从目前的基本医疗保险制度模式看，也需要进一步深化改革。目前我国基本医疗保险分为职工和居民两大制度模式，前者是以缴费为主要筹资渠道的社会保险模式，遵循权利和义务相对应；后者虽然目前政府补助占了筹资的大头，但从设计思想上也是遵循了社会保险的基本规则，政府为居民承担了单位的相应缴费责任。两种制度的覆盖人群是按照是否就业和是否有工资性收入来区分，用人单位和劳动者签订劳动合同、建立劳动关系，或者按灵活就业人员等方式参加职工基本医疗保险，在校学生及其他城乡居民等参加居民基本医疗保险。这种制度安排，其所覆盖的人群理论上是清晰明确的，但现实中这两类人群的分类和应当选择参加的制度却难以确定。尤其是随着新就业形态的蓬勃发展，根据我们的调查研究，目前大约有30%的人群（主要是新业态从业人员、个体工商户、灵活就业人员和农民工等群体），在参加基本医保制度的选择上处于徘徊状态，并成为各地中断参保缴费、不参保不缴费，以及逆向选择（主要是本该参加职工医疗保险而实际选择参加了居民医疗保险）参保缴费等的重要原因。

2.我国医疗保障体系改革的措施

2.1进一步整合医疗保障资源

针对在国家医疗保障局成立之后，其职能尚未完全覆盖多层次的医疗保障体系要求的问题，可以考虑在整合城乡居民基本医疗保险制度基础上，将除了军人的医疗保障之外的所有政府部门、社团（工会、残联等）的医疗保障职能（基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等）统一划归国家医疗保障局，实现基本医疗保险基金、社会医疗救助资金或基金、社会福利用于医疗保障的资金等，统一由医疗保障局统筹管理和使用，提高医疗保障基金和资金的使用效率，也为推进多层次医疗保障体系建设创造条件。同时，国家医疗保障局还要参与我国商业健康疾病保险计划的审核、监督，和国家银保监會一起依照法律法规统一监督商业健康疾病保险业务的运行。

2.2深化基本医疗保险制度改革

经过20多年的改革发展，我国的基本医疗保险制度已相对成熟和完善，但仍然存在不适应新时代下生产关系发展需要的问题。为此建议：一是改革 目前的城乡居民基本医疗保险制度，重点在两个方面着手改革。一方面，应将目前的城乡居民“自愿参保”的政策，修改为依法强制参保。自愿参保在医疗保险制度实施初期是有效的，目的是为防止在医保制度建设上对农民和城镇居民搞强迫命令，把好事办坏。城镇居民医保制度基本沿用了新农合制度模式。但从社会保险的本质属性看，“自愿”参保缴费不利于制度的全覆盖和长期稳定可持续发展以及基金的财务平衡，也不利于培养城乡居民的医疗保险互助共济保障和风险意识，反而可能助长逆向选择的道德风险。应借城乡居民基本医疗保险制度整合契机，在提高财政缴费补助水平和医疗保障待遇水平基础上，将自愿参保改为依法强制参保，并在社会保险法修改中加以确认。

2.3鼓励统筹地区积极探索实践建立城乡统一的基本医疗保险制度

在整合城乡居民基本医疗保险制度基础上，进一步整合职工和居民医疗保险制度。实现一个制度爱盖所有职工、家庭和人群。在筹资方面，可考虑以家庭为单位，按照家庭的工资性收入、经营性净收入、财产性净收入等缴纳。有单位的就业人员，单位继续按照支付给职工的劳动报酬的一定比例缴纳基本医疗保险费。无雇主的从业人员只缴纳统筹基金费用。城乡居民的缴费按照统筹地区居民可支配收入为基数，参照职工医保单位和居民的缴费比例缴费，政府财政承担居民单位缴费的责任。同时，政府继续给无就业能力的居民或在校学生等及困难家庭和特困人群给予-定缴费补贴或全额代缴等。税务部门统一征缴医疗保险费为这一制度改革创造了条件。

参考文献：

[1]王俊华.论21世纪苏南农村医疗保障体系的创新[J].学海，2000 （6）.

[2]郑文娟.我国医疗保障制度历程回顾及现实危机[J].中国初级卫生保健，2004 （5）.

[3]刘菁，我国医疗保障的历史及现实选择[J].农村经济，2005（10）.