贾 梦，姚 敏，孙平丽，许传杰，高洪文

(吉林大学第二医院 病理科，吉林 长春130041)

肾脏血管母细胞瘤1例并文献复习

贾 梦，姚 敏，孙平丽，许传杰，高洪文*

(吉林大学第二医院 病理科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者，男性，60岁，体检行CT检查发现左肾肿瘤，于2017年2月入我院泌尿外科诊治。患者无明显临床症状。入院后，实验室检查肾功能：血尿素氮7.57 mmol/L(正常值1.79 mmol/L-7.14 mmol/L)、血肌酐117.0 μmol/L(正常值44.0 μmol/L-106.0 μmol/L)、血尿酸580 μmol/L(正常值90 μmol/L-410 μmol/L)均有不同程度升高；血常规：白细胞总数、淋巴细胞计数和血小板压积有升高，红细胞计数无增多；尿常规：尿比重1.010(正常值1.015-1.025)下降，尿红细胞计数正常。既往患者有高血压及心衰病史。B超检查示“左肾下极探及5.0 cm×4.1 cm略低回声光团，内部回声不均”，外院CT检查示“左肾下极占位，考虑肾癌，肾动脉粥样硬化”。临床诊断为肾癌，患者行左侧肾脏根治手术。

病理标本大体检查：切除左侧肾脏，体积11 cm×8 cm×5cm，于肾下极见一圆形肿物(图略)，直径约3.5 cm，境界清楚，无包膜；肿物切面实性，灰红灰黄色，局部有出血，未见坏死及囊性变。肿物累及肾被膜，但未侵犯肾盂及肾周脂肪组织。

组织学检查：肿瘤与周围肾实质分界清，局部肿瘤成分紧邻周围肾小管。肿瘤由富于细胞区和寡细胞区构成(图 1-A)。在富于细胞区，肿瘤细胞呈片状、巢状或小梁状排列，其间穿插丰富的薄壁毛细血管网(图 1-B)。肿瘤细胞呈多角形或卵圆形。胞浆淡染或嗜酸，胞质内可见透明空泡(图1-B)。细胞核有轻到中度多形性，偶见核仁及核内假包涵体，未见核分裂象。在寡细胞区可见有玻璃样变纤维化的间质，局灶有粘液变及钙化，其间散在分布粗大的厚壁血管，肿瘤细胞稀少。另外，在富于细胞区和寡细胞区局灶均可见有含铁血黄素颗粒。肿物周围肾实质肾小管有萎缩，肾小球纤维化，同时见有慢性炎细胞浸润。

免疫组化染色结果：肿瘤细胞弥漫表达α-inhibin(图2-A)、Vimentin、S-100(图2-B)和NSE(图2-C)，局灶表达PAX-8、EMA和CD10，不表达HMB45。极少数肿瘤细胞中CK(AE1/AE3)呈现弱阳性。毛细血管网CD31(图2-D)、CD34和ERG阳性。Ki67增殖指数为3%-4%。

病理诊断：肾脏血管母细胞瘤。

术后患者恢复良好，随访6个月无复发和转移。

2 讨论

血管母细胞瘤是主要发生于中枢神经系统的肿瘤。中枢神经系统的血管母细胞瘤多为散发性病变，而约25%的病变与von Hippel-Lindau (VHL)病相关[1]。除中枢神经系统外，血管母细胞瘤也可发生于身体其他部位，例如肝脏[2]、肺[3]、胰腺[4]、后腹膜[5]、软组织[6]、皮肤[7]等，这些中枢神经系统外的血管母细胞瘤与VHL病相关的可能性更大[8]。

图1肾脏血管母细胞瘤形态特征(A-B，HE染色)A：肿瘤由富于细胞区和寡细胞区构成(40×)；B：肿瘤细胞(箭头所示)位于丰富的薄壁毛细血管网之间，胞浆透明、空泡状(200×)

图2肾脏血管母细胞瘤免疫组化染色(A-D，200×)A：肿瘤细胞显示α-inhibin胞浆阳性；B：肿瘤细胞显示S-100胞浆及胞核阳性；C：肿瘤细胞显示NSE胞浆阳性；D：CD31显示丰富的毛细血管网

肾脏血管母细胞瘤罕见，目前国内外有报道20余篇，大部分病例与VHL病无关。查阅文献，在英文文献中共有11篇文献详细描述了16例肾脏血管母细胞瘤[9-19]。这些病例中，患者年龄从16岁到71岁不等(中位年龄53岁，平均年龄46.7岁)。右肾发生率高于左肾(右肾11例，左肾5例)。男性患者多于女性(男性患者10例，女性患者6例)。多数病例无明显症状，但也有少数病例报道患者出现肉眼血尿(2例)[10, 12]和背部下方疼痛(3例)[10, 12, 17]，1例患者血红细胞计数有增多[10]。所有被报道病例经手术治疗后随访3个月到9年不等，均无复发和转移。

大体上，肿瘤直径从1.2 cm到6.8 cm不等。肿瘤与周围组织分界清楚，切面灰红或灰黄色，部分病例可见有出血和囊性变区域。另外，多中心病例也有(1例)报道[8]。镜下，该肿瘤均由富于细胞区和寡细胞区构成。富于细胞区肿瘤细胞呈片状或巢状排列，其间穿插丰富的薄壁毛细血管网，而在寡细胞区，肿瘤细胞稀少，间质显著玻璃样变纤维化。在既往被报道过的病例中，3例富于细胞区可见有大小不一的嗜酸性透明小球[10, 17, 18]，1例有砂砾体[17]。更少见的情况是，肿瘤细胞呈现横纹肌样改变，具体表现为细胞增大、胞质显著嗜酸以及细胞核偏位[14]。可出现坏死和核分裂象。免疫组化染色结果：大部分病例肿瘤细胞表达α-inhibin、S-100、Vimentin和NSE。少部分病例中，肿瘤细胞EMA(4例)、CA9(3例)、CD10(3例)、EGFR(3例)、PAX-8(2例)和PAX-2(2例)呈阳性或局灶阳性。其他抗体包括AE1/AE3[17]、GLUT1[10]和HIF-1α[15]仅在单个个案中被报道呈阳性或局灶阳性。本例形态学特征及免疫组化染色结果均与文献报道一致，诊断为肾脏血管母细胞瘤明确。

肾脏血管母细胞瘤易与其他肿瘤混淆，如：肾透明细胞癌、肾上腺皮质癌、嗜铬细胞瘤等，其中最易混淆的是肾透明细胞癌。由于血管母细胞瘤肿瘤细胞胞浆淡染或嗜酸，胞质内可见有透明空泡，且具有丰富的毛细血管网，与透明细胞癌肿瘤细胞十分相似，因而有时在形态学上很难区分。免疫组织化学染色对区分这两种肿瘤有帮助。肾血管母细胞瘤肿瘤细胞α-inhibin、S-100、Vimentin和NSE阳性，而上皮标志物CK(AE1/AE3)和EMA常为阴性或仅局灶阳性，而肾透明细胞癌CK(AE1/AE3)和EMA通常为阳性。

肾脏血管母细胞瘤在2016版WHO肿瘤分类中为生物学行为不确定的肿瘤[20]。从文献报道来看，该肿瘤预后普遍较好，至今无复发和转移的报道。然而，由于病例数量有限，对于该肿瘤的生物学行为还需进一步随访观察。

肾脏血管母细胞瘤的组织来源至今不明。目前普遍认为肿瘤细胞来源于间充质器官特异性多能细胞，理由是肾血管母细胞瘤肿瘤细胞表达某些器官特异性抗原，如CD10、PAX-2和PAX-8，这些抗原在中枢神经系统血管母细胞瘤肿瘤细胞中均不表达[9, 14, 15, 17]。对于肿瘤内丰富的毛细血管网，一些学者认为其来源于反应性过程而非肿瘤本身，理由是中枢神经系统内的血管内皮细胞通常表达GLUT1而外周组织血管内皮细胞不表达，同时，中枢神经系统血管母细胞瘤的毛细血管网呈现GLUT1阳性而肾血管母细胞瘤血管内皮GLUT1阴性[10]。对于该肿瘤的发病机制目前尚无结论。不同于中枢神经系统血管母细胞瘤，肾脏血管母细胞瘤似乎与VHL基因改变无关[10,13,15,18,19]。另外，虽然曾有报道肾血管母细胞瘤肿瘤细胞EGFR免疫组化染色阳性，但却并未检测到EGFR基因突变[18]。关于这一肿瘤的发病机制，还有待进一步研究。

肿物周围肾实质肾小管萎缩、肾小球纤维化，同时见有慢性炎细胞浸润，这些特征在既往文献中未曾报道。我们尚不清楚周围肾实质的这种变化与肿瘤本身是否有关系。虽然肾实质的改变可以来自于肿瘤生长对周围肾脏的挤压，但是我们不能排除其他更深在的原因。例如，慢性炎症的刺激可能会活化间充质器官特异性多能细胞，从而导致肿瘤的发生。对于这种变化与肿瘤的关系，未来还需继续探索。

综上所述，肾脏血管母细胞瘤是一种罕见的肿瘤，该肿瘤有着独特的临床病理学特征，目前发现经手术切除后一般预后较好。在日常诊治工作中，医师应加强对该肿瘤的认识，避免将其误诊为恶性肿瘤从而导致不必要的治疗。

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*通讯作者

1007-4287(2017)12-2197-03

2017-04-23)