姜德友，张 宇，袁颍超

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

痴呆，又称“呆病”，是一种以获得性智能缺损为主要特征的病证，其严重影响患者工作或日常生活活动。随着人口老龄化，痴呆已经成为老年人的常见病和多发病，是老年人的主要病死原因之一[1]。现从痴呆的病名、病因病机、辨证论治等方面，对历代医籍中相关论述进行整理研究。

1 病名

早在春秋战国时期，古籍中即已出现“痴呆”的相关记载。《左传·成公十八年》曰：“周子有兄而无慧。”此外，西汉戴德《大戴礼记》记载“慧种生圣，痴种生狂。”虽失之偏颇，但说明当时之人已认识到该病的遗传性。宋代洪迈在其著作《夷坚志》中记载：“暮年忽病忘，世间百物皆不能辨，与宾客故友见面不相识。”根据症状描述来看，与现代老年痴呆病类似。

“痴呆”作为病名，最早出现于唐代孙思邈所编集的《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》中。此后，明代杨继洲所著《针灸大成》中，分别以“呆痴”“痴呆”“愚笨”等命名，并且记载了一些临床表现和针刺穴位。明代张景岳在《景岳全书·杂证谟·癫狂痴呆》中提出“痴呆”病名，并著成“癫狂痴呆”专论，详述了痴呆症状、病因以及治法。清代陈士铎在《辨证录》中创立“呆病门”，称之为“呆病”。而关于痴呆病的确切症状记载，基本见于明清时期及以后。明代万全《幼科发挥·卷之二·心经兼证》：“若成痴呆，言语错乱”，明确指出语言没有条理是痴呆病的一个主要表现。同时代的医家俞根初在《重订通俗伤寒论》中亦持同样看法：“若面色板钝，目神滞顿，迷妄少语……而为失志痴呆。”其指出该病的病因为情绪抑郁以致失志，进而形成痴呆。朱时进在《一见能医》中对于“痴呆”二字进行拆解分析：“不知人事而行动失常者，谓之痴；语言不出，坐而默想者，谓之呆。”其对症状的界定更加明确。清代王清源《医方简义》曰：“痴呆者，全无知识也。”明确提出痴呆的主要症状是“全无知识”，也就是呆傻、愚笨。

2 病因病机

2.1 先天禀受不足 胎儿的生命禀受自父精母血，即《灵枢·天年》所谓：“人之始生……以母为基，以父为楯。”因此，痴呆发病与先天禀赋不足密切相关。明代万全《万氏女科》：“其母伤则胎易堕，其子伤则脏气不和，病斯多矣。盲聋喑哑，痴呆癫痫，皆禀受不正之故也。”指出婴幼儿患痴呆是因“禀受不正”而“脏气不和”所致。清代名医沈金鳌所撰《妇科玉尺·卷三·小产》亦持此论：“母伤则胎易堕，子伤则脏气不和，多盲聋、喑哑、痴呆、癫痫。”

2.2 肾气虚衰，髓海不充 《灵枢·本神》：“肾藏精，精舍志。”“意之所存谓之志。”其中的“志”即指人的记忆力。随着明末至近代“西学东渐”潮流的影响，中医学家进一步认识到脑髓不充在痴呆发病中的重要作用。清代王清任《医林改错·脑髓说》：“高年无记性者，脑髓渐空。”说明老年人脑髓失养是痴呆发病的原因之一。程钟龄《医学心悟》：“肾主智，肾虚则智不足”，指出痴呆患者智力下降与肾虚直接相关。若肾中精气亏虚，脑髓得不到适当的补充，则出现精神意识活动障碍[2]。

2.3 瘀血内阻 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰：“本有久瘀血，故令喜忘。”首次提出瘀血使人善忘。后世医家如张景岳、唐容川在论述痴呆病的病因时遵此并有所发展，强调“心有瘀血”“瘀血攻心”等。气机条达，血运正常，脑有所养，神明则安；若气机紊乱、气血相失，则元神被扰，神机失统，善忘，发为痴呆[3]。

2.4 痰浊蒙窍 老年人肾气虚衰，气不化津，水无所主；思虑过度，或饮食不节，或情志不舒，肝郁气滞，肝气犯脾，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰迷心窍，心神错乱而发为痴呆；或痰浊阻遏清窍，脑髓失养而发为痴呆[4]。《慎柔五书》中对此有相关记载：“一痰症，曾有人病痴……此心系、脑络、脊髓之间有瘀痹之脉，阻其神机不能灵转也，此乃痰闭阳气之病。”可见痰浊蒙窍与本病的发生密切相关。

2.5 五脏虚衰 人的思维意识情感活动皆以五脏精气为本，《灵枢·天年》：“五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。对于痴呆病症状之一的语言错乱，《灵枢·天年》指出：“肺气衰，魄离，故言善误”；《摄生消息论》亦有云：“心气衰弱，言多错忘”，强调心、肺的作用，盖缘于语言是由心神所主，由肺所呼吸之气而发出。

2.6 心肾不交 《辨证录·健忘门》记载：“肾水资于心，则智慧生生不息；心火资于肾，则智慧亦生生无穷。”生理情况下，肾水上济以滋养心阳，心火下达以温煦肾阴，称之为心肾相交。若心肾不交，水火失济，则易影响记忆力而健忘。如《医学心悟·健忘》所言：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。又心藏神，神明不充，则遇事遗忘也。健忘之证，大概由于心肾不交。”

2.7 心脾两虚 《丹溪心法·健忘》详细论述了“遇事多忘”是因“思虑过度，病在心脾”所致。此外，宋代陈无择《三因极一病证方论·健忘证治》：“脾之意与思，意为记所往事”，指出脾为后天之本，思虑过度则伤脾，脾伤则气血生化乏源，气血衰少则脑失所养，神机失用，发为本病[5]。

2.8 气血失常 《素问·八正神明论》：“血气者，人之神，不可不谨养。”气血足则神有所养，气血精微不能上荣于元神之府，则可发为健忘甚至痴呆。《素问·汤液醪醴论》：“精坏神去，荣卫不可复收。”除气血不足外，血气失和也与痴呆的发生有关。《素问·调经论》：“血气不和，百病乃变化而生。”并明确指出“喜忘”与气血逆乱直接相关：“血并于下，气并于上，乱而喜忘”。

2.9 情志内伤 七情中尤以肝气不舒最为常见，《辨证录》认为呆病“大约其始也，起于肝气之郁”，叶天士也指出“神呆，得之于郁怒”。此外，《灵枢·本神》：“盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”《神灸经纶·小儿症略》：“人有忽得痴呆者，失志之病也”，指出“伤志”与“失志”是痴呆健忘的病因。

2.10 药物所伤 古籍中对于药物引起的痴呆记载较多，多因误用铅粉、丹砂、珍珠粉等有毒或重镇类药物所致。《疡医大全·解误服铅粉门主论》：“妇女打胎服之……生子多痴呆。”《冷庐医话·慎药》：“又有婴儿惊风，延某医治之，灌以末药不计数，惊风愈而人遂痴呆，至长不愈，其药多用朱砂故也。”分别指出铅粉、朱砂所造成痴呆的情况。另外，即使毒性不是很大的重镇类药物，假如医者用之不当，也可导致痴呆。《医学三字经·附录中风俗方杀人以示戒》：“患者误服之……即幸免于死，亦必变为痴呆及偏枯无用之人矣。”因此，明代王大纶在《婴童类萃·凡例》中告诫：“如金石之药，取以镇惊安神，多服令儿痴呆。”并强调“凡用药当从王道之剂”。

2.11 外邪致病 《素问·五常政大论》认为运气失和、自然节律失衡可导致人体寒热失常，进而影响五脏之气以致善忘。《中西温热串解·惊风新论》：“凡罹脑膜炎之小儿……有移为慢性或至发痴呆之状者。”[6]关于小儿惊风之后所致痴呆，民国医家吴克潜在其著作《儿科要略》中也有类似的看法：“其有急惊重证，侥幸得愈，往往筋络偏废或变成痴呆者”。

3 辨证论治

针对痴呆病“虚”“痰”“瘀”相互为患的病理基础，依据“虚则补之，实则泻之，不虚不实，以经取之”的治则，故有培补五脏、活血化瘀、化痰开窍、调畅情志以及针灸等治法。

3.1 补肾健脑，益精填髓 针对痴呆病以肾虚为本，以脑髓不充为关键的病机，历代医家均重视培补肾精以补益脑髓。明代李梴《医学入门》认为老年神衰者，应服加减固本丸。清代陈士铎论述更为详尽：“不去填肾中之精，则血虽骤生，而精乃长涸，但能救一时之善忘，而不能冀长年之不忘也。”可用生慧汤重用熟地黄、山茱萸等补肾益精，配以石菖蒲、远志、白芥子、人参、茯苓、酸枣仁、柏子仁以扶正祛痰，养心安神[7]。

3.2 补益心脾 痴呆病涉及记忆、思维、理解、言语等多方面功能紊乱，与心主神明、脾主意与思关系密切。《济生方》主张针对损伤心脾所致的健忘，“当理心脾，使神意清宁”，提出用归脾汤调补心脾两虚的状态，为心脾两虚型痴呆的治疗指明方向。

3.3 活血化瘀 王清任所著《医林改错·脑髓说》认为本病病位应归结于脑，同时提出血瘀阻窍而致神机病变导致痴呆发生的新见解，创立通窍活血汤治疗瘀阻脑窍之痴呆[8]。曾凡健经过统计分析证实活血化瘀对老年性痴呆有很好的治疗效果[9]。

3.4 化痰开窍 脾运不健或情志抑郁均可酿生痰浊，若痰浊随气机升降，上蒙心神，阻闭脑络清窍，则神明失司，而见呆病。陈士铎《石室秘录》：“治痰即治呆”，其针对痴呆病“痰势最盛，呆气最深”的病机，主张治以化痰开窍为主，辅以健胃通气，方用洗心汤与转呆丹加减。痴呆病多本虚标实，若见有痰浊蒙窍之证，应先以化痰祛浊、宣闭开窍为要，否则遽补难收其功。

3.5 调畅情志 肝失疏泄，气机郁滞；所愿不遂，抑郁寡欢，耗伤心神，均可使神志错乱。《景岳全书》载有“服蛮煎”一方，其药物组成为生地黄、麦门冬、芍药、石菖蒲、石斛、牡丹皮、茯神、陈皮、木通、知母，“亦治情志不遂，渐成痴呆，言辞颠倒，举动失常，或多汗，或善愁者”，用该方以养阴清心、安神开窍。

3.6 调补脾胃 顾护胃气、调补脾胃应贯穿痴呆病辨治始终，原因主要有如下几个方面：

其一，若脾胃本虚，一则气血生化不足，脑失所养；二则运化失健，水湿不化，滋生痰浊，上蒙清窍，均成痴呆[10]。如陈士铎在《辨证录》中提出：“起居失节，则胃中劳伤，不生气而生痰，一时成呆者……治法宜生其胃气，而佐之消痰之品……方用启心救胃汤：人参(一两)，茯苓(一两)，白芥子(三钱)，菖蒲(一钱)，神曲(三钱)，半夏(二钱)，南星(二钱)，黄连(一钱)，甘草(一钱)，枳壳(五分)。”[11]

其二，先天之精需后天脾胃化生的精微充养，水谷之精复归于肾而藏之，填补先天之精而与之同化。

其三，脾胃功能影响痴呆病的预后，如《辨证录·呆病门》认为：“其终也，由于胃气之衰。”

3.7 针灸 针灸治疗痴呆常以神门穴为主穴，配以心俞、百会等穴。元代王国瑞《扁鹊神应针灸玉龙经》：“痴呆一症少精神，不识尊卑最苦人。神门独治痴呆病，转手骨开得穴真。”手法为“针入三分，灸七壮。”清代李守先《针灸易学》认为，“呆痴不识，尊卑骂人”之症应泻神门；若失志痴呆，取穴为神门、鬼眼、百会、鸠尾、龈交、承浆。

总之，历代医家常将各类神志疾病归属于“癫”“狂”“痫”范畴，“痴呆”多作为癫、狂、痫的症状描述。“痴呆”作为病名首见于唐代孙思邈编集的《华佗神方·华佗治痴呆神方》。宋金元时期，痴呆病相关症状的描述日渐丰富，为后世医家进一步完善痴呆病的病因、证治奠定了基础。至明清时期，随着诸多含有痴呆专论的论著出版，最终形成了较为完善的辨证论治体系。

参考文献：

[1] 张伯礼，吴勉华.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2017:134.

[2] 袁德培，邱幸凡，王平，等.肾虚髓衰、脑络痹阻是老年性痴呆的基本病机[J].中华中医药杂志，2008，23(8)：732-734.

[3] 王玉璧，郭蕾，窦志芳，等.关于老年痴呆病的中医病因病机探讨[J].中华中医药学刊，2011，29(4)：743-745.

[4] 伍敏新.针灸治疗老年痴呆的文献研究[D].广州：南方医科大学，2011.

[5] 杜娟，滕晶，王高峰.中医学对老年性痴呆的病机理论探讨[J].中华中医药学刊，2013，31(1)：54-56.

[6] 吴瑞甫.中西温热串解[M].刘德荣，金丽，点校.福州：福建科学技术出版社，2003：126.

[7] 苏芮，韩振蕴，范吉平，等.中医对老年性痴呆病因病机及中药治疗研究[J].中华中医药杂志，2011，26(9)：1917-1920.

[8] 侯燕，陈民.老年痴呆中医学术源流探析[J].辽宁中医药大学学报，2015，17(6)：145-147.

[9] 曾凡健.中药治疗老年痴呆病的用药频次归纳分析[J].环球中医药，2014，7(S2)：158.

[10] 沈峰.老年痴呆病机再识[J].中国中医药现代远程教育，2013，11(2)：135-136.

[11] 陈士铎.辨证录[M].太原：山西科学出版社，2012:200-201.