胡宇才 白融 许丰强 李松南 郭雪原 刘念 桑才华 龙德勇 汤日波蒋晨曦 赵欣 夏时俊 闻松男 董建增 马长生 喻荣辉

全三维技术在老年心房颤动射频消融术中的安全性及有效性研究

胡宇才 白融 许丰强 李松南 郭雪原 刘念 桑才华 龙德勇 汤日波蒋晨曦 赵欣 夏时俊 闻松男 董建增 马长生 喻荣辉

目的 评估CARTO3为基础的全三维技术体系（T3D技术）零射线标测技术在老年心房颤动（房颤）射频消融术中应用的安全性及有效性。方法 纳入2015年12月至2017年4月北京安贞医院心律失常诊疗中心诊断为阵发性房颤行射频消融治疗的患者共60例，随机分为研究组（30例）采用T3D技术；对照组（30例）行常规房颤射频消融术。比较两组患者手术相关参数、环肺静脉电隔离术（CPVI）成功率、房颤复发率、并发症发生率。结果 研究组心房重建时间［（57.7±11.0）min比（10.4±3.5）min，P＜0.001］显著大于对照组；而冠状窦电极到位时间显著少于对照组［（1.1±0.6）min比（2.9±1.7）min，P＜0.001］，差异均有统计学意义。研究组X线曝光时间为零，对照组（15.73±3.91）min，差异有统计学意义（P＜0.001）。而两组射频消融时间和手术总时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。单次房间隔穿刺成功率比较，研究组高于对照组（86.7%比63.3%，P=0.037），差异有统计学意义。研究组发生2例三维解剖模型移位，而对照组无移位现象发生；研究组无房间隔穿刺困难患者，对照组则有3例房间隔穿刺困难患者。两组患者CPVI全部成功，两组患者术后早期及晚期复发率、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 T3D技术应用于老年阵发性房颤患者的射频消融治疗是安全、有效的，可减少术中X线曝光时间，具有较重要的临床应用价值。

全三维；房颤；安全性；有效性

心房颤动（房颤）是临床最常见的快速性心律失常之一。1998 年，Haïssaguerre等［1］首次提出房颤的肺静脉起源理论，而通过肺静脉隔离，可以根治房颤，自此开创了房颤射频消融术的新时代。当前，房颤射频消融术已成为房颤诊疗指南中明确推荐用于治疗阵发性房颤的一线治疗手段［2］。而目前各临床中心应用的常规射频消融治疗房颤技术需要长时间、频繁且近距离地使用X线。X线对患者、医务工作者的损害有诸多报道，其危害性逐渐引起医学界的重视［3-5］。近几年，CARTO Univu、CARTO sound 等新技术的出现，为心脏电生理手术添加新的利器，使“无铅无挂”的绿色电生理成为目前新的发展方向［6］。众所周知，老年、婴幼儿、孕妇等均不宜接触过多X线；但是在临床工作中，老年房颤发病率较高，绿色电生理技术如果能安全、有效地应用于老年房颤患者，将是老年患者的巨大福音。我们团队在马长生教授和董建增教授的指导下，由喻荣辉教授建立了一套较完善的零射线标测的全三维技术体系（T3D技术），已应用于各年龄段患者的心律失常射频消融治疗中，但是该技术对房颤患者尤其是老年房颤患者治疗的有效性及安全性目前尚不明确。本研究的目的是探讨T3D技术在老年阵发性房颤射频消融治疗中的有效性及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年12月至2017年4月选择在北京安贞医院心律失常诊疗中心诊治的房颤患者，年龄≥60岁，均为阵发性房颤，共纳入60例患者。纳入及排除标准：（1）诊断标准符合2014美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国心律学会（HRS）房颤指南中非瓣膜性阵发性房颤诊断标准［7］；（2）排除合并心脏瓣膜病、心肌炎、呼吸衰竭等患者。随机数字表法分为研究组与对照组，研究组30例应用CARTO 3为基础的T3D技术治疗房颤，对照组30例应用CARTO 3为基础的常规射频消融治疗房颤。

1.2 射频消融术式及方法

（1）研究组采用T3D技术治疗房颤。穿刺右侧股静脉，放置2根8 F鞘管，先用消融导管置于胸前区取点标记体表解剖标志，体表解剖标志与心脏解剖结构相对应（图1）：①胸骨左缘第二肋间，代表主动脉弓；②胸骨右缘第三肋间，代表上腔静脉与右心房交界，即上腔静脉入口；③胸骨左缘第四肋间，代表三尖瓣环上缘，与HIS束水平接近；④胸骨与剑突交界，代表下腔静脉与右心房交界。通过上述体表标志确定导管进入患者体内相应位置，先用LASSO SAS快速行右心房解剖建模，然后以强生Smart thouch冷盐水灌注消融导管对右心房进行解剖补充建模（fast anatomic mapping ，FAM），即进一步将右心房重要解剖标志详细标测并标记，如上下腔交界右心耳、卵圆窝、房间隔穿刺点、冠状窦、HIS束，三尖瓣环（图2）；三维指导下实时显示冠状窦电极，可轻松放置冠状窦电极到位；标记房间隔穿刺点，并与左右心房CT血管造影（CT angiography，CTA）图像进行三维融合校正（图3）；应用头端可视化、尾端压力显示的房间隔穿刺针及可视化导丝技术行零射线房间隔穿刺术（图4-5）；穿刺成功后应用强生压力大头导管“点对点”（point-by-point）解剖重建左心房，确定双侧肺静脉开口位置；阵发性房颤行环肺静脉隔离术（CPVI）。（2）对照组按常规方法行射频消融术，首先穿刺双侧股静脉，X线透视下放置冠状窦电极及行房间隔穿刺术，并左心房双侧肺静脉造影。在X线指导下常规“点对点”方式构建左心房模型，行双侧CPVI。

图1 体表解剖标志与心脏解剖结构相对应图

图2 CARTO3系统指导下T3D技术右心房，右心房间隔面和冠状静脉窦区域是重点。红色箭头所示为穿刺位点，上下高度（纵切面）约在右心房HIS束（黄点）水平，前后位置（横截面）约在右心房间隔面中后三分之一（中间的蓝点）。SVC，上腔静脉；IVC，下腔静脉；RAA，右心耳；CS，冠状静脉窦；TA，三尖瓣环；LAO，左前斜位

图3 CT或MRI所做的影像资料可通过CARTO3三维系统重建并影像融合，此时间隔的结构细节以及左、右心房和主动脉的关系会更加清楚。红色箭头所示为可视化的房间隔穿刺针。SVC，上腔静脉；IVC，下腔静脉；RAA，右心耳；LAA，左心耳；CS，冠状静脉窦；TA，三尖瓣环；MA，二尖瓣环；LSPV，左上肺静脉；LIPV，左下肺静脉；Aorta，主动脉；LAO，左前斜位

图4 上两图是在上腔静脉的可视化导丝（白色圆圈内），下两图为可视化的穿间隔进入左心房的房间隔穿刺针（黄色圆圈内）

1.3 临床资料收集

记录患者的原始病例资料，包括姓名、年龄、性别、联系方式等一般情况，是否合并高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等既往病史及CHAS2DS2-VASc评分［2］等相关个人情况，既往及入院心电图检查结果，病程时间等。随访时间为术后3个月。

1.4 主要观察终点

包括两组患者标测操作时间，X线曝光时间，房颤复发率，并发症发生率等。房颤复发定义为：停用抗心律失常药物5个半衰期以后，持续时间超过30 s的房颤、心房扑动（房扑）、房性心动过速（房速）复发。包括：①早期复发，术后3个月内发生的复发；②晚期复发，术后3个月后发生的复发。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS22.0软件进行处理统计分析。患者年龄不符合正态分布，用Wilcoxon秩和检验；计量资料以均数±标准差（-x ±s）表示，计数资料以百分率表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

本研究共纳入符合纳入标准的阵发性房颤患者60例，其中男性37例，女性23例，年龄60～89岁。随访时间均为3个月，患者3个月房颤复发5例，占总人数的8.3%。两组患者的性别、年龄、抗凝药物、抗心律失常药物、超声心动图指标、房颤病程、合并既往病史、CHAS2DS2-VASc评分等临床基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者介入术式相关结果比较

研究组心房重建时间［（57.7±11.0）min比（10.4±3.5）min，P＜0.001］显著大于对照组，而冠状窦电极到位时间显著少于对照组［（1.1±0.6）min比（2.9±1.7）min，P＜0.001］，差异均有统计学意义。研究组X线曝光时间为零，对照组（15.73±3.91）min，差异有统计学意义（P＜0.001）。而两组射频消融时间和手术总时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。单次房间隔穿刺成功率比较，研究组高于对照组（86.7%比63.3%，P=0.037），差异有统计学意义（表2）。研究组发生2例三维解剖模型移位，而对照组无移位现象发生；研究组无房间隔穿刺困难患者，对照组则有3例房间隔穿刺困难患者。

2.3 两组患者CPVI 成功率

研究组30例患者均在T3D技术指导下顺利完成右心房三维模型重建，且均成功放置冠状窦电极及行房间隔穿刺术。两组患者均成功完成双侧CPVI（100%）。

2.4 两组患者房颤复发率

研究组7例早期复发，早期复发率23.3%；对照组8例，早期复发率26.7%；两组比较差异无统计学意义（P=0.491）。研究组2例晚期复发，晚期复发率6.7% ；对照组3例，晚期复发率10.0%，两组比较差异无统计学意义（P=0.677）。

2.5 两组患者手术并发症

研究组发生1例心脏压塞。该例患者心包积液为暗红色，推测为右心房破口所致，经过心包穿刺抽液后痊愈。对照组无心脏压塞发生。其原因与两者术式是否相关，目前尚不清楚，需进一步研究揭示原因。研究组和对照组均无心房食管瘘、肺静脉狭窄等严重并发症。对照组1例发生血管并发症，为右下肢假性动脉瘤形成，经过加压包扎愈合，其原因与该例患者肥胖，血管穿刺困难相关，与术式无相关性。两组患者均未发生其他相关并发症。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者手术相关参数比较

3 讨论

房颤射频消融术是目前临床阵发性房颤的常用根治手段之一［2］。零射线绿色电生理技术应用于老年房颤射频消融治疗，因其诸多优点，是目前发展趋势。

本研究中研究组患者心房重建时间明显长于对照组，因为对照组只需常规重建左心房，而研究组需要进行右心房和左心房的重建，故时间明显延长。但由于研究组患者在精准T3D技术及CTA模型精确定位指导下，冠状窦参考电极放置到位时间短于对照组，且研究组可精确定位冠状窦开口；而对照组需在不同体位X线指导下放置，故时间延长较多。且研究组单次房间隔穿刺成功率较对照组高，在精确定位出卵圆孔的解剖位置前提下，几乎不存在房间隔穿刺困难的情况，对于形态不规则、X线指导下穿刺困难的房间隔有明显优势。即使研究组患者出现模型移位，通过三维标测系统下的三维配准（CT merge）功能可迅速纠正移位情况，未影响手术操作及效果。因此，应用T3D技术的研究组与对照组比较，在射频消融操作时间和手术总时间方面差异均无统计学意义。此外，两组患者在CPVI成功率、房颤复发率及手术并发症方面比较，差异均无统计学意义。需要强调的是，造成研究组总手术时间略延长的原因，主要是由于消融前T3D操作准备（包括体表标志定位、三维标测系统参数设置、可视化电极连接等）时间延长引起的，术者对T3D操作技术的熟练程度则是影响手术时间的根本因素。

本研究结果表明，60岁以上老年患者应用T3D技术完成CPVI效果是可靠的，而且是较安全的。其最突出优点是医师和患者的零射线或微量射线接触。大大减少X线对人体损害的风险。T3D技术操作难点是零射线房间隔穿刺术。为了克服该难题，我们采取了以下几个关键操作技术：（1）准确构建右心房三维模型并标记房间隔穿刺位点。以SMART TOUCH导管、LASSO NAV导管仔细重建右心房三维解剖结构。标记三尖瓣环、HIS束、冠状静脉窦、上腔静脉、下腔静脉等的空间解剖位置，重点构建间隔面，在卵圆窝区域多数时候可以记录到右向左的膨隆，用SMARTTOUCH导管标记冠状静脉窦到远端。位于卵圆窝的房间隔穿刺点一般在纵切面HIS束高度水平（上下不超过0.5 cm）以及横切面间隔的后五分之二到四分之一位置，在膨隆区内。术前用CT所做的影像资料，通过CARTO3三维系统重建，并将重建的结构如右心房放在三维视窗中作为建模时的参照，最后可以进行影像融合，配准点选冠状静脉窦口、三尖瓣环和上腔静脉口，此间隔的结构细节以及左、右心房和主动脉的关系会更加清楚和准确。（2）导丝和房间隔穿刺针的可视化。按CARTO3系统的设定，在系统中自定义一个二极电极，在导丝或穿刺针等任何良好导体通过二极电极尾线与CARTO3系统相连时，系统在收到电信号后会将导丝或穿刺针标记为一个二极电极并将其实时位置显示在三维视窗中。

但是，T3D技术在房颤射频消融术中的应用，也具有一定局限性，主要包括：（1）T3D技术无法全面了解真实的解剖结构，对于导管放置困难、房间隔穿刺困难患者，仍然需要使用X线，无法完全做到真正的零射线。（2）T3D技术要求术者具有丰富的解剖、电生理、导管操作基础，初学者应用较困难，且可能存在潜在风险。（3）用T3D技术行房间隔穿刺术，先要解剖重建右心房，因此，增加了手术操作时间，但有经验术者可大大减少操作时间。（4）由于应用T3D技术的患者标测时间明显高于常规房颤射频消融术者，因此发生解剖模型移位可能性较大。研究实验组中2例患者发生解剖模型移位，增加了手术总操作时间和手术操作难度，也可能存在潜在风险。

总之，T3D技术应用于房颤患者射频消融术中，其效果与常规房颤消融术效果一致，其明显减少X线照射对于医患双方的伤害。但是，存在一定局限性和潜在风险性可能，如对电生理术者基本功及T3D技术操作的熟练程度直接决定了手术的安全性，且该技术必须有较强的心外科及相关团队的保障。因此，目前仅适于国内少数较大的临床中心进行开展。未来以喻荣辉教授为核心的中国绿色电生理联盟团队将进一步完善相关技术操作并进行规范化的培训，努力使电生理术者尽快熟练地掌握相关技术，更好地进行推广与普及，为广大患者服务。

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Evaluate the safety and eき cacy of the CARTO3-based total three-dimensional mapping technique in radiofrequency catheter ablation of elderly patients with atrial fibrillation

HU Yu-cai，BAI Rong，XU Feng-qiang，LI Song-nan，GUO Xue-yuan，LIU Nian，SANG Cai-hua，LONG De-yong，TANG Ri-bo，JIANG Chen-xi，ZHAO Xin，XIA Shi-jun，WEN Song-nan，DONG Jian-Zeng，MA Chang-sheng，YU Rong-hui.
Department of Cardiology，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

YU Rong-hui，Email：ronghuiyu@vip.sina.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of the CARTO3-based total threedimensional（T3D，total three-dimensional）zero X-ray mapping technique in radiofrequency catheter ablation of elderly patients with atrial fibrillation. Methods A total of 60 patients diagnosed with paroxysmal atrial fibrillation underwent radiofrequency catheter ablation at the Beijing Anzhen Hospital Arrhythmia Center from December 2015 to April 2017 were included. All patients were randomly divided into the study group（30 cases） and the control group（30 cases）. T3D technique was utilized in the studygroup， and patients in the control group

conventional AF ablation. The procedure parameters success rate of circumferential pulmonary vein isolation（CPVI）， rates of atrial fibrillation recurrence complication were compared between the two groups. Results All the 60 patients with paroxysmal atrial fibrillation had successful atrial fibrillation ablation and finished follow-up. Compared with the control group， the time of atrium three-dimensional reconstruction in the study group was longer［study group vs control group：（57.7±11.0）min vs. （10.4±3.5）min，P＜0.001）］；X-ray exposure time was signif i cantly shorter in the study group［study group vs control group：0 min vs. （15.73±3.91）min，（P＜0.001）］.The diあ erence in circumferential pulmonary vein ablation time between the two groups was not of statistical significance ［study group vs. control group：（49.9 ± 11.3）min vs. （51.1 ± 12.6）min，P=0.699］. CPVI was successful in all patients in both groups. There was no signif i cant diあ erence in the early and late recurrence rate and the incidence of complications between the two groups（P＞0.05）. Conclusions The application of T3D technique in radiofrequency ablation for elderly patients with paroxysmal atrial fi brillation is safe and eあ ective，which can reduce the time of X-ray exposure and has important clinical value.

Total three-dimensional； Atrial fibrillation； Safety； Efficacy

R541.75

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 11. 004

首都卫生发展科研专项重点攻关项目（首发2014-1-2016）；国家自然科学基金项目（81370291）

100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心律失常诊疗中心（胡宇才，白融，李松南，郭雪原，刘念，桑才华，龙德勇，汤日波，蒋晨曦，赵欣，夏时俊，闻松男，董建增，马长生，喻荣辉）；河南郑州，河南中医药大学第一附属医院心内科（胡宇才）；山东青岛，青岛大学附属青岛市市立医院心内科（许丰强）

喻荣辉，Email：ronghuiyu@vip.sina.com

2017-07-18）