关海敬，李松涛,邢 影，朱丽君，徐忠信

(吉林大学中日联谊医院 神经内科，吉林 长春130033)

基于TOAST分型急性脑梗死血hcy、Glu、血脂谱分析

关海敬，李松涛*,邢 影，朱丽君，徐忠信

(吉林大学中日联谊医院 神经内科，吉林 长春130033)

目的探讨急性脑梗死患者经TOAST分型后血脂谱的临床意义。方法回顾性的调查我院神经内科急性脑梗死的入院患者305例，按TOAST病因分型标准进行分类，对数据进行统计学分析。结果经过TOAST分型，SAA患者148例(48.5%)，占比最高。各组间血Hcy无统计学意义(P>0.05)、血脂亚型(CHOL、TG、LDLC)等在各亚型中的差异,血TG差异无统计学意义(P>0.05)和血CHOL差异无统计学意义(P>0.05),血LDLC的差别具有统计学意义(P<0.05)，经两两比较，CE与SOE、LAA与SOE、SAA与SOE之间的差别有统计学意义。结论以小动脉闭塞型卒中患者占比最多，各亚型在血LDLC因素方面，经两两比较，CE与SOE、LAA与SOE、SAA与SOE之间的差别有统计学意义。

TOAST分型;急性脑梗死;血脂谱;同型半胱氨酸

(ChinJLabDiagn,2017,21:2090)

脑卒中(cerebral stroke)，是在我国排名第一位、全世界排名第二位的致死性疾病[1]，急性脑梗死是在临床工作上最多见的脑卒中分型，其急性期的时间划分尚无固定标准，临床上常指起病后2周以内[2]为准，不同类型脑梗死，治疗方式及手段有所不同，由于现代医学技术的局限性，各种治疗手段往往不能取得满意的疗效，所以脑血管病的预防也显得至关重要。本研究通过对急性脑梗死患者的临床资料，进行TOAST分型，应用回顾性分析的方法，对血Hcy和血脂谱进行分类分析，为更有效的预防和控制脑梗死的复发提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象选取2015年6月至2016年6月在吉林大学中日联谊医院神经内一科急性脑梗死的住院患者305例，纳入标准：①符合脑梗死诊断标准：急性缺血性脑卒中诊治指南2014的诊断标准[3]；②研究的对象均为首发病例患者，发病时间在两周之内，经头部影像学检查证实，且完成了血液生化学检测、心电图等常规检查以及头颅磁共振血管成像、颈动脉彩超、心脏彩超等病因筛查者；③患者发病前无精神病史、认知功能无障碍者。排除标准：①因认知功能障碍不能配合或完成检查者；②伴有严重其他系统并发症者，不能完善辅助检查者③患者或家属不同意者。

通过对吉林大学中日联谊医院急性脑梗死入院患者的病例资料研究，按TOAST病因分型标准进行分类，对数据进行对比分析，各组间在年龄、性别等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

检索病历使用吉林大学中日联谊医院计算机管理中心的电子病案管理系统，确认无误后，把符合纳入标准的患者，采集患者查体、血液生化学指标以及颈部血管彩超、头部核磁等结果，由经过培训的专业人员进行分型，按TOAST分型进行分型处理，同一年多次发病住院的患者，以第一次发病住院为准。

1.3 统计学方法

应用excel软件建立数据库,录入患者采集的各种信息，采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析处理，计量资料采用均数、标准差进行统计学描述，应用F检验进行统计学分析，计数资料运用χ2检验进行统计学分析，检验的水准α=0.05，当P<0.05时有统计学意义。

2 结果

2.1 基于TOAST分型的患者构成

将选取的所有305例急性脑梗死患者，通过病因分析，进行TOAST分型，其中心源性脑梗塞(CE)的患者共29例，占比9.5%，大动脉粥样硬化性脑卒中(LAA)患者共79例，占比25.9%，小动脉卒中(SAA)患者共148例，占比48.5%，其他原因缺血性卒中(SOE)患者共28例，占比9.2%，原因不明的缺血性卒中(SUE)患者共21例，占比6.9%，其中小动脉卒中型占比最高，其次是大动脉粥样硬化性脑梗死(表1)。

表1 基于TOAST分型的患者组成(%)

2.2 基于TOAST分型的生化学指标比较

全部的305例患者基于TOAST分型，分别统计分析五种亚型患者的血生化指标：血同型半胱氨酸(Hcy)、血糖(Glu)、血脂亚型(CHOL、TG、LDLC)等，在各亚型中的差异。

在血同型半胱氨酸、血糖检测方面，按照统计学检验，将五种亚型进行比较，进行F检验，两个因素的P值均>0.05,差异无统计学意义，见表2。

表2 基于TOAST分型的患者的Hcy及Glu分析

注：Fhcy=0.296 ,Phcy=0.880，FGLU=0.568 ,PGLU=0.686

分别统计所有305例患者的血脂各亚型数据:总胆固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)，三种血脂亚型经统计分析比较，经F检验，五型脑卒中患者的血TG和CHOL这两项指标,P值均>0.05,各组间差异无统计学意义。见表3。

血LDLC一项P=0.024，P<0.05，表明五型脑卒中血LDLC的差别具有统计学意义，经两两比较，心源性脑梗塞型与其他原因缺血性脑卒中型、大动脉粥样硬化型与其他原因缺血性脑卒中型、小动脉卒中型与其他原因缺血性脑卒中型之间的差别有统计学意义。

表3 基于TOAST分型的患者的血脂亚型分析(mmol/L)

注：FCHOL=0.389 ,PCHOL=0.817，FTG=2.035 ,PTG=0.090，FLDLC=2.854 ,PLDLC=0.024

3 讨论

我国拥有世界上巨大的脑血管病危险人群，五分之一的成人有高血压病史[3]，我国有约2亿高血压人群，人群中的吸烟率是27.7%[4]，在脑血管病诸多危险因素中贡献最大的是高血压，其人群归因危险度为53.2%[5]，无论是主动吸烟还是被动吸烟都对血管动脉硬化的发展进程有明显的影响。吸烟与脑梗死存在明显的正相关，存在剂量反应关系[6]。

本次研究中，全部的患者经过TOAST分型后，其中小动脉卒中型患者所占比率最高，其次是大动脉粥样硬化性脑卒中，小动脉卒中患者有一半左右。美国Petty等[7]和北京天坛医院周衡、王拥军等[8]分别对首次发作缺血性卒中的患者进行的回顾性分析，以上几组研究与本组研究结果对比见表4。从表中可以看出中国和美国经TOAST分型，分型的构成差异明显，这可能与人种的不同以及饮食习惯、文化水平、危险因素的预防等多种因素相关，同时患者的居住的区域经济环境不同，以及患者的住处和医院之间的距离，患者的经济能力是否可以承担医院费用，政府在一定区域内提供的医院病床数等因素都影响到各亚型患者的构成，饮食习惯，节气因素等，造成了患者高血压、代谢综合征等基础疾病较多，所以导致小动脉卒中占比最高。

近年来，由于检查技术的进步以及对疾病的认识的提高，有很多过去不明原因的卒中找到了明确的病因，其他原因缺血性卒中所占比率也明显提高，其中卵圆孔未闭和阵发性房颤是目前最受关注的隐源性卒中(CS)病因，正常人群中有高达三分之一的卵圆孔未闭，在隐源性卒中患者中，这一概率达到44%-66%，明显高于正常人群，美国 2014 年国际卒中大会上报道的研究结果显示，在诊断在隐源性卒中患者的卵圆孔未闭时，经颅多普勒超声(TCD)优于经食道超声心动图(TEE)[9]。

表4 不同地域TOAST分型的构成特征(%)

通过本研究显示，分析血脂各亚型之间比较的差别，而在在血脂的LDLC方面上有明显的差异，经两两比较，心源性梗塞型与其他原因缺血性脑卒中型差别有统计学意义，大动脉粥样硬化型与其他原因缺血性脑卒中型差别有统计学意义，小动脉卒中型与其他原因缺血性脑卒中型之间的差别有统计学意义，从中揭示了LDLC对血管的损伤，以及对三种亚型的影响，血脂LDL代谢异常，血清中氧化型低密度脂蛋白通过损伤血管的内皮细胞，致使血管发生炎症反应，进而泡沫细胞形成，使动脉粥样硬化斑块的形成，在整个血管壁的损伤过程中起着重要作用，导致急性缺血脑卒中的发生[10]，从中我们也可以得出强化降脂的重要性，有研究显示[11]，即使LDL降低到0.78 mmol/L时，强化的他汀治疗患者仍能从中受益。

本研究虽然没有发现各亚组在血糖、同型半胱氨酸的统计学差异，但是，这两个危险因素都可以引起脑梗死的发生，有血糖异常病史的患者可使脑梗死发生危险增加3倍左右，血糖异常是各种动脉硬化性血管疾病的独立的危险因素，它的发病机理可能有如下可能：急性血糖波动，无论是过高的血糖还是过低的血糖均可导致脑梗死的发生；糖尿病患者胰岛素抵抗的产生，引起胰岛素生物活性下降，脑组织对葡萄糖生物利用能力明显减低，神经细胞无法获得营养成分，低血糖的发作及低血糖后反应性高血糖加重脑细胞损伤，同时由于脑血管病发生后缺血区的高血糖，造成缺血区的无氧代谢后乳酸堆积，缺血区酸中毒加重，高血糖是导致缺血区预后更差的危险因素。食物中的蛋氨酸在身体内经过代谢，产生同型半胱氨酸，基础医学研究发现，血液中的同型半胱氨酸升高可损伤血管内皮细胞，可以促使血小板发生凝聚，从而引起凝血功能的紊乱，激活炎性反应以及免疫系统，导致系统功能紊乱，促进粥样硬化斑块的形成[12]，大多数研究表明，升高的同型半胱氨酸是脑血管疾病的独立危险因素，但也有研究者提出相反的意见，认为 Hcy 升高，只是脑梗死疾病发病过程中的一种生化反应，不是危险因素。

综上所述，急性脑梗死的因其发病机制不同需综合分析，应针对高血压、高血脂等基础疾病的预防，减少脑梗死的发病率。

[1]2015年“世界卒中日”宣传主题及提纲[J]．疾病监测，2015，30(10):879.

[2]中华医学会神经病学分会．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015，48(4):246.

[3]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2010 年修订版).中华高血压杂志,2011,19:701.

[4]杨 焱,南 奕,屠梦吴,等.《2015中国成人烟草调查报告》概要[J].中华健康管理学杂志,2016,10(2):85.

[5]Guan T,Ma J,Li M,et al.Rapid transitions in the epidemiology of stroke and its risk factors in China from 2002 to 2013[J].Neurology,2017,89(1):53.

[6]马晓萍,李 婧,欧文静,等.吸烟与缺血性脑卒中关系的病例-对照研究[J].卫生研究,2014,43(1):32.

[7]Petty G W,Jr B R,Whisnant J P,et al.Ischemic stroke subtypes:a population-based study of incidence and risk factors[J].Stroke,1999,30(12):2513.

[8]周 衡,王拥军,王素香,等.急性缺血性脑卒中的TOAST亚型分析[J].中华内科杂志,2004,43(7):495.

[9]effrey S.TCD Bests TEE for Diagnosis of PFO [N] .Medscape，2014-2-17.

[10]Sigala F,Kotsinas A,Savari P,et al.Oxidized LDL in human carotid plaques is related to symptomatic carotid disease and lesion instability[J].Vasc Surg,2010,52(3):704.

[11]Hadjiphilippou S,Ray K K.Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease.[J].New England Journal of Medicine,2017,376(18):1713.

[12]许寅宏，徐 恩，林清原，等.血清同型半胱氨酸与脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块稳定性关系[J].中风与神经疾病杂志，2014，31(7)：603.

AnalysisofbloodHcy,GluandbloodlipidspectruminacutecerebralinfarctionbasedonTOASTclassification

GUANHai-jing,LISong-tao,XINGYing,etal.

(China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of serum lipid profile in patients with acute cerebral infarction after TOAST classification.Methods305 hospitalized patients with acute cerebral infarction in neurology department of our hospital were retrospectively investigated,classified according to TOAST classification criteria,and analyzed statistically.ResultsAfter TOAST typing,there were 148 cases (48.5%) of SAA patients,accounting for the highest proportion.Each group of blood Hcy was not statistically significant (P>0.05),blood lipids (CHOL,TG subtype,LDLC) differences in the subtypes,there was no significant difference of blood TG (P>0.05) and no significant difference of blood CHOL (P>0.05),statistically significant difference of serum LDLC (P<0.05),by 22 and there was a significant difference between CE and SOE,LAA and SOE,SAA and SOE difference.ConclusionSmall artery occlusion stroke patients were the most,each two groups were compared in blood LDLC,it was statistically significant between CE and SOE,LAA and SOE,SAA and SOE difference.

TOAST classification;acute cerebral infarction;blood lipid profile;homocysteine

*通讯作者

1007-4287(2017)12-2090-04

R743

A

2016-12-17)