程 思，许明桃，梁雪芳

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405； 2.广东省中医院，广东 广州 510120)

子宫内膜异位症不孕为子宫内膜异位症治疗中的三大棘手问题之一。目前西医以腹腔镜、辅助生殖治疗为主，配合中医药调治，调理脾肾，改善卵巢功能，优化子宫内环境。

司徒仪是广东省中医院妇科子宫内膜异位症专科学术带头人、全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国中医妇科名师，从事妇科临床、教学、科研40余载，擅治各类妇科常见病及疑难杂症，尤其在子宫内膜异位症不孕的中医药治疗方面积累了丰富的临床经验，用药精准，每获良效。现将其治疗子宫内膜异位症不孕的经验总结如下。

1 治疗方案，因人制宜

司徒仪主张中西医互参，提高临床疗效，结合现代指南[1]，评估患者具体生育情况，选择中医药治疗的切入点。对于年轻、不孕年限>3年，卵巢子宫内膜异位症囊肿直径>4 cm，或输卵管阻塞者，单纯中药治疗难以改善生育，司徒仪主张患者选择腹腔镜手术以增加受孕机会，术后根据子宫内膜异位症分期及手术满意程度选择治疗方案，术后半年内是受孕的黄金时期。对于年轻、Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症者，司徒仪以中药分期论治；对于子宫内膜异位症生育指数(endometriosis fertility index，EFI)评分≤4分、有高危因素者(年龄>35岁、不孕年限>3年，尤其是原发性不孕者；Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症、术中病灶切除不彻底者)，则建议积极行体外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryotransfer，IVF-ET)助孕，同步配合中药提高成功率。IVF-ET是治疗子宫内膜异位症不孕的重要手段，司徒仪特别强调妇科医师和生殖内分泌、助孕技术专家的协调合作。

2 滋水培土调周法

对于年轻、轻度及Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症不孕患者，司徒仪运用滋水培土调周法进行治疗。子宫内膜异位症是异位的内膜发生周期性的出血，因血不循常道，成为“离经之血”。“血瘀久积，消而又聚，反复发作；癥积阻络，胞络不通，难以受孕”是子宫内膜异位症不孕的治疗难点。本病以脾肾不足为本，血瘀为标，宜分期论治，顺应妇女月事气血藏泻、阴阳消长，活血而消散离经之血，滋水培土而养精助孕。

2.1 行经期活血止痛、化瘀止血 行经期为重阳转化期，重阳则开，血海满盈而溢下，冲任气血变化急骤，子宫泻而不藏，气血以下行为顺。子宫内膜异位症不孕患者瘀血阻滞胞宫胞络，导致子宫的气血运行不畅，不通则痛，故见经行腹痛。司徒仪常用通瘀煎合失笑散加减，方中白芍、当归养血柔肝，缓急止痛；蒲黄、五灵脂、延胡索、红花、乌药、青皮、木香、香附等理气活血止痛，羌活加强行气止痛之功。寒凝作痛者加吴茱萸；血热血燥者加栀子、牡丹皮、赤芍；恶心、呕吐者加法半夏，兼可散结消癥；兼腰酸痛者，加杜仲或桑寄生。若瘀血不去，新血不得归经，致经量过多、经期延长，司徒仪多用四物汤合举元煎加减，酌加藕节、三七化瘀止血，使血止而无留瘀之弊；或加墨旱莲、海螵蛸、仙鹤草收敛止血；血热者，改熟地黄为生地黄，加地榆、茜草凉血止血。方中党参、白术、升麻补气升阳健脾以摄血，本病病程长久，当用党参、熟地黄、当归、白术甘温之属以培本之源，白芷可加强止血，丹参、续断化瘀止血。此期亦可配合司徒仪研制的院内制剂蒲田胶囊(方药组成：蒲黄、三七、血余炭、延胡索等)，改善患者痛经及月经过多症状。研究显示，蒲田胶囊可能是通过影响中枢神经内分泌、增加血小板数量、促进凝血酶的生成而起到镇痛、止血作用[2]。

2.2 经后期滋肾填精、化瘀消癥 肾气司封藏，经后期(卵泡期)血海空虚，属于在肾气作用下逐渐蓄积精血之期，藏而不泻，此期宜滋肾益阴养血，使癸水滋长以应期达到重阴。司徒仪多用内异助卵方(熟地黄、山茱萸、白芍、女贞子、补骨脂、沙苑子、百合、茯神、石斛、郁金、防风)促进卵泡发育、内膜生长。“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”，司徒仪喜用沙苑子、补骨脂以阳中求阴，鼓舞肾阴滋长。结合子宫内膜异位症血瘀的本质，加丹参或郁金改善盆腔微循环，利于卵泡的发育。伴有结节、包块者，常伍以渐消缓散之品，如生鸡内金、浙贝母、生牡蛎、猫爪草、夏枯草、青皮，用药不可过于峻烈，少佐即可。鸡内金消癥通瘀，宜生用；浙贝母、生牡蛎、猫爪草软坚散结；夏枯草清肝泻火散结，尤适于肝郁化火者；青皮能疏肝破气，消积化滞，肝郁气滞者尤宜。司徒仪认为大便不畅会加重盆腔的血瘀状态，常加入桃仁、决明子、柏子仁等以达到通腑逐瘀之效；对术后初期患者常加入毛冬青或白花蛇舌草抗感染、防粘连，改善盆腔环境[3-4]。

2.3 经间期温肾助阳、利气通络 经间期(排卵期)为重阴转阳、阴盛阳动之际，为种子之的候。卵子为生殖之精，有赖于肾中之阴气滋长成熟，肾中之阳气的鼓动排出。真机期的到来是阴极转阳，阳气激发的结果，宜去熟地黄、女贞子、山茱萸等偏于益阴而静之品，加入淫羊藿、巴戟天等温肾助阳之品以促排卵。同时在温肾以助化阳的基础上，加入羌活、枳壳、皂角刺破血利气通络、透达关窍，使气机畅、冲任调、枢机转、阳气动、精卵排。且经间期排卵短暂，促转化要快，故需配合B超监测卵泡情况指导用药，B超监测卵泡直径≥18 mm，内膜厚度≥8 mm时始服内异促排方(菟丝子、桑椹子、白芍、桑寄生、补骨脂、沙苑子、淫羊藿、郁金、枳壳、皂角刺、羌活)。

2.4 经前期补肾健脾，佐以宁心安神 经前期(黄体期)阴充阳长，宜维持肾阴肾阳相对平衡状态。肾藏精，主生殖，太阴脾土厚德载物，资血之源，精血化气可温养胎元。司徒仪常用寿胎丸合二至丸合四君子汤加减补肾健脾助孕，寿胎丸合二至丸调补肾阴肾阳以达平衡，四君子汤益气健脾，补后天以养先天，合用有胎益胎、无胎调经；佐以茯神、酸枣仁宁心安神，可加入山药或黄精增强补肾健脾之力。临床常以B超或基础体温指导用药，基础体温上升2 d后始服助孕1号方(菟丝子、桑寄生、续断、墨旱莲、女贞子、党参、白术、茯苓、白芍、茯神、酸枣仁)。

3 中医辅助IVF-ET治疗

子宫内膜异位症术后准备IVF-ET治疗者，常需进行辨证论治，当患者出现低雌激素血症症状，如潮热、盗汗、失眠时，司徒仪多用浮小麦、白芍、北沙参、生地黄、玄参滋阴除热止汗，百合、茯神宁心安神，丹参、郁金、茺蔚子、赤芍改善盆腔血瘀状态。卵泡募集期即使用促性腺激素释放激素激动剂和促性腺激素，运用内异助卵方促进卵泡发育，改善卵泡质量，增加取卵数。取卵后移植前服用滋阴活血方，方中郁金、丹参、赤芍、当归养血活血改善子宫容受性，白芍、生地黄、黄精、山茱萸、菟丝子、女贞子、桑寄生、桑椹滋阴养血促进内膜长厚，利于胚胎着床发育。太阴脾土孕育万物，脾气统摄，主升，中气升提，气盛载胎，则托胎、摄胎有力，故移植后以健脾为要，宜服助孕2号方(桑寄生、续断、墨旱莲、女贞子、党参、山药、黄精、白术、茯苓、白芍、茯神)以健脾补肾、固冲安胎。

4 注重心肝的调治

《女科经纶》言胞脉“下系于肾，上通于心”，胞脉属心而络于胞中，心气、心血通过胞脉下达胞宫，不孕症患者多因生育心切，意欲不达，过度思虑耗损心神，心气血不足则胞宫失养，孕育无望。心藏神，主血脉，司徒仪认为心神对生殖系统具有主导作用，心通过神明的调摄，心血流畅，唤起诸脏相协，子宫相感应，阴精施泄，而摄精成孕。石斛滋养肾精，百合、茯神宁心安神，司徒仪常于经后期及经前期加入百合、茯神、石斛补益心肾，助卵泡发育、胚胎长养。“冲脉隶于肝肾”，肾藏精，肝藏血，精血同源互生，是冲脉血海的物质基础；肝主疏泄，气机畅通，冲脉血海满之则溢，否则会瘀滞，加重子宫内膜异位症。《景岳全书·妇人规·子嗣》云：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”不孕症患者承受着来自家庭及社会的多重压力，往往伴随有肝气郁结，肝失疏泄，则会导致气血失和，冲任难以相资，从而影响受孕。母病及子，肝郁累心，心气不得下通于肾，胞脉闭阻，易影响受精卵着床，故常佐以柴胡、白芍疏肝柔肝，酸枣仁养肝宁心安神。

5 内外同治，相得益彰

对于有慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛等中重度子宫内膜异位症不孕者，司徒仪往往于经后期运用中药内服联合自创的莪棱灌肠液(三棱、莪术、丹参、赤芍等)保留灌肠，达到化瘀止痛、消癥散结的作用，直接改善盆腔内环境，有利于粘连松解、癥瘕吸收[5]。

6 善用风药和子类药

朱丹溪认为“凡用血药，不可单行单止。有风邪下陷，宜升提之”[6]。即风药走窜宣通、善动善行，止血而不留瘀，且风药多升，能升阳散风止血。司徒仪于经期善用升麻、荆芥、白芷止血，白芷尤为好用。风药炒炭用，如荆芥炭可增强止血之效，《脉因证治·卷下·崩漏》云：“急则治其标，凡药须炒黑，血见黑则止。”现代研究[7]表明，风药止血机制很可能与其抗炎作用使炎性因子减少有关。风药能活血通络、温通散寒、宣达解郁[8]，司徒仪于经期常佐羌活加强止痛。羌活亦可促排卵，排卵期重阴转阳，风药清轻升散通达、灵动不羁，助肾气化以转阳，阳动则精卵排出。经后期常用少量防风鼓舞气化以收阳生阴长之功，且风药可行滞，使补肾阴柔滋腻之品无呆补之弊。不孕症患者易抑郁焦虑，司徒仪常加入风药，如柴胡疏肝解郁，但宜用味少、剂量小，防止风药辛燥发散耗气伤阴之弊。

子类药没有明显的寒热偏性，作用和缓，质重滋润，大多为甘酸味，气味俱厚，诸子皆降，下行肝肾而益精血，且种子具有生发之气，静而不守，有助于孕育之胎长养。子类药具脾土四时之性，能直入中土，滋养脾土，健脾益气，化生气。子者，繁殖之本，子类药亦可助肾之封藏，以形养形，故在不孕症患者中尤为常用。月经后期常用菟丝子、覆盆子、枸杞子、女贞子、桑椹补肾精、益肝血，沙苑子助肾阳以阳中求阴。对于子宫内膜异位症伴月经过多者，行经中后期用五味子、金樱子酸涩收敛之性以止血。子类中药富含油脂，质地油润，具滑利下行之性，司徒仪常用柏子仁、决明子治疗大便燥结者，有助于改善盆腔循环，而无伤正之虞。不孕症患者中不乏失眠多梦者，司徒仪常加入栀子、莲子以清心安神。

7 病案举隅

姚某，女，27岁，2016年7月1日初诊。主诉：同居未避孕未孕3年余，发现盆腔包块2年余。现病史：患者2013年产后性生活正常，未避孕一直未孕。2014年阴道超声提示左卵巢囊肿2 cm×2 cm，未治疗。后因痛经进行性加重于2016年4月复查阴道超声示：左卵巢内见稠液区38 mm×41 mm，遂入院行手术治疗。术中见：子宫大小正常，左卵巢囊肿4 cm×4 cm，与肠管、左盆壁、子宫后方疏松粘连，左侧输卵管壶腹部稍迂曲，左侧输卵管伞端外观正常；右侧卵巢及右侧输卵管外观正常，直肠子宫凹陷部分封闭，腹膜表面见散在黄褐色子宫内膜异位症病灶。遂行左侧卵巢囊肿剔除+盆腔腹膜子宫内膜异位症电凝+盆腔粘连松解+输卵管通液+宫腔镜检查+诊断性刮宫术。输卵管通液术提示双侧输卵管通畅，宫腔镜检查未见异常。术前月经规律，28 d一潮，月经量中等，5 d干净，经前及经期腹痛，疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)7分，需卧床休息。2016年4月30日性激素六项：卵泡雌激素9.35 IU/L，黄体生成素5.45 IU/L，雌二醇160.15 pmol/L，催乳素338.27 mIU/mL，睾酮1.11 nmol/L，孕酮1.29 nmol/L。糖类抗原12 540.97 U/mL。丈夫精液常规正常。末次月经：2016年6月4日，月经量中等，色暗红，经前及经期腹痛较术前明显减轻，VAS 3分，血块(+)。刻下：精神稍倦，面色淡暗，下腹胀痛，少许腰酸，纳差，睡眠可，大便尚可，舌质暗红，苔白稍腻，脉弦细涩。中医诊断：不孕症；癥瘕(脾肾两虚血瘀)。西医诊断：继发性不孕；卵巢子宫内膜异位囊肿(左侧，Ⅱ期)。治法：活血化瘀，理气止痛。本周期有性生活，测尿妊娠试验阴性可排除妊娠。处方：白芍、延胡索、香附、桑寄生、乌药各15 g，当归、木香(后下)、蒲黄(包煎)、五灵脂、红花、羌活各10 g，青皮5 g，6剂。2016年7月7日二诊，诉2016年7月2日月经来潮，上诊服药后痛经减轻，VAS 2分，月经干净，经后以滋肾填精、化瘀消癥为法促进卵泡发育。处方：熟地黄、山茱萸、白芍、女贞子、百合、茯神、石斛、郁金、猫爪草、白花蛇舌草各15 g，补骨脂、沙苑子各10 g，防风5 g，7剂，并配合莪棱灌肠液保留灌肠。2016年7月15日三诊，阴道超声提示右侧卵巢见成熟卵泡20 mm×18 mm，内膜厚度8 mm，尿黄体生成素阳性。排卵前以温肾助阳、利气通络为法促进卵泡排出。处方：菟丝子、桑寄生、桑椹、白芍、郁金、皂角刺各15 g，枳壳12 g，补骨脂、沙苑子、淫羊藿、羌活各10 g，3剂。2016年7月18日四诊，基础体温呈双相型，排卵后以补肾健脾、宁心安神为法，有胎益胎，无胎调经。处方：菟丝子、桑寄生、续断、墨旱莲、女贞子、党参、白术、茯苓、白芍、茯神各15 g，酸枣仁10 g，10剂。依上法调治半年后，患者痛经消失，饮食增加，尿妊娠试验阳性，后予助孕2号方保胎治疗至妊娠3个月停药，于2017年1月足月顺利分娩一健康女婴。

参考文献：

[1] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志，2015，50(3):161-169.

[2] 黄健玲，程兰，区勇全，等.蒲田胶囊止痛止血作用的实验研究[J].中国现代医学杂志，2002，12(2):47-48.

[3] 张创峰，杨友亮，刘普，等.白花蛇舌草化学成分和药理作用研究进展[J].西北药学杂志，2012，27(4):379-382.

[4] 郝巨祥，杨崇真.毛冬青的药理作用及临床应用研究进展[J].黑龙江医药，2010，23(4):592-594.

[5] 杜娟.莪棱灌肠液保留灌肠治疗子宫内膜异位症的临床观察[D].广州：广州中医药大学，2007.

[6] 田思胜，高巧林，刘建青.朱丹溪医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2006:445.

[7] 胡红林，杨桢，鲁赛，等.试论“风药”止血作用及其机理[J].北京中医药大学学报，2015，38(7):444-446.

[8] 黄文强.“风药”活血作用的实验研究[D].成都：成都中医药大学，2013.