郭自同 沈 鑫 穆叶赛·尼扎提 李国庆

远段溶栓联合经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察

郭自同 沈 鑫 穆叶赛·尼扎提 李国庆

目的 探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中远段溶栓与血栓抽吸对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心肌灌注及预后的影响。方法 将96例STEMI患者（发病＜6 h，血栓负荷重）分成远段溶栓组（46例）和血栓抽吸组（50例）。远段溶栓组采取治疗措施是经微导管将尿激酶原注射至闭塞段以远进行溶栓；血栓抽吸组采取措施是对闭塞血管行血栓抽吸后，再行球囊扩张或支架置入术。术后进行30 d随访。比较两组术后冠状动脉血流及心肌灌注情况，心源性死亡及严重心力衰竭发生率和左心室收缩功能变化。结果 远段溶栓组TIMI血流≤Ⅱ级比例（2.2%比12.0%，P=0.008）显著低于血栓抽吸组；但TIMI血流Ⅲ级比例（97.8%比88.0%，P=0.017）、2 h心电图ST段回落＞50%比例（65.2%比42.0%，P=0.019）显著高于血栓抽吸组，差异均有统计学意义。远段溶栓组左心室射血分数（LVEF） ［（54.1±8.6）%比（52.8+7.3）% ，P=0.047］显著高于血栓抽吸组，但左心室舒张末期内径（LVEDD） ［（44.3±7.2）mm比（46.5±6.8）mm，P=0.038］、N 末端 B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平［（117.8±71.8）μg/L比（161.2±72.3）μg/L，P=0.025］均显著低于血栓抽吸组，差异均有统计学意义。两组患者均未发生出血，且心源性死亡及严重心力衰竭发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 STEMI患者行PCI术中远段溶栓与血栓抽吸相比，可能降低慢血流/无复流发生率，改善30 d左心室收缩功能。

远段溶栓；血栓抽吸；急性ST段抬高型心肌梗死；左心室射血分数；左心室舒张末期内径

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是因冠状动脉急性闭塞所致，尽早开通闭塞的冠状动脉是治疗的关键。急诊经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention，PCI） 是目前开通闭塞冠状动脉的主要措施，已较广泛应用于 STEMI 患者的救治中。但是开通冠状动脉并不等同于心肌灌注的完全恢复。研究表明，即使成功进行了 PCI 治疗仍然有高达 65% 的 STEMI 患者由于心肌微循环损伤无法重建心肌组织再灌注，造成慢血流/无复流，从而降低了PCI获益［1］。目前临床上对于高血栓负荷的处理方式最常用血栓抽吸。血栓抽吸减少血栓负荷，但并未完全避免慢血流/无复流的发生，且对于能否改善预后，降低死亡率存在争议［2-6］。近年来 TASTE研究［7］及 TOTAL 研究［8］结果均认为血栓抽吸并未降低死亡率及减少不良心血管事件发生率。因此，如何在PCI术中有效减少慢血流/无复流现象和心肌再灌注损伤的发生是临床上亟待解决的问题。田进文等［9］研究报道远段溶栓治疗策略，其采用冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓术，结果显示，冠状动脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓术在直接PCI术中可降低慢血流/无复流的发生率，但预后尚不清楚。本研究参照其方法，并配制新型溶栓药物，采用远段溶栓联合PCI术，随访观察30 d，比较PCI术中远段溶栓与血管抽吸对STEMI患者心肌灌注及预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年1月至2017年1月共入选新疆维吾尔自治区人民医院STEMI患者96例。入选标准：持续性胸痛＞30 min，发病时间＜6 h，心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，肢体导联＞0.1 mV，胸前导联＞0.2 mV。排除标准：（1）既往脑出血病史；（2）脑血管结构异常（如动静脉畸形）；（3）颅内恶性肿瘤（原发或转移）；（4）6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血病史（不包括3 h内缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合性创伤或者面部创伤；（8）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良［收缩压≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者舒张压≥ 110 mmHg］；（9）痴呆或者已知其他颅内病变；（10）创伤（3 周内）或者持续＞10 min心肺复苏，或者3 周内进行过手术；（11）近期4 周内内脏出血；（12）近期（2 周内）不能压迫的止血部位的大血管穿刺 ；（13）感染性心内膜炎；（14）妊娠；（15）活动性消化性溃疡；（16）目前正在使用抗凝剂。

1.2 分组情况

所有患者PCI术前负荷剂量阿司匹林300 mg及氯吡格雷300～600 mg，并给予普通肝素（100 U/kg）。首选经桡动脉入径，以标准技术进行冠状动脉造影术（CAG）及 PCI术。PCI术后常规给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每日1次或瑞舒伐他汀10 mg、每日1次，根据血压及心率情况使用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和β阻滞药。远段溶栓组：将导丝经过闭塞处至闭塞血管远端，沿导丝将微导管送至闭塞段以远1 cm处，将1支尿激酶原（5×105U）稀释至0.9%生理盐水15 ml +对比剂4 ml+硝酸甘油1 ml共计20 ml液体中，经微导管注射至闭塞段以远，每次注射 10×104～20×104U，观察5～10 min，交换导丝，撤出微导管，再行PCI。血栓抽吸组：采用ThrombusterⅡ血栓导管（日本 Kaneka公司），在X线透视下将抽吸导管沿导丝送至罪犯血管病变处反复多次抽吸，对闭塞血管行血栓抽吸后再行球囊扩张或支架置入术。

1.3 观察指标

慢血流/无复流判断标准［10］：是指恢复梗死动脉心外膜血流，但心肌灌注仍不理想，冠状动脉造影前向TIMI血流≤Ⅱ级，由2位独立于本研究有经验的心脏介入医师仔细阅读手术光盘。ST段回落判断标准：术后2 h心电图ST段回落与术前相比＞50%。评价左心功能指标：N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）由基蛋生物科技股份有限公司FIA8600免疫定量分析仪测出，并有专人定期校对；左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）由同一位主任医师行超声心动图（PHILIPS HD 11）检测得出。严重心力衰竭判断标准为 Killip心功能分级≥Ⅱ级［11］。出血并发症按TIMI出血分级标准评估［12］：（1）主要出血，是颅内出血或临床可见出血（包括影响学）伴有血红蛋白浓度下降≥5 g/dl；（2）小出血，是临床可见出血伴血红蛋白浓度下降3～5 g/dl；（3）轻微出血，是临床可见出血伴血红蛋白浓度下降＜3 g/dl。术后30 d随访，观察心源性死亡及严重心力衰竭发生率和左心室收缩功能变化。比较两组术后冠状动脉血流及心肌灌注情况。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 20.0软件进行处理。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数及四分位数表示，两组比较采用秩和检验。计数资料用例数和百分比表示，两组比较采用Pearson卡方或Fisher精确检验。将双侧以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

远段溶栓组46例，其中男性36例，女性10例，年龄34～74岁，平均（52±6.8）岁；血栓抽吸组50例，其中男36例，女性14例，年龄36～71岁，平均（58±5.3）岁。2组患者在年龄、性别、危险因素、发病时间、靶病变血管等基线资料方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者术后TIMI血流分级及心电图ST段回落比较

远段溶栓组TIMI血流≤Ⅱ级比例（2.2%比12.0%，P=0.008）显著低于血栓抽吸组；但TIMI血流Ⅲ级比例（97.8%比88.0%，P=0.017），2 h心电图ST段回落＞50%比例（65.2%比42.0%，P=0.019）显著高于血栓抽吸组，差异有统计学意义（表2）。

2.3 两组患者30 d随访情况比较

远段溶栓组 LVEF［（54.1±8.6）%比（52.8+7.3）%，P=0.047］显著高于血栓抽吸组；但LVEDD［（44.3±7.2）mm 比（46.5±6.8）mm，P=0.038］、NT-proBNP水平［（117.8±71.8）μg/L比（161.2±72.3）μg/L，P=0.025］显著低于血栓抽吸组，差异均有统计学意义。两组患者均未发生出血，且心源性死亡、严重心力衰竭发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表 3）。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组术后TIMI血流分级及心电图ST段回落情况比较［例（%）］

表3 两组患者30 d随访情况比较

3 讨论

血栓形成是急性心肌梗死的关键病理环节，在PCI术前必须对血栓负荷采取相应的处理手段。静脉溶栓和冠状动脉内正向溶栓是行之有效的开通方法，血栓抽吸是目前主要的方式，可有效地处理冠状动脉内血栓［13-17］。但这些方法均存在一定的局限性，静脉溶栓和冠状动脉内正向溶栓均需大剂量使用溶栓剂，尿激酶原的使用量5×104U，相关并发症风险大，血管开通成功率在50%～70%［18］。血栓抽吸无法避免操作过程中碎裂的小斑块、小血栓流入冠状动脉远端形成微栓塞。负压抽吸导管对血管内皮的机械损伤和刺激也是不可忽视的因素，会进一步导致内皮功能紊乱、微血管痉挛及功能失调。血栓抽吸导管在负压抽吸状态下对冠状动脉的突然开通往往伴有极高的再灌注损伤概率。血栓抽吸不完全或导管把血栓推向远端导致慢血流/无复流现象发生，可延长缺血时间，导致严重心律失常与血流动力学障碍，从而增加并发症，所以对急诊PCI中预防慢血流/无复流现象至关重要。本研究远段溶栓组TIMI血流≤Ⅱ级1例（2.2%）低于血栓抽吸组6例（12.0%），但2 h心电图ST段回落＞50%患者比例（65.2%）高于血栓抽吸组（42.0%），差异均有统计学意义。提示远段溶栓可能降低慢血流/无复流发生率，改善心肌灌注。可能原因如下：（1）本研究采用的注射用重组人尿激酶原为尿激酶前体，主要作用于血栓部位的纤维蛋白，进入血液后可以与吸附在血栓纤维蛋白上面的纤溶酶结合，进而使血栓纤维蛋白部分溶解。血栓纤维蛋白部分溶解产物可以使尿激酶原发生级联放大反应，使其活性增加500倍，达到溶栓效果。（2）经靶向灌注导管在靶病变的远端快速注入药物，药物快速充盈冠状动脉远端，其产生的压强与流速的物理效应可对血栓的远端及微循环内的微血栓产生机械的高压冲击，可以造成一定的碎栓、溶栓作用；且微循环局部药物浓度可较指引导管给药组增加数百倍，迅速、高效溶解血栓，解除微循环内的血管痉挛。（3）靶病变远端药物起效迅速，在介入治疗前，已对微循环障碍发生的可能因素发挥了作用，故降低了慢血流/无复流的发生率。

本研究随访30 d结果显示，远段溶栓组LVEF高于血栓抽吸组，但LVEDD、NT-proBNP均低于血栓抽吸组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。而两组患者心源性死亡及严重心力衰竭和出血发生率比较，差异无统计学意义。本研究结果提示，左心功能参数明显改善，可能与逆向溶栓联合PCI术有关 ：（1）清除血栓更彻底，减少慢血流 /无复流发生［19］；（2）冠状动脉内逆向精确溶栓是靠化学作用溶栓形成“缺血预适应”的过程，取代了血栓抽吸靠物理作用迅速开通闭塞血管造成的“再灌注损伤”过程，有效避免再灌注时缺血心肌细胞内环境的急剧变化，减少再灌注损伤的发生；从而改善患者的心肌灌注，可能减少心肌坏死的面积，在一定程度上改善了患者的心功能［20-21］，但随访30 d心源性死亡及严重心力衰竭发生率差异无统计学意义，可能与样本量小、随访时间短有一定相关性。

目前纳入病例样本较少，为单中心研究，对远期疗效尚需进一步随访观察，可能会增加心肌内出血等，这些都需要大样本、更详细、客观的、多中心的临床资料进一步探索其临床意义。

［1］ Boden WE， Eagle K， Granger CB. Reperfusion strategies in acute ST-segment elevation myocardial infarction： a comprehensive review of contemporary management options. J Am Coll Cardiol， 2007，50（10）：917-929.

［2］ O'Gara PT， Kushner FG， Ascheim DD，et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol，2013，61（4）：e78-140.

［3］ Pu J， Ding S， Shan P， et al. Comparison of epicardial and myocardial perfusions after primary coronary angioplasty for ST-elevation myocardial infarction in patients under and over 75 years of age. Aging Clin Exp Res，2010，22（4）：295-302.

［4］ Roe MT， Ohman EM， Maas AC， et al. Shifting the open-artery hypothesis downstream： the quest for optimal reperfusion. J Am Coll Cardiol， 2001 ，37（1）：9-18.

［5］ Ding S， Pu J， Qiao ZQ，et al. TIMI myocardial perfusion frame count： a new method to assess myocardial perfusion and its predictive value for short-term prognosis. Catheter Cardiovasc Interv，2010，75（5）：722-732.

［6］ Pu J， Ding S， He B. Rebuttal： TIMI myocardial perfusion frame count： an angiographic method to assess fl ow in the myocardium but not in the epicardial artery. Catheter Cardiovasc Interv， 2010 ，76（7）： 1073-1075.

［7］ Lagerqvist B， Fröbert O， Olivecrona GK， et al. Outcomes1year after thrombus aspiration for myocardial infarction. N Engl J Med，2014，371（12）：1111-1120.

［8］ Jolly SS， Cairns JA， Yusuf S， et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med，2015，372（15）：1389-1398.

［9］ 田进文，彭利，刘谟焓，等．逆向精确溶栓联合支架植入术治疗急性冠状动脉闭塞病变1例．中华老年多器官疾病杂志，2013，12（8）：633-635．

［10］ 杨跃进.冠状动脉无复流现象.内科急危重症杂志，2015，21（6）：401-403．

［11］ 孙宇珺，周雯，丁嵩等.经靶向灌注导管在冠状动脉靶病变远段给予替罗非班对急性冠状动脉综合征患者心肌灌注的影响.中国介入心脏病学杂志，2015，23（1）：5-10.

［12］ Updated ESC Guidelines for managing patients with suspected non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J，2011，32（23）：2909-2910.

［13］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南．中华心血管病杂志， 2015 ，43 （5） ：675-690

［14］ 王江友，李浪．冠状动脉无复流现象防治的研究进展．中华老年心脑血管病杂志，2013，15（9）：993-995．

［15］ Schwartz RS， Burke A， Farb A， et al. Microemboli and microvascular obstruction in acute coronary thrombosis and sudden coronary death： relation to epicardial plaque histopathology. J Am Coll Cardiol， 2009 ，54（23）：2167-2173.

［16］ Michaud K， Grabherr S， Faouzi M， et al. Pathomorphological and CT-angiographical characteristics of coronary atherosclerotic plaques in cases of sudden cardiac death. Int J Legal Med， 2015，129（5）：1067-1077.

［17］ Ndrepepa G， Tiroch K， Fusaro M， et al. 5-year prognostic value of no-ref l ow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol， 2010，55（21）：2383-2389.

［18］ De Luca G， Verdoia M， Suryapranata H. Benef i ts from intracoronary as compared to intravenous abciximab administration for STEMI patients undergoing primary angioplasty： a meta-analysis of 8 randomized trials. Atherosclerosis， 2012，222（2）：426-433.

［19］ Choo EH， Kim PJ， Chang K， et al. The impact of no-reflow phenomena after primary percutaneous coronary intervention： a timedependent analysis of mortality. Coron Artery Dis， 2014，25（5）：392-398.

［20］ O’Gara PT， Kushner FG， Ascheim DD，et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation，2013，127（4）：e362–e425.

［21］ Jones DA， Rathod KS， Gallagher S， et al. Manual Thrombus Aspiration Is Not Associated With Reduced Mortality in Patients Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention： An Observational Study of 10， 929 Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction From the London Heart Attack Group. JACC Cardiovasc Interv，2015，8（4）：575-584.

Distal thrombolysis versus thrombus aspiration during percutaneous coronary intervention in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction

GUO Zi-tong，SHEN Xin，Muye match·Nizhati，LI Guo-qing.
Department of Cardiology，the Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital，Urumqi 830000，China

LI Guo-qing，Email：xjlqgvip@126.com

Objective To investigate the effects of distal thrombolysis versus thrombus aspiration on myocardial perfusion and prognosis in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction（AMI）during emergency percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods 96 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction（onset＜6 hours）were randomly divided into thrombolysis group and distal thrombus aspiration group. Patients in the distal thrombolysis group（n=46）

transcatheter urokinase injection to the occlusive segmentfollowed by balloon dilatation or stenting. Patients in the thrombus aspiration group（n=50）were given thrombus aspiration after balloon angioplasty or stenting. Patients were followed up for 30 days after operation. The coronary blood flow and myocardial perfusion were compared between the 2 groups. The incidence of major adverse cardiac events（MACE）and left ventricular systolic function after 30 days were compared. Results There was 1 case in the distal thrombolysis group（0.2%）and 6 case in the thrombus aspiration group（12%）presented with TIMI fl ow ≤ grade Ⅱ（P=0.008）.A 65.2% of patients in the distal thrombolysis and 42.0% of patients in the thrombus aspiration group achieved ＞ 50% of ST segment resolution in 2 hours（P=0.019）. At 30-day follow up，the LVEF was found higher in the thrombolysis group compared with the aspiration group（54.1±8.6）%vs.（50.8±7.3）%，P=0.047 but the LVEDD（44.3±7.2）mm vs. （46.5±6.8）mm，P=0.038 and NT-proBNP levels（117.8±71.8）μg/L vs.（161.2±72.3）μg/L，P=0.025 were found significantly lower in the thrombolysis group. Conclusions For the ST segment elevation myocardial infarction，distal thrombolysis，when compared with thrombus aspiration，may reduce the incidence of slow flow and no reflow，and may improve the left ventricular systolic function.

Distal thrombolysis； Thrombus aspiration； ST-segment elevation myocardial infarction； Left ventricular ejection fraction； Left ventricular end diastolic diameter.

R542.22

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 11. 006

新疆维吾尔自治区自然科学基金项目（2015211C194）

830000 新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院心内科

李国庆，Email：xjlqgvip@126.com

2017-01-13）