抗凝导致左房附壁血栓脱落1例报告

张雪乔松

1 病例

病人女,78岁,主因“左侧肢体活动不利加重伴乏力1月”,由门诊以“脑梗死恢复期”于2014年3月28日10时收住院。病人既往患有风湿性心脏病30余年,持续性心房颤动病史2年,入院时维持院前长期服用的硫酸氢氯吡格雷片每天75 mg。入院后心脏彩超示左心房可见5.1 cm×2.8 cm血栓形成。对照2月前心脏彩超未见血栓,考虑为新发。在除外出血性禁忌证后,予加用皮下注射低分子肝素钙4100 IU,2次/d,抗凝治疗14 d。4月22日复查心脏彩超,提示体积较前略缩小,大小为5.3 cm×1.8 cm,活动度增大。4月23日应用低分子肝素钙满14 d疗程,考虑停用该药加用华法林钠片抗凝治疗,但因病人既往服用华法林钠片后出现皮下出血及呕吐等消化道不适症状,不同意使用该药。4月23日当晚20:20病人突发双下肢剧烈疼痛,右侧为重,伴周身大汗,烦躁不安,无胸闷、憋气及胸痛,无腹胀、腹痛。查体:双侧股动脉搏动对称,双足背动脉搏动稍弱,皮色不变,皮温稍低；心电图:房颤,较前无明显改变。急查D-二聚体、生化七项、急诊心肌酶、凝血指标。化验:肌酐(Cr)137 μmol/L,尿素氮(BUN)12.4 mmol/L, D-二聚体 0.5 mg/L,余正常。病人左心房附壁血栓,突发不明原因的下肢剧烈疼痛,考虑不除外下肢血栓栓塞性疾病,继续给予低分子肝素和波立维、阿托伐他汀、前列地尔。次日急查心脏彩超及双侧下肢血管彩超。心脏彩超:附壁血栓大小2.6 cm×1.6 cm,较前次显著减小;肺动脉高压(轻度),瓣膜反流同前。血栓动态改变见图1。双下肢动脉彩超:左侧腘动脉、右侧股动脉闭塞(考虑血栓形成);右侧腘动脉局部>70%的狭窄;双下肢动脉多发斑块形成;双侧胫前、胫后动脉广泛狭窄,呈狭窄后频谱改变。病……